Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
 Скачать 370.3 Kb.
|
|
Обморок — кратковременное нарушение сознания, которое связано с временным нарушением поступления кислорода в головной мозг или с острыми нарушениями притока крови к сердцу. Различают нейрогенные и соматогенные обмороки. Факторами, вызывающими нейрогенные обмороки у детей, являются разные эмоциональные состояния (возникновение боли при проведении, например, укола или хирургического вмешательства, боязнь врачей). Соматогенные обмороки могут быть обусловлены снижением тонуса периферических вен и артерий при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях, перегреваниях и т.п. Жалобы. Ребенок или его родители чаще не успевают предупредить врача об ухудшении общего состояния. Иногда врачу удается установить, что у ребенка возникли тошнота, боль в животе, шум в ушах. Клиника. Клиническая картина складывается из трех стадий: стадии предвестников, собственно синкопы и стадии восстановления. Стадия предвестников начинается с развития слабости, тошноты, неприятных ощущений в животе, сердце. Появляются шум в ушах, подергивания губ, век, рук и ног. В дальнейшем эти явления нарастают. Возникают резкая бледность, снижение мышечного тонуса и, как следствие, ребенок падает или "оседает", если он стоит, теряет сознание. Это стадия собственно синкопы. При потере сознания ребенок лежит неподвижно, глаза открыты, зрачки (чаще) расширены, роговичные рефлексы сохранены, дыхание поверхностное, пульс слабый. Бессознательное состояние длится от нескольких секунд до 1-1,5 мин. После возвращения сознания ребенок ориентируется, где находится, и даже помнит, что обусловило это состояние (страх и т.п.). В стадии восстановления наблюдаются слабость, вялость, головная боль, но ребенок в полном сознании, вступает в контакт с врачом, родителями. Могут быть бледные кожные покровы и видимые слизистые оболочки, неуверенность в движениях. Лечение обычно сводится к таким действиям: — придание ребенку горизонтального положения, лучше, если ноги будут подняты выше головы, что способствует усилению притока крови к ней; — обеспечение доступа свежего воздуха ребенку; — дать ребенку вдохнуть пары нашатырного спирта и растереть ему виски. Проведение этих мероприятий достаточно для вывода ребенка из обморока. После восстановления сознания ребенку необходимо полежать 1-2 ч. На протяжении этого времени нужно наблюдать за ним, мерять артериальное давление и подсчитывать частоту пульса. При значительных нарушениях дыхания, сердечно-сосудистой деятельности при длительной потере сознания показана госпитализация. Коллапс — это сосудистая недостаточность, остро развивающаяся и связанная со снижением сосудистого тонуса и уменьшением объема циркулирующей крови вследствие с депонирования последней в периферических сосудах. Он проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Такое состояние требует неотложных мероприятий: введения средств, улучшающих деятельность сердца, устраняющих дилатацию периферических сосудов; проведения симптоматической терапии. 11еобходнмо внимательно относиться к детям, которые недавно переболели разными заболеваниями, и если стоматологическое вмешательство не срочное, то на некоторое время следует отложить его. Лучше, если подготовка такого ребенка к вмешательству будет проводиться вместе с педиатром или профильным специалистом по основному заболеванию. Анафилактический шок — острая, генерализованная аллергическая реакция организма, сопровождающаяся разной степени декомпенсированным нарушением гемодинамики на тканевом уровне. Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния. Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает такие последовательные действия: 1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока; 2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык; 3) вводят 0,1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0,2-0,5 мл) в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0,01 мл/кг массы тела; 4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг); 5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внутримышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (0,1-0,2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг); 6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбулаторных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-лицевое отделение для проведения интенсивной терапии. 6. Показания к общему обезболиваю у детей при хирургических вмешательствах в плановом порядке. Виды наркоза, применяемые в детской стоматологической практике их преимущества и недостатки. Премедикация. Классификация общего обезболивания: 1.ингаляционный наркоз: а)масочный б)эндотрахеальный (назотрахеальный, ортотрахеальный, через трахеостому) 2.неигаляционный наркоз: А)внутривенный Б)внутримышечный В)электронакроз 3.Комбинированные методы общего обезболивания: А)нейролептаналгезия Б)атаралгезия В)центральная аналгезия Г)комбинированная общая электроанестезия При ингаляционном наркозе вводят общие анестетики в виде пара или газа в дыхательныепути с последующей диффузией их из альвеол в кровь. Развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от концентрации анестетиков во вдыхаемой смеси, их растворимости в крови и тканях, состояния дыхания и кровообращения. Ингаляционный наркоз более управляемый, чем неингаляционный. К ингаляционным анестетикам относятся диэтиловий эфир, фторотан, этран, наркотан, закись азота, трихлорэтилен. Чаще всего используется закись азота (в смеси с кислородом в соотношении 2:1 или 3:1) в комбинации с другими анестетиками. Для неингаляционного наркоза широко применяются барбитураты — гексенал и тиопентал натрия, виадрил, альгезин, стероидные наркотики, а также кетамин, кеталар, кетанест. Последние чаше используются у детей в качестве вводного, базисного и мононаркоза. Препараты кетаминового ряда имеют сильный анальгетический эффект, но они являются галлюциногенами. Сознание полностью восстанавливается через 30-40 мин после введения разовой наркотической дозы. Введение дроперидола и седуксена предотвращает побочные явления п потенцирует анестезию. В последнее время широко применяют препараты ультракороткого действия (мидазолам, пропафол), "выключающие" сознание. ЭТИ лечебные средства имеют преимущества перед другими при использовании их в условиях амбулатории, в особенности в комбинации с местной анестезией. Современная комбинированная общая анестезия предусматривает три обязательных компонента действия на организм: аналгезию, выключение сознания и релаксацию. При комбинации нескольких средств, предопределяющих общую анестезию, снижается токсичность каждого вещества и происходит не суммация, а потенцирование. Типичным примером для достижения аналгезии и сна может быть комбинированная анестезия наркотаиом и закисью азота с добавлением в ходе операции промедола или фентанила. Третий компонент анестезии - релаксация — достигается путем применения мышечных релаксантов. В настоящее время широко применяется нейролептаналгезия (НЛА) - вид комбинированной общей анестезин, при которой используют препараты, вызывающие нейролепсию и аналгезию. Метод особенно показан в детской хирургии. Наибольшее распространение приобрели три вида НЛА: 1)с использованием фентанила, дроперидола. закиси азота с кислородом, мнорелаксантов, ИВЛ (искусственная вентиляция легких); 2)как вспомогательное средство при ингаляционной общей анестезии; 3)в комбинации с местной анестезией при сохранении спонтанного дыхания. Относительно новым видом общей анестезии является комбинированная электроанестезия, при которой используют генераторы импульсного, синусоидального тока и т.п. Преимущества такой анестезии следующие: 1.Наркотическое состояние можно вызвать, исключив из схемы комбинированного обезболивания все наркотические средства. 2.Электрический ток не имеет прямого токсического действия и влияет лишь наЦНС. 3.Проведение анестезии отличается простотой, наркотизацию можно прервать в любой момент, нет кумуляции, метод взрывобезопасный и экономичный. Однако независимо от применяемого тока и аппарата метод имеет существенный недостаток: ток вызывает боль в месте его прохождения, в связи с чем для введения вэлектроанестезию необходимо использовать медикаментозные средства. Поэтому он не имеет широкого применения в практической деятельности врача-стоматолога. При обеспечении общего обезболивания анестезиологу и хирургу следует учитывать особенности наиболее важных систем организма ребенка, отличающиеся от таковых у взрослых, анатомо-фнзиологические и психологические характеристики детей разного возраста, специфику оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области и полости рта. Объем и размеры различных органов и анатомических образований у ребенка значительно меньшие, чем у взрослых, что требует специальных инструментов и аппаратуры. Представление о том, что дети (в особенности младшего возраста) менее чувствительные к боли и психическим травмам, ошибочно. Они требуют адекватного обезболивания. Показания к общему обезболиванию: 1. Наличие пороков развития ЦНС(олигофрения, болезнь Дауна) 2. Эпилепсия, непереносимость местных анестетиков. 3. Повышенная психоэмоциональная возбудимость ребенка. 4. Заболевания С.С. системы в стадии компенсации. 5. Б.А. 6. Возраст ребенка до 5 лет. 7. Наличие одонтогенных воспалительных очагов (абсцессы) 8. Большой объем оперативного вмешательства, при котором местная анестезия недостаточна. Противопоказания к наркозу: 1. Острые инфекционные заболевания. 2. Декомпенсированные пороки сердца. 3. Острые заболевания печени и почек. 4.Некомпенсированный сахарный диабет 5.Тяжелые форы рахита. 6. Острые стоматиты. 7. Острые заболевания ВДП. 8. Геморрагические диатезы. 9.Полный желудок. Безусловно, ингаляционный наркоз, если исключить ряд недостатков внутривенного и внутримышечного введения анестетиков, имеет следующие преимущества: 1) во время интубации трахеи проводится надежная искусственная вентиляция легких, обеспечивающая, даже сравнительно с масочным наркозом, более адекватный газообмен; Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области 2)есть надежная защита дыхательных путей от затекания крови и слюны, позволяющая спокойно оперировать в ротовой полости; 3)легко управлять наркозом, его глубиной, обеспечивать относительно быстрый вывод из наркоза. Эти преимущества, однако, не уменьшают недостатков ингаляционного наркоза, основными условиями проведения которого являются: 1)использование дорогих аппаратов, приспособлений и инструментов общего обезболивания; 2)необходимость продолжительного наблюдения за состоянием ребенка в послеоперационный период; Основные задачи премедикации: 1. создание психического и эмоционального покоя перед анестезией и операцией. 2. Облегчение введение в наркоз и снижение концентрации наркотических веществ во время наркоза. 3. предупреждение избыточных рефлекторных влияний в холе анестезии и операции. 4. уменьшение саливации и секреции желез. -Препараты для премедикации: 1. Диазепам для детей от 3 до 7 лет 2 мг. От 7 лет и старше – 3-5 мг 2. Триоксазин ¼ - ½ таблетки в соответствии с возрастом 3. Тенотен детский 1 таблетка 7.Показания к удалению временных и постоянных зубов у детей. Противопоказания к плановому удалению зубов у детей. Операция удаления зуба. Особенности в детском возрасте. Инструменты для удаления зубов. Удаление зубов в молочном прикусе. Для решения вопроса относительно показаний и противопоказаний к удалению зубов необходимо знать: сроки прорезывания, формирования корней временных и постоянных зубов; особенности клинического течения и лечения пульпитов, периодонтитов, периоститов и остеомиелитов, а также травматических повреждений зубов и челюстей. Учитывая тот факт, что зубы у детей проходят три периода развития, целесообразно рассмотреть показания к удалению зубов во временном, сменном и постоянном прикусах. Показания к удалению зубов во временном прикусе (до 6 лет): временные зубы, с которыми ребенок родился и которые препятствуют естественному вскармливанию; острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона, лимфаденит). В тех случаях, когда до смены временного зуба осталось еще 2-3 года, надо приложить все силы для его лечения. Только при остеомиелите "причинный" зуб однозначно должен быть удален; неэффективное лечение хронического гранулирующего периодонтита; рассасывание корня больше чем на 1/2 его длины и подвижность зуба II—III степени; удаление вследствие травмы или травматическая дистопия резцов при наличии резорбции корней; перелом коронки на уровне шейки или верхней трети корня при его резорбции Показания к удалению зубов в сменном прикусе (от 6 до И лет): острые одонтогенные заболевания (гнойный периостит, абсцесс, флегмона, лимфаденит) при условии, что корни временного зуба рассосались больше чем наполовину; постоянный или временный зуб не подлежит консервативному лечению; острый или хронический одонтогенный остеомиелит челюстей; острый пульпит и периодонтит временных моляров у детей 9-10 лет при наличии зачатков постоянных зубов; неэффективность лечения хронического периодонтита временных и постоянных зубов; распространение очага воспаления на межкорневую перегородку постоянных или временных многокорневых зубов; наличие временного зуба или его корня, когда постоянный уже прорезался; замедленная резорбция корней временного зуба, мешающая своевременному прорезыванию постоянного; все виды травматических переломов корпя временного зуба и перелом корня постоянного при невозможности использования его под штифтовый зуб; перелом коронки зуба, если корень его находится в стадии рассасывания; удаление временного зуба вследствие травмы; расположенные в линии перелома челюсти временные и постоянные зубы. Показания к удалению зубов в постоянном прикусе (от 11 до 15 лет): зубы, являющиеся источником одонтогенного острого остеомиелита челюстей (преимущественно моляры); зубы с хроническим гранулирующим или гранулематозным периодонтитом, который нельзя вылечить консервативно пли одним из хирургических методов (гемисекция, реплантация, резекция верхушки корня, ампутация корня); значительное разрушение коронковой части зуба, если корень последнего нельзя использовать для протезирования; осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация дна пульповой камеры зуба или корня при обострении воспаления); сверхкомплектные, ретенированные зубы, не имеющие условий для прорезывания; временные зубы, которые задержались до 15 лет, при наличии в челюсти (по данным рентгенологического исследования) правильно расположенных постоянных; интактные зубы, расположенные в линии перелома и мешающие репозиции отломков челюсти; зуб с хроническим воспалительным процессом возле верхушки корня, расположенный в линии перелома челюсти; оскольчатый или продольный перелом корня постоянного зуба; ортодонтические показания. По ортодонтическим показаниям постоянные зубы у детей удаляют, например, при скученности их во фронтальном участке верхней челюсти с недостатком места в зубной дуге (большей частью для клыков). При этом удаляют первые премо-ляры или третьи моляры или их зачатки. Последние удаляют и при чрезмерном развитии ментального отдела нижней челюсти для прекращения его роста. Удалению подлежат также комплектные зубы, которые прорезались в таком положении (нёбное, язычное, щечное), при котором невозможно переместить их на обычное место современными ортодонтическими или хирургическими методами. Абсолютных противопоказаний к удалению зубов в большинстве своем у детей нет, однако при некоторых заболеваниях и патологических состояниях это вмешательство следует временно отложить или подготовить к нему ребенка. Некоторые из ниже Относительными противопоказаниями к удалению зубов являются: сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, аритмия, ревматизм, эндокардит и миокардит в стадии обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности); заболевания почек (острый или обострившийся хронический гломерулонефрит с декомпенсированной функцией, почечная недостаточность); острые инфекционные заболевания (дифтерия, скарлатина, корь, коклюш и т.п.); заболевания крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцнтопения и т.п.); заболевания ЦНС (менингит, энцефалит); —психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения и т.п.); острые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (гингивит, стоматит); зубы, расположенные в злокачественной опухоли или костной гемангиоме. по поводу удаления зуба из злокачественной опухоли такое противопоказание ближе к абсолютному, поскольку нет смысла удалять зуб. Болит у ребенка уже не сам зуб. Доминантным является другое заболевание — злокачественная опухоль; удаление зуба, расположенного в костной гемангиоме, к сожалению, может быть моментом установления диагноза "гемангиома". Если же диагноз поставлен раньше, то зуб удаляют в условиях стационара на фоне предшествующей подготовки; острые заболевания дыхательных путей (грипп, бронхит, пневмония и т.п.); временные зубы у взрослых из-за отсутствия закладки постоянных; Техника удаления временных и постоянных зубов у детей При удалении временных зубов следует учитывать особенности строения челюсти (маленькие размеры, нежная костная ткань альвеолярного отростка и слизистой оболочки, покрывающей его) и временных зубов (невыражена шейка, широкое расположение корней и наличие зачатков постоянных зубов под или между ними). Поэтому целесообразно использовать набор детских щипцов и хорошо владеть техникой удаления. Техника удаления временных зубов несколько отличается от таковой при удалении постоянных, а именно: 1) круговую связку не разрушают, после наложения щипцов щечки их далеко не продвигают; 2) чтобы не травмировать близлежащие мягкие ткани, при работе элеватором обязательно фиксируют альвеолярный отросток с обеих сторон пальцами; чрезмерных движений при удалении не делают (это позволяет не отломать коронку, верхушку корня или альвеолярный отросток и не вывихнуть челюсть); 3) особенно осторожно надо удалять моляры с разрушенной коронковой частью. Корни их широко расходятся в стороны и при расшатывании могут поло маться. Поэтому для удаления таких зубов лучше использовать элеватор, кото рый при подходе со стороны межкорневой перегородки не следует глубоко пог ружать в ткани лунки, так как можно повредить фолликул постоянного зуба; 4) кюретаж альвеолы не проводят, чтобы не травмировать или не удалить зачаток постоянного зуба; 5) края альвеолы после удаления зуба сжимают осторожно, чтобы не травмировать альвеолярный отросток. После удаления зуба для уверенности, что он удален полностью, необходимо тщательно осмотреть его корни. Что касается временных зубов, которые удаляют в период резорбции корней, то в большинстве случаев во время осмотра невозможно отличить резорбированный корень от отломка его части, так как физиологическая резорбция происходит неравномерно и края корня как бы изъедены. Если врач при удалении временных зубов оставил часть резорбированного корня, нет необходимости заканчивать удаление его элеватором, поскольку есть риск повреждения зачатка постоянного зуба. Последний, прорезываясь, вытолкнет остаток корня. Типичная операция удаления постоянного зуба состоит из таких последовательных этапов: —отделение круговой связки зуба; —наложение щечек щипцов на зуб; —продвижение (углубление) щечек щипцов к краю альвеолярного отростка; —смыкание щечек щипцов; —ротация (расшатывание зуба вокруг своей оси) и люксация (расшатывание в передне-заднем и боковом направлениях); —извлечение зуба из альвеолы (тракция). Техника удаления постоянных зубов у детей не отличается от таковой у взрослых. Пользуются набором щипцов для удаления отдельных групп зубов у взрослых, шире применяют элеваторы — прямые и боковые. Проводя удаление постоянных зубов у детей, необходимо учитывать совпадение осей корня зуба, щечек щипцов и направления движения, а также типичную анатомическую форму корня и строение альвеолярного отростка, то есть знать, какая стенка его тоньше, а какая толще. Знание последнего помогает выбрать правильное направление движений при этой операции и, таким образом, предотвратить типичные осложнения — отлом коронки, перелом корня или его верхушки. При удалении зубов, имеющих конусообразный корень (резцы верхней челюсти, клыки), следует применять ротационные движения, объединяя их с маятникообразными, а удаляя верхние малые, а также вторые и третьи большие коренные зубы, сначала следует выполнять движение в направления щеки, дальше — в сторону нёба. Чтобы удалить первый верхний моляр, сначала расшатывают его в направления нёба, а потом — в щечную сторону, так как внешняя стенка утолщена скулоальвеолярным гребнем. При удалении резцов нижней челюсти используют маятникообразные движения (первое — в губную сторону) и ротационные, клыков — ротационные, нижних малых коренных зубов — маятникообразные: первое — в щечную сторону, второе — в оральную. При удалении больших коренных зубов первое движение делают в щечную сторону. Эти рекомендации являются ориентировочными, и движениями при удалении зуба всегда можно обнаружить и ощутить наименьшее сопротивление кости. Такие навыки, конечно, приходят с опытом. Но учиться надо тому, чтобы движения были дозированными и нерезкими. После удаления постоянного зуба по поводу гранулирующего или гранулематозного периодонтита необходимо провести тщательный кюретаж лунки и при наличии свища — его ревизию. |