Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
 Скачать 370.3 Kb.
|
|
Нёбная анестезия Целевой пункт. Это большое нёбное отверстие, расположенное на 1 см медиальнее середины последнего зуба, на 3-4 мм кпереди от границы твердого и Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области мягкого нёба (последнее имеет окраску интенсивнее), где заметна точка западе-ния слизистой оболочки Зона обезболевания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболи- вания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко граница обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба. Техника анестезии. Обезболивание проводится при запрокинутой голове ребенка и открытом рте. Укол в слизистую оболочку нёба по направлению к кости делают на 1 см кпереди от целевого пункта, где и вводят 0,2-0,4 мл анестезирующего раствора. Введение раствора вблизи целевого пункта обусловлено тем, что проникновение анестетика в ткани мягкого нёба вызывает у ребенка беспокойство. Последнее связано с парезом мягкого нёба, проявляющимся позывом к рвоте. Некоторые начинающие врачи палатинальную анестезию проводят путем введения обезболивающего раствора не только в участок устья большого нёбного отверстия, но и продвигая иглу по крылонёбному каналу в крылонёбную ямку, осуществляя таким образом центральную анестезию второй ветви тройничного нерва. Этого делать не следует, поскольку риск и возможность осложнений при анестезии значительно превышает риск самого вмешательства.
3. Продолжительная ишемия тканей нёба в месте введения раствора может быть следствием введения его под чрезмерным давлением. В редчайших случаях возможен частичный некроз мягких тканей. Резцовая анестезия Целевой пункт. Точка пересечения линии, соединяющей дистальные края клыков илинию нёбного шва, или точка, расположенная на нёбе между центральными резцами на расстоянии 0,5 см от альвеолярного края, или резцовый сосочек. Интраоральный способ. Техника анестезии. В связи со значительной чувствительностью резцового сосочка укол делают в слизистую оболочку сбоку от него по направлению к кости, где возле устья резцового отверстия вводят 0,2 мл обезболивающего раствора. Входить в резцовый канал нет необходимости, но если это происходит, движение иглы вперед не должно быть больше чем на 0,5 см с выпусканием раствора впереди иглы. Внутриносовой метод. Носонёбный нерв можно обезболить с противоположного конца резцового канала, то есть со стороны основания носа. В связи с тонкостью слизистой оболочки, покрывающей входы (с обеих сторон носовой перегородки) в резцовый канал, у детей можно применить неинъекционный метод обезболивания, положив на участки втянутости слизистой оболочки носа (сбоку от перегородки возле входа в ноздрю) ватные тампончики, смоченные 2 % раствором дикаина. Этого часто достаточно для получения результата обезболивания, в особенности у маленьких детей. В некоторых случаях у детей старшего возраста можно провести инфильтрацию тканей в этих участках 0,2 мл обезболивающего раствора. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее. Нижняя челюсть. 1. Мандибулярная периферические ветви нижнечелюстного нерва (нижний луночковый и язычный). Если у взрослых расположение нижнечелюстного отверстия по отношению к границам ветвей нижней челюсти и альвеолярного отростка более постоянно, то у детей оно разное и зависит от возраста. В возрасте от 9 мес до 1,5 года нижнечелюстное отверстие расположено на 5 мм ниже уровня альвеолярного гребня, от 3,5 года до 4 лет — на 1 мм ниже жевательной поверхности моляров, в 6 лет — на уровне жевательной поверхности временного моляра, в 9 лет - на 5 мм выше жевательной поверхности моляров. До 12 лет в связи с увеличением размеров альвеолярного отростка и ростом ветви челюсти нижнечелюстное отверстие как бы опускается и располагается приблизительно на 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Таким образом, у детей до 5 лет целевой пункт расположен на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 5 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов. Интраоральные методы. Местом укола является точка пересечения горизонтальной линии, которая проходит по жевательной поверхности моляров или ниже или выше их (в зависимости от возраста ребенка), и вертикальной линии, которая отвечает ходу крылочелюстной складки. Уколов иглу в это место, необходимо, выпуская раствор, продвинуть ее по кости на 1,2-1,3 см, отклонив шприц в противоположную сторону срезом иглы к кости, и ввести 0,9-1,0 мл обезболивающего раствора. После этого желательно прижать мягкие ткани в месте инъекции к кости на 1-2 мин. Существует так называемый пальцевой метод внутриротовой анестезии, особенность которого состоит в определении места укола с помощью пальца. Указательный палец левой руки (это удобно при проведении анестезии и справа, и слева) кладут в позадимолярную ямку и прощупывают ее внутреннее ребро, куда упирается край ногтя. Возле его края и немного ниже делают укол в слизистую оболочку, дальше, продвинувшись по кости 1,2-1,3 см и немного отклонив шприц в противоположную сторону, вводят обезболивающий раствор и прижимают это место тампоном. Такой метод анестезии (с ориентиром места укола в участке края ногтя указательного пальца) анатомически оправдан только у детей V возрастной группы (12-15 лет), у которых локализация нижнечелюстного отверстия на ветви челюсти приближается к таковой у взрослых. У пациентов младшего возраста применение этого метода ограничено. Наиболее распространенной у детей при условии максимально открытого рта является методика обезболивания тканей нижней челюсти по М.М. Вейсбрему Этот способ состоит в подведении обезболивающего раствора к нижнечелюстному валику, расположенному на внутренней поверхности ветви челюсти, выше "козырька", образованого двумя костными гребнями, идущими от венечного и суставного отростков. В области этого валика в рыхлой клетчатке на близком расстоянии располагаются три нерва: щечный, нижний альвеолярный, язычный. Таким образом, целевым пунктом при проведении этой анестезии является нижнечелюстной валик, а обязательным условием — открытый рот (при этом условии валик становится доступным). Следует отметить, что расположен нижнечелюстной валик ближе к основанию венечного отростка, а не посредине ветви. Обезболивание по этой методике выполняется таким образом: при условии открытого рта определяется бороздка между крыловидно- нижнечелюстной складкой и слизистой оболочкой щеки. Укол в слизистую оболочку по направлению к кости делают в области бороздки, на 1 см ниже уровня жевательной поверхности последнего верхнего моляра, подведя иглу с противоположной стороны челюсти. На возвышении (torus mandibulae) вводят 0,8-0,9 мл раствора, и мягкие ткани и место инъекции прижимают тампоном Преимуществом этого метода анестезии является то, что одной инъекцией (без движения иглы по кости) можно обезболить все три нерва, но основное условие его выполнения — максимально открытый рот, что не всегда возможно у ребенка. Указанный недостаток нивелируется методом Б.Ф. Кадочникова, предложившего для взрослых преддверный путь торусальной анестезии. Этот способ можно использовать и при проведении анестезии детям. Расстояние от переднего края ветви нижней челюсти до валика у детей колеблется от 0,9 до 1,2 см. При полузакрытом рте иглой прокатывают слизистую оболочку выше вершины ретромолярного треугольника по касательной линии, условно продолженной на ветвь челюсти (шприц находится на стороне анестезии, а не напротив, как это нужно по методике Вейсбрема). Иглу вслед за раствором продвигают по кости немного кверху на расстояние 1,5-1,9 см, где и вводят 0,9 мл обезболивающего раствора. Перед проведением анестезии этим методом следует тщательно прополоскать рот раствором антисептика, поскольку условия для очищения ротовой полости при неполном открывании рта плохие, что связано с заболеваниями ее тканей. Необходимо подчеркнуть, что таким методом не всегда можно точно подвести раствор к целевому пункту. Внеротовые методы могут быть осуществлены четырьмя путями: позадиче-люстным, подчелюстным, подскуловым и впередичелюстным. Но наиболее приемлемыми и удобными у детей являются подчелюстной и подскуловой. Подчелюстной путь. Анестезия проводится так: подняв голову ребенка, поворачивают ее в сторону, противоположную той, где будет выполняться обезболивание. Перед проведением этой анестезии целесообразно кожу в месте укола инфильтрировать обезболивающим раствором с целью дальнейшего безболезненного вмешательства. Указательным и большим пальцами левой руки натягивают кожу в области угла нижней челюсти так, чтобы угол хорошо определялся. На расстоянии 1-1,2 см, отступив медиальнее от угла, делают укол в кожу на уровне нижнего края нижней челюсти по внутренней ее поверхности. Вводя раствор (0,6-0,8 мл), иглу продвигают по кости кверху, параллельно заднему краю ветви нижней челюсти ,на расстояние 1,8-2 см. Потом, оттянув поршень шприца на себя, вводят еще 0,3-0,4 мл обезболивающего раствора, который депонируется на 0,3-0,7 см выше нижнечелюстного отверстия, что довольно близко не только к n.alveolaris inferior, но и к n.lin- gualis. Следует отметить, что карпуль-ными шприцами проводить эту анестезию неудобно, поскольку длина иглы может быть недостаточной, она тонкая и не позволяет при движении придерживаться кости. Подчелюстной путь мандибулярной анестезии показан при ограниченном открывании рта, при наличии воспалительных и опухолевых процессов ветви челюсти ; у детей, с которыми тяжело войти в необходимый контакт и быть уверенным в их адекватном поведении во время проведения анестезии интраоральным методом. Подскуловой путь. В 1922 г. Берше предложил делать взрослым инъекцию новокаина в область крыловидного пространства с целью уменьшения воспалительной контрактуры (тризма челюсти). По его методике укол иглой делают перпендикулярно к коже на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой на глубину 2-2,5 см, где вводят 2-3 мл раствора. Обезболивающее вещество действует на двигательные ветви нижнечелюстного нерва, после чего крыловидные мышцы расслабляются и становится возможным более широкое открывание рта. В 1927 г. В.М. Уваров предложил использовать место инъекции по Берше для проведения центральной анестезии возле овального отверстия. Он достигал этого, введя иглу на 4,5 см. В 1947 г. М.Д. Дубов, продвинув иглу по Верше на 2-2,5 см, заметил обезболивание нижнего альвеолярного нерва, а если углубить иглу на 3-3,5 см, происходит обезболивание и язычного нерпа. Необходимо указать, что в клинической практике у детей до 12 лет метод Ду-бова и, тем более, метод Уварова практически не используются, в то время как предложение Берше проводить анестезию с целью снятия воспалительной контрактуры нижней челюсти используется довольно широко. При этом иглу углубляют на 1,8-2 см и вводят 1,2- 1,5 мл анестетика. 2. Ментальная Большая часть нижнечелюстного нерва в проекции между двумя постоянными премолярами (у детей ближе к первому малому коренному зубу, а при временных зубах — ближе к первому моляру). Целевой пункт. В связи с ростом тела нижней челюсти в дистальном направлении месторасположение подбородочного отверстия изменяется с возрастом ребенка: от положения посреди тела нижней челюсти в проекции от первого моляра До второго во временном прикусе и в постоянном — между премолярами. Обычно по так называемой зрачковой линии расположены подглазничное и подбородочное отверстия ("зрачковая линия" проводится, когда ребенок держит голову ровно и смотрит прямо; от зрачка условно опускают линию книзу). Это еще один ориентир места выхода подбородочного нерва. Следует помнить, что подбородочной отверстие открывается спереди назад, то есть приблизиться иглой к нему можно с дистальной стороны — от больших коренных зубов. Техника анестезии. Внерото-вой метод. В области подбородочного отверстия делают укол в кожу по направлению к кости, где и вводят 1-1,2 мл обезболивающего раствора. После Рис. 22. Место укола и положение шприца при инъекции необходимо, прижимая там- проведении ментальной анестезии внерото-поном мягкие ткани и кость, локализо- вым путем вать пропитывание анестетиком ткани, окружающие целевой пункт. Внутриротовой метод. При наличии очага воспалительного процесса на коже в проекции ментального отверстия анестезию можно провести интраорально по типу фокальной инфильтрационной. При закрытом рте шпателем или крючком Фарабефа отводят нижнюю губу и щеку в участке премоляров. Укол в слизистую оболочку делают немного ниже переходной складки по направлению к целевому пункту, где вводят 0,5 мл раствора. Зона обезболивания. Кожа подбородка с соответствующей стороны, половина нижней губы, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны преддверия в проекции от первого резца до второго премоляра, частичное обезболивание премоляров, клыка и резцов. Ментальную анестезию у детей чаще применяют для обезболивания кожи подбородка, красной каймы и слизистой оболочки губы, альвеолярного отростка со стороны губы. 5. Местные осложнения местной анестезии в челюстно-лицевой области. Причины, профилактика и лечения. Общие осложнения местной анестезии у детей. Клиника, профилактика и лечение. Местные: Занесение инфекции в крыловидное пространство (при туберальной) – абцесс После анестезии прикусывание губы Повреждение тканей глазного яблока Попадание анестетика в глазницу – диплопия Парез неба Ишемия тканей Тризм ( ограниченное открывание рта после мандибулярной) Временный парез и паралич мышц подбородочной области (при ментальной) Общие: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||