Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
 Скачать 370.3 Kb.
|
|
Раздел 2 Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют шок: 1)гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный); 2)анафилактический; 3)кардногенный; 4)инфекционно-токсический. Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают развиваться после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной системе, броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга. Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния. Клиника.Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анафилактического шока: 1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свистящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма; 2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевротического отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и передне поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи; 3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные); 4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея. Лечение.Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает такие последовательные действия: 1)прекращение введения препарата, послужившего причиной шока; 2)ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык; 3)вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела; 4)при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг); 5)применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внутримышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг); Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области 6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбулаторных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстнолицевое отделение для проведения интенсивной терапии. 4. Проводниковая анестезия в челюстно-лицевой области у детей. Показания, анестетики, техника проведения. Осложнения местного обезболивания у детей. Одним из наиболее современных методов местной инъекционной анестезии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является проводниковое обезболивание. Суть его состоит в том, что раствор анестетика орошает не окончания чувствительных нервов, как это происходит при инфильтрационной анестезии, а нервный ствол или его ветви на расстоянии от места, где будет проводиться оперативное вмешательство. Принципы проведения проводникового обезболивания у детей: 1. Проводниковое обезболивание применяется лишь у детей IV-V возрастных групп (6-12 и 12-15 лет) при удалении постоянных зубов на верхней челюсти, временных и постоянных зубов — на нижней челюсти, других оперативных вме шательствах. 2.Центральная проводниковая анестезия детям проводится лишь в исключительных случаях. 3.В соответствии с ростом челюстей изменение расположения целевых пунктов имеет такие закономерности —на верхней челюсти — подглазничное отверстие "опускается" от подглазничного края книзу с возрастом ре бенка: от 6 до 12 лет — на 1-2 мм, с 13 до 15 лет — до 4-4,5 мм; — места выхода задних верхних альвеолярных ветвей в участке бугра верхней челюсти имеют тенденцию также смещаться книзу и располагаются у детей старшей возрастной группы ближе к альвеолярному краю; —резцовое отверстие приобретает тенденцию перемещаться кзади от альвеолярного отростка по линии резцов -- расположение больного небного отверстия незначительно изменяется по направлению к линии А --нижнечелюстное отверстие с возрастом поднимается 4.У детей IV возрастной группы (6-12 лет) при проведении периферической проводниковой анестезии не следует входить в каналы, а достаточно вводить раствор анестетика возле их отверстий. 5.При проведении периферической проводниковой анестезии (кроме палатинальной) у детей раствор следует вводить экстраорально, так как при этом уменьшается вероятность инфицирования тканей, нет потребности инъекционную иглу двигать вдоль кости (надкостницы) и в мышце, что исключает ряд осложнений; отпадает возможность осложнения при резких движениях ребенка головой, выталкивания иглы языком и его травмирования, неожиданного закрывания рта и т.п. 6.Перед проведением экстраоральной проводниковой анестезии у детей мес-
Туберальная анестезия Внеротовой метод Голову ребенка поворачивают в противоположную сторону, пальцами ощупывают тело скуловой кости, а затем скуло- альвеолярный гребень. Двумя пальцами оттягивают мягкие ткани книзу и в стороны, будто контурируя нижний край скуловой кости. После обработки места инъекции анестетиком аппликационным методом (при необходимости) укол в кожу делают по направлению к кости возле нижнего полюса тела скуловой кости, дистальнее этого места на 1 см. После того как кончик иглы окажется на кости, необходимо оттянуть поршень шприца на себя и, убедившись в том, что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-1,0 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу, необходимо прижать тампоном мягкие ткани к кости, чтобы введенный раствор пропитал ее, а не мягкие ткани щеки, и держать его в таком положении 2-3 мин. Внутриротовой метод. При полуоткрытом рте щеку ребенка оттянуть в сторону шпателем или крючком Фарабефа. Ориентиром для определения целевого пункта служит скуло-альвеолярный гребень и второй постоянный верхний моляр. Дистальнее от гребня, на уровне второго моляра (или его проекции), иглу вкалывают в слизистую оболочку по направлению к кости выше переходной складки. Потом, направляя иглу вверх, назад и к середине, непрерывно выпуская раствор, не теряя связь с костью, проникают на 1,2- 1,5 см и в целевом пункте вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Вытянув иглу из мягких тканей, необходимо, как и при внерото-вом методе, прижать мягкие ткани к кости. З о н а о б е з б о л и в а н и я : первый, второй, третий большие ко- ренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхне- челюстной пазухи. Осложнения и их предотвращение. Наиболее вероятным осложнением при туберальной анестезии, требующем специальных действий, может быть образование гематомы из-за ранения сосудов, поломка иглы, занесение инфекции в крыловидное пространство, что может закончиться образованием послеинъекци-онных абсцессов. Профилактикой последних является использование стерильного инструментария (игл и шприцов) и антисептическая обработка места инъекции. Ранение сосудов чаще возникает в тех случаях, когда не соблюдают правило: вводить обезболивающий раствор перед движением иглы. При туберальной анестезии, проведенной интраоральним путем, можно повредить заднюю верхнюю альвеолярную артерию, а также сосуды глубокой венозной системы лица. Последние представлены крыловидным венозным сплетением, расположенным в подвисочной и крыло-нёбной ямках и соединенным с пещеристой пазухой черепа. Ранить вены сплетения можно тогда, когда игла во время движения утратит связь с костью. Необходимость при бугорной анестезии "идти" иглой по кости вынуждает хирурга выгибать иглу перед инъекцией, значительно отклонять шприц. Придавая игле таким образом правильное направление, предотвращаем еще одно возможное осложнение - отлом иглы. Она обычно ломается возле канюли, поэтому продвигать ее в ткани до канюли нельзя, следует оставлять 0,5-1 см извне. Чаще всего при проведении туберальной анестезии хирург сталкивается с образованием гематомы в случае ранения сосуда. Поэтому если шприц наполняется кровью, необходимо прекратить введение анестетика и оттянуть иглу назад. Если анестезия не закончена, продолжить ее можно, изменив положение иглы и выпуская впереди нее раствор. Подглазничная анестезия Задние верхние альвеолярные ветви являются целевым пунктом при туберальной анестезии. Средняя верхняя ветвь принимает участие в иннервации малых коренных зубов (премоляров) верхней челюсти, а передние верхние альвеолярные ветви — клыков и резцов. Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви образуют верхнее зубное сплетение, иннервирующее зубы, десны, надкостницу, кость верхней челюсти и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Надо помнить, что передние и средние верхние альвеолярные ветви отходят от подглазничного нерва в подглазничных канале и борозде Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Целевой пункт. Это подглазничное отверстие, расположенное у детей 6-15 лет ниже на 0,2-0,4 см середины подглазничного края. Внеротовой метод. Указательный палец левой руки следует положить на середину подглазничного края. Раствором бриллиантового зеленого обозначить проекцию целевого пункта на коже по зрачковой линии. Потом ввести иглу перпендикулярно к кости; убедившись в том, что игла не попала в сосуд, ввести 0,5-1 мл обезболивающего раствора. От начала и до окончания проведения анестезии указательный палец левой руки должен лежать на подглазничном крае для предотвращения подталкивания ребенком или случайного смещения направления движения руки хирурга и других непредвиденных действий. После этого в месте введения раствора тампоном и пальцем прижимают мягкие ткани к кости в направлении подглазничного канала Внутриротовой метод. Верхнюю губу в проекции резцов со стороны проведения анестезии оттягивают кверху и дистально. Указательный палец левой руки (если инъекцию делают правой рукой) кладут на подглазничный край. Укол в слизистую оболочку делают в такой проекции: при временном прикусе — между молярами, при постоянном — между премолярами, по возможности выше переходной складки, чтобы сократить путь к целевому пункту в направлении снизу вверх к подглазничному краю, где лежит палец левой руки. Предварительно оттянув поршень шприца назад, на кости возле отверстия в канал вводят 0,5 мл обезболивающего раствора и прижимают это место тампоном. Осложнения. Вышеприведенные способы экстра- и интраоральной подглазничной анестезии из-за особенностей их проведения (кратчайший путь к целевому пункту) предусматривают минимум возможных осложнений. Из них следует назвать такие: 1)поскольку подглазничная анестезия делает нечувствительной верхнюю губу с соответствующей стороны, употребление пищи после вмешательства, когда анестезия еще действует, может привести у детей к прикусыванию губы и образованию на ней раны; 2)повреждение сосудов, расположенных по ходу движения иглы. Чаще это происходит при интраоральном способе, выполняемом по классической методике СИ. Вайсблата у взрослых, поскольку при этом игла проходит путь в тканях длиннее, чем при внеротовом способе. Если образовалась гематома, то тактика врача такая, как описана выше; 3)повреждение тканей глазного яблока. Это осложнение возможно, если: подглазничный край не фиксирован указательным пальцем руки хирурга; ребенок толкнул руку хирурга; при внеротовой анестезии врач с чрезмерной силой направил иглу на кость (последняя тонкая и пористая, ее теоретически можно проткнуть иглой) или соскользнул иглой по подглазничному краю, хотя из перечисленных осложнений это наименее возможно; 4)попадание (через канал) обезболивающего раствора в глазницу, что сопровождается отеком нижнего века, диплопией (парез rami inferiores nervi oculomotorii). Это осложнение также маловероятно, поскольку описанные способы не предусматривают интраканального введения анестетика и количество его невелико. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||