Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
 Скачать 370.3 Kb.
|
|
Абсцессы и флегмоны подъязычной области . Подъязычная область расположена между внутренней поверхностью нижней челюсти и корнем языка. Она, в свою очередь, делится на три важных для клинициста отдела: 1) передний; 2) боковой средний; 3) боковой задний. Границами переднего отдела является внутренняя поверхность фронтального отдела нижней челюсти и линия, проведенная через подъязычное мясцо. Продолжением с обеих сторон от переднего отдела являются средние боковые, так называемые подъязычные, валики (анатомическое отображение подъязычных слюнных желез). Позади от подъязычных валиков расположены челюстно-язычные желобки (между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти, в проекции больших коренных зубов). Они образовывают боковые задние отделы подъязычной области. Различают абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка. Абсцессы подъязычного валика чаще развиваются как следствие травматических повреждений и последующих нагноений гематом. Причиной их может быть также острый или хронический остеомиелит в стадии обострения ментального отдела нижней челюсти. Причиной возникновения абсцессов челюстно-язычного желобка обычно является периодонтит временных моляров и 36, 37, 46, 47 зубов. Абсцессы подъязычного валика и челюстно-язычного желобка Абсцесс подъязычного валика Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, усиливающуюся при глотании и движении языка. Клиника: открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом. Хирургическое лечение: абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалительного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками. Абсцесс челюстно-язычного желобка Жалобы ребенка — на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела). Клиника: патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лимфаденит подчелюстной и позадичелюстной области. Хирургическое лечение: проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие проводят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным путем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны. Основные источники и пути инфицирования: очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, чаще в области премоляров и моляров, раны и инфекционно-воспалительные поражения слизистой подъязычной области, выводного протока подчелюстной слюнной железы. Осложнение: при воспалении латерофарингеального пространства возможно развитие таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи, гнойный паротит, тромбофлебит внутренней яремной вены. 29. Флегмона дна полости рта у детей. Этиология, патогенез, границы, клиника и лечение. Пути распространения инфекции. Осложнения. Ангина Людвига. Прогноз. Границы: —Верхняя — слизистая оболочка полости рта; —Нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочной областей; —Задняя — корень языка и мышца, прикрепляющаяся к шиловидному отростку; —Передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость. Клиника: при локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из-за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из-за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная. Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2-й "этаж"), клинические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из-за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко не пальпируются из-за наличия инфильтрата. "Причинный" зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение. Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях стационара, а операцию — под общим обезболиванием. Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата. Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса книзу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на 2-м "этаже" проводят по срединной линии или в проекции будущей верхней кожной складки (дугообразный), или в подчелюстной области по линии "безопасных" разрезов. При распространении воспаления в подчелюстную область дугообразный разрез тканей осуществляют в проекции будущей кожной складки параллельно краю нижней челюсти. Эту складку определяют так: условно проводят горизонтальную линию, которая проходит по конической связке параллельно краю тела нижней челюсти к передним полюсам сосцевидных отростков. То есть по складке, образующейся при наклоне головы книзу. Эта линия является верхней границей шеи. По ней и проводится разрез тканей. Медикаментозное лечение следует начинать не с антибиотикотерапии, а с детоксикации, поскольку чем младше ребенок, тем опаснее следствия интоксикации. Критерием улучшения состояния ребенка в послеоперационный период является уменьшение признаков интоксикации. Анаэробная флегмона Жансуля-Людвига Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэробы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также крылочелюстное и окологлоточное пространства. Воспаление развивается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями. Для флегмоны Жансуля-Людвига характерны такие патогномоничные симптомы: 1. Крепитация тканей. 2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение. 3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при вскрытии флегмоны. 4. Гнилостный запах. 5. При вскрытии определяются характерные изменения в тканях: клетчатка серо-зеленого, темно-бурого цвета, из тканей выделяется мутная, кровянистая (ихорозная) жидкость с пузырьками газа со специфическим запахом. Лечение ангины Людвига целесообразно осуществлять в условиях палаты интенсивной терапии. Сначала проводится вскрытие очага воспаления в тканях дна полости рта таким же доступом, как и при флегмоне этой области. Ребенку налаживают местный постоянный диализ раны растворами жидкостей, выделяющих кислород (перекись водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ускорить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены. Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который дренирует средостение. В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4-5-го поколений, например, тиенам. Прогноз достаточно благоприятен при отсутствии осложнений через несколько дней происходит снижение температуры, улучшается общее состояние больного. Последующее заживление ран обычно протекает без осложнений. 30.Поверхностные флегмоны окружающие верхнюю челюсть у детей. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Осложнения Флегмона подглазничной области Границы подглазничной области : - верхняя - нижний край глазницы - внутренняя - боковая стенка носа - нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти - наружная - скуло- челюстной шов Здесь расположены 3 клетчаточных пространства: 1)Поверхностная подглазничная клетчатка (содержит лицевую а., лицевую в., скуловую ветвь лицевого н.) 2)Клетчатка клыковой ямки 3)Клетчатка, окружающая ветви подглазничного нерва, выходящие из подглазничного канала – малую гусиную лапку Этиология : - инфицирование поврежденной кожи лица, слизистой оболочки губ, языка, носа - заболевания зубов Пути инфицирования: -одонтогенный (чаще всего – верхний клык, могут быть резцы и премоляры) - по протяжению из щечной области - лимфогенный Клиника Жалобы: - боль в подглазничной области, может иррадиировать в глаз, висок - припухлость подглазничной области Осмотр: - признаки интоксикации (недомогание, повышение температуры, потеря аппетита и т.д.) - нарушение конфигурации лица (в начальной стадии напоминает острый гнойный периостит – воспалительный процесс локализуется в области передней поверхности ВЧ и верхней губы) - в подглазничной области пальпируется диффузный болезненный инфильтрат (особенно болезненный в области клыковой ямки) - отек распространяется на скуловую, щечную область, верхнюю губу, нижнее веко (иногда и на верхнее), веки могут быть полностью сомкнуты - кожа над инфильтратом ярко-красная, в складку не собирается - носогубная складка сглажена, крыло носа приподнято - в ПР - измененный в цвете или разрушенный «причинный» зуб, СО вокруг него гиперемирована, отечна - открывание рта не нарушено Лечение 1)Хирургическое Внутриротовой разрез по верхнему своду преддверия от 2 резца до 2 премоляра, кровоостанавливающим зажимом раздвигают мышцы и проходят в клыковую ямку. 2)Медикаментозная терапия (объем определяется состоянием ребенка): Антибиотики ( аугментин, ампиокс, ампициллин, цефриаксон, цефазолин,фуразолидин и т.д.) НПВС (ибупрофен,фенистил, баралгин, индометацин) Дезинтоксикационная терапия: - изотонический р-р хлорида натрия - р-р Рингера-Локка - 1 % р-р хлорида кальция - 5% р-р глюкозы - полиглюкин - свежезамороженная плазма - белковые препараты (альбумины) Десенсибилирующая терапия (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен, в тяжелых случаях – гормональный пр-ты (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон)) Иммунокоррегирующая терапия ( антистафилоккоковый гамма-глобулин, стафилоккоковый анатоксин, пентоксил, метилурацил) Витаминотерапия Эфферентная терапия – направлена на нормализацию качественного состава крови ( гемосорбция, плазмоферез, УФО крови, гипербарическая оксигенация) Осложнения : - тромбофлефит угловой вены лица, тромбоз кавернозного синуса - флегмона глазницы и ретробульбарного пространства - панофтальмит (гнойное воспаление и расплавление всех структур и оболочек глазного яблока) Флегмона скуловой области Границы скуловой области (соответствуют расположению скуловой кости): - верхняя - передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты - передняя – скулочелюстной шов - нижняя - передневерхний отдел щечной области - задняя - скуловисочный костный шов Здесь расположены: - скуловая ветвь лицевого н. -поперечная артерия лица Этиология: - заболевания зубов - травмы и раны скуловой области Пути инфицирования - одонтогенный (моляры и премоляры ВЧ) - по протяжению из подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей - лимфогенный Клиника Жалобы: - на боль и припухлость в скуловой области Осмотр: - нарушение конфигурации лица - в скуловой области пальпируется болезненный инфильтрат, который вызывает отек - определяется флюктуация - отек может распространятся на подглазничную, щечную область, верхнее и нижнее веко - кожа над инфильтратом может быть гиперемирована, напряжена - открывание рта свободное (может нарушатся при распространении процесса на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости) Лечение 1)Хирургическое А) Внутриротовой доступ – по переходной складке в области моляров и премоляров Б) Внеротовой доступ - горизонтальный разрез со стороны кожных покровов вдоль нижнего края скуловой кости (или по месту наиболее выраженной флюктуации) 2)Медикаментозная терапия (см. выше) Осложнения: - распространение воспалительного процесса на подглазничую, височную, щечную и околоушно-жевательную область.. 31.Абсцессы и флегмоны подвисочной и крыло-небной ямок у детей.. Этиология, патогенез, клиника, лечение. Пути проникновения инфекции. Осложнения. Границы подвисочной ямки: -сверху - височная поверхность большого крыла клиновидной кости - спереди - бугор верхней челюсти - снизу - щечно-глоточная фасция - сзади - шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти - изнутри – латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости - снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти Здесь находятся: - верхнечелюстная артерия и ее ветви - нижнечелюстной нерв и его ветви - ушной ганглий - крыловидное венозное сплетение. Границы крылонебной ямки : - передняя стенка - бугор верхней челюсти - задняя - крыловидный отросток клиновидной кости - верхняя - тело и основание большого крыла клиновидной кости - медиальная – перпендикулярная пластинка небной кости Здесь находятся: - верхнечелюстная а. - верхнечелюстной н. - нерв крыловидного канала - крылонебный ганглий Сообщается с : - средней черепной ямкой (через круглое отверстие) - глазницей (через нижнюю глазничную щель) - полостью носа ( через клиновидно-небное отверстие) - полостью рта (через большой небный канал) - подвисочной ямкой (через крыловидно-верхнечелюстную щель) - основание черепа (в области рваного отверстия) Этиология: - заболевания зубов - гематомы, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии Пути инфицирования: - одонтогенный (моляры ВЧ) - по протяжению из крыло-челюстного и окологлоточного пространства - лимфогенный Клиника |