Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
 Скачать 370.3 Kb.
|
|
Осложнения травм ЧЛО: Непосредственные Асфиксия Острая дыхательная недостаточность Непосредственные или первичные кровотечения Коллапс шок Ранние Ранние кровотечения Асфиксия Шок Коллапс Кома Нарастающая дыхательная недостаточность Поздние Вторичные кровотечения Парезы и параличи Парестезия и гиперестезия Травматический остеомиелит Анкилоз Контрактура жевательных мышц Травматический синусит Церебральные нарушения Первая помощь: Асфиксия,кровопотеря,анкилоз(в вопросах ниже освещена) Шок Оказание помощи. Поскольку тяжелые нарушения кровообращения при травматическом шоке связаны с большим объемом кровопотери, пользуются некоторыми расчетами, позволяющими ориентировочно оценить ее объем.С этой целью можно использовать индекс Альговера, который высчитывают как отношение ЧСС к уровню систолического АД В норме это отношение равно 0,5 (пульс : АД = 60 : 120). При увеличении этого показателя до 1 (пульс : АД = 100 : 100) объем кровопотери составляет около 20 % ОЦК (1–1,2 л). При индексе, равном 1,5, объем кровопотери составляет 1,5–2 л, а при увеличении его до 2 дефицит ОЦК превышает 2,5 л. Коллапс Оказание помощи. Пострадавшего необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно следует ввести 20–60 мл 40 % раствора глюкозы с 2–5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2–3 мл кордиамина, 1–2 мл 10 % раствора кофеина. Показано внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3–0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40 % раствора глюкозы . По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл кровезаменителя (капельно), 30–60 мг преднизолона (2–3 мл 3 % раствора препарата). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода. Причины детского травматизма: удар твердыми предметами по лицу, удар при падении на твердые предметы, падение с высоты, укусы домашних животных, ранение острыми предметами и др. Уличная и транспортная травмы у детей хотя и встречаются реже Спортивная травма 47.Переломы нижней челюсти у детей.Клиника,диагностика и схема лечения.Способы фиксации(иммобилизации) при лечении переломов НЧ у детей.Диспансеризация детей с травмами ЧЛО.Родовая травма и ее последствия.Осложнения,развивающиеся у детей после различного вида травм челюстных и лицевых костей.Реабилитация детей,перенесших травму. Классификация переломов нижней челюсти: По этиологии переломы могут быть: 1) травматические (в результате внешнего воздействия травмирующего фактора при бытовой, транспортной, уличной, спортивной травме); 2) патологические (в результате физиологической нагрузки на нижнюю челюсть, имеющей очаги патологического процесса (кистозные образования, опухоли, хронические воспалительные процессы и др.), ослабляющие прочность костной структуры челюстной кости. По локализации: 1) односторонние, двусторонние; 2) переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда): – срединные (в области резцов); – ментальные (в области клыка и премоляров); – в области моляров; – в области угла челюсти (открытые и закрытые); 3) переломы в области ветви челюсти (закрытые): – мыщелкового отростка (основания, шейки, головки); – венечного отростка; – собственно ветви (продольные или поперечные). По количеству линий перелома: 1) одиночные; 2) двойные; 3) множественные (три и более); По характеру перелома: 1) полные, неполные (субпериостальные); 2) без смещения отломков, со смещением отломков; 3) линейный, оскольчатый, комбинированный; 4) изолированные; 5) сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей). По направлению щели перелома: 1) щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти; 2) щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к продольной или горизонтальной оси тела челюсти. По отношению линии перелома к внешней среде: 3) открытые (в пределах зубного ряда или с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта); 4) закрытые (за пределами зубного ряда, без нарушения целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта). Клиника: Характер жалоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома. Пострадавших практически всегда беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти,которые резко усиливаются при ее движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (несмыкание зубов-антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка (за счет травматического неврита нижнелуночкового нерва). Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений. При внешнем осмотре больного следует обратить внимание на наличие : асимметрии лица на поврежденной стороне за счет отека, гематомы, инфильтрата, на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи ,кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи. Пальпаторное обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот и выявляя неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта. Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации, используя : симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) — давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка) (рис. 2). Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами пациента, которым смыкают зубы, при этом небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Осматривая больного, нужно определить: наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии нижней челюсти в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии — по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). При переломе ограничена амплитуда движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти; при открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Может наблюдаться неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт: наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) коренные зубы контактируют только на стороне повреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов: в первую очередь смыкаются зубы-антагонисты на поврежденной стороне, при продолжающемся подъеме челюсти — на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков возникает открытый прикус — отсутствие контакта между фронтальными зубами, при этом смыкаются зубы-антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от: локализации места перелома (односторонние или двусторонние;одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.). Осматривая полость рта, можно обнаружить: разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (рана может кровоточить, может быть покрыта налетом фибрина и др.), кровоизлияния в область переходной складки иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности отломков нижней челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется бимануально как по вертикали (вверх–вниз), так и по горизонтали (вперед–назад) и «на излом». При травматическом полном вывихе зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или может оставаться пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба, находящегося в щели перелома. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти, т. е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом называется «симптомом раздвоения». Это создает ложное впечатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти. При переломах мыщелкового отростка проводят рентгенологические укладки по Шюллеру, Пордесу или Парму, в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава — томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует сделать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко обнаружить на рентгенограммах, которые осуществлены с соблюдением необходимой укладки и режима (рис. 3–6). Диагностика: основываясь на жалобах, анамнезе, данных объективного и рентгенологического исследования Н челюсти и черепа. Лечение: Показания к удалению зубов из линии перелома. Подлежат удалению: – зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления; – сломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы; – зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами; – зубы с явлениями маргинального периодонтита средней и тяжелой степени течения; – если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб мешает репозиции костных фрагментов нижней челюсти. Края лунки сближают, накладывая швы из полифиламентного шовного материала. Лунку стараются ушить наглухо для снижения вероятности инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно-воспалительных осложнений. Таким образом, перелом из открытого переводят в закрытый. Временная иммобилизация отломков Она осуществляется, в любом неспециализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врачами, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Временную иммобилизацию отломков нижней челюсти делают на минимальный срок до поступления пострадавшего в специализированное лечебное учреждение. Основная цель временной иммобилизации — прижатие нижней челюсти к верхней с помощью различных повязок или приспособлений. Виды временной (транспортной) иммобилизации фрагментов нижней челюсти: – круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка; – стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины — пращи Энтина); – мягкая подбородочная праща Померанцевой–Урбанской; – межчелюстное лигатурное связывание зубов проволочными лигатурами Репозиция и постоянная иммобилизация отломков нижней челюсти. Репозицию костных фрагментов нижней челюсти осуществляют бимануально под адекватным обезболиванием. Критерием правильной репозиции является восстановление прикуса. Если на контрольных рентгенограммах смещение отломков сохраняется и имеются показания для остеосинтеза, то окончательную репозицию костных фрагментов осуществляют открытым методом во время оперативного вмешательства. При переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением репозицию костных отломков по вертикали осуществляют с помощью наложения на жевательные поверхности боковых зубов нижней челюсти индивидуально изготовленного репонирующего пелота (резинового или пластмассового) и усиленной тяги во фронтальном отделе челюсти, создающей рычагообразную силу вправления. При этом такая репозиция костных фрагментов более эффективна при использовании математически моделируемых пластмассовых дистракционно-репонирующих пелотов на фоне релаксации жевательных мышц (В. А. Маргунская, 1993). Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопедические) и хирургические (оперативные) методы. Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе применяются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации),гладкой шины-скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной тягой Гладкая шина-скоба используется: при линейных переломах нижней челюсти, расположенных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно быть не менее 3 устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов. Техника изготовления шины следующая: из отожженной алюминиевой проволоки толщиной 1,8–2 мм при помощи крампонных щипцов по зубной дуге изгибают шину, проводят лигатуры (из бронзо-алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной или небной стороны, и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дистальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенные между центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или правой стороны всегда загибать вниз). После того, как шина уложена на зубной ряд, концы проволочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скрученные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм, и подгибают их в межзубный промежуток в медиальную сторону по направлению к средней линии. Шина с зацепными петлями накладывается на обе челюсти. Ее изготавливают при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно-подбородочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка). На каждой алюминиевой шине делают по 5–6 зацепных крючков (петель) в области 2-го, 4-го и 6-го зубов. Длина петель около 3–4 мм; они находятся под углом 35–40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным способом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, крючки (петли) направлены вверх, а на нижней челюсти — вниз. На зацепные петли надевают резиновые кольца (их нарезают из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволоки нужно каждые 2–3 дня, каждые 5–6 дней (или по мере необходимости) требуется менять резиновую тягу. Кроме резиновой тяги прикус можно фиксировать с помощью нитчатой тяги (шелковые или капроновые нити), лигатурной проволоки. В зависимости от направления, межчелюстная тяга может быть прямой, косой, перекрестной (последняя обеспечивает наибольшую стабильность и фиксацию прикуса). Минимальные сроки иммобилизации нижней челюсти с сохранением межчелюстной тяги при неосложненном течении раневого процесса составляют: при переломах в области мыщелкового отростка — 14–18 сут; односторонних переломах в области тела или угла, или ветви — 21–23 сут; двусторонних переломах в области тела или угла, или ветви и переломах в области подбородочного отдела — 28–30 сут. |