Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
 Скачать 370.3 Kb.
|
|
Амелобластома — одонтогенная эпителиальная опухоль, строение которой подобно строению тканей эмалевого органа зубного зачатка. Амелобластома в научной литературе встречается и под названиями "адамантинома". Амелобластомы составляют у детей 6-7 % всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей. Они развиваются в возрасте 7-16 лет, излюбленная локализация — область ветви и угла нижней челюсти. Особенностями этой опухоли являются: склонность к рецидивированию, разнообразие гистологического и рентгенологического строения, что осложняет ее диагностику и лечение. Этиология опухоли до сих пор не выяснена. Возможно, она является следствием дизонтогенетических нарушений, связаных с патологическими изменениями в эмалевом органе,допускают возникновение амелобластомы из эпителия эмалевого органа зубного зачатка. Жалобы. Жалоб на раннем этапе развития опухоли обычно нет, но еще до появления деформации кости может возникать боль в патологическом очаге, которая воспринимается как зубная. Когда опухоль достигает значительных размеров и деформирует челюсть, дети или их родители указывают на наличие увеличения участка челюсти. В этот период может возникать ноющая боль в зубах на стороне поражения, иногда амелобластома нагнаивается. Опухоль могут выявить случайно при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний зубов. Если она локализуется на верхней челюсти, больные жалуются на затрудненное носовое дыхание, слезотечение, диплопию, пню- или парестезию кожи на стороне поражения. Клинические признаки амелобластомы связаны с деформацией челюстей. Опухоль имеет две формы: солидную и кистозную. Последняя у детей диагностируется чаще. При солидной форме долгое время опухоль себя не проявляет. Лишь когда она приобретает большие размеры, лицо становится асимметричным за счет увеличения (чаще) угла или ветви нижней челюсти. Кожа над опухолью бледная, с выраженным сосудистым рисунком. Пальпаторно определяется плотная, с участками размягчения, безболезненная опухоль, представленная конгломератом мягкой и костной тканей. Подчелюстные лимфатические узлы в связи с большими размерами опухоли выявить не удается. При нагноении появляются все признаки воспаления, часто на коже открываются свищи. Такая картина обычно наблюдается у детей в запущенных случаях. При кистозной форме пальпаторно определяется гладкая и блестящая или бугристая веретенообразно вздутая кость, чаще нижней челюсти. Позже может наблюдаться симптом пергаментного хруста (как при всех кистах и кистоподобных новообразованиях) и даже флюктуация (при кистозной форме в результате полной резорбции костной стенки). Зубы в зоне поражения могут быть смещены в тех случаях, когда они расположены с обеих сторон кистозной полости. Полость раздвигает корни зубов, и, как следствие, коронки сходятся друг с другом. Происходит так называемая конвергенция коронок и дивергенция корней. Зубы подвижны в результате разрушения опухолью кости альвеолярного отростка, перкуссия их безболезненная. Малигнизации амелобластомы у детей практически не бывает, но она может возникнуть при многоэтапном длительном неправильном лечении. Чтоб поставить диагноз "амелобластома", кроме клинических данных используют такие дополнительные методы, как пункция, рентгенография, КТМ, МРТ и патогистологическое исследование. Последнее является наиболее информативным. Особенности гистологического строения амелобластомы заключаются в наличии двух типов клеток — цилиндрических и звездчатых. Они играют значительную роль в возникновении рецидивов амелобластомы. Рентгендиагностика.При поликистозном варианте характерно наличие многочисленных, больших по размеру круглых и овальных очагов разрежения костной ткани с четкими контурами и локализацией (чаще) в области угла и ветви челюсти. Кисты прилегают друг к другу, границы их четкие, но неровные; иногда в одной из кист можно выявить фолликул постоянного моляра. Крайне редкой является однокамерная форма (очаг деструкции с полициклическими контурами). Такая киста чаще локализуется в участке угла и ветви челюсти; границы ее четкие, разрежение кости нередко гомогенное, на полость может проецироваться ретинированный зуб. Деструктивные процессы в кости вызывают смещение, истончение и прерывание ее кортикального слоя в отдельных местах. Реакция надкостницы отсутствует. Солидная амелобластома на рентгенограмме представлена гетерогенным разрежением кости, границы которого относительно четкие. На этом фоне можно выявить едва видимые кистозные полости (за счет опухолевидной ткани). Амелобластому необходимо дифференцировать с теми заболеваниями, для которых на рентгенограмме характерно разрежение костной ткани, то есть "минусткань", а именно: 1. С фолликулярной кистой — определенная локализация, отсутствие в дуге постоянного зуба, при проведении операции определяется толстая оболочка. 2. С радикулярной кистой — четко очерченный дефект кости явно связан с гангренозным зубом, разная локализация; макроскопически: оболочка кисты толще и плотнее; гистологически: отсутствие двух типов клеток (цилиндрических и звездчатых). 3. С остеобластокластомой — при пункции опухоли получают бурую жидкость; рентгенологически — горизонтамьная резорбция корней зубов, входящих в опухоль. 4. С саркомой — злокачественная опухоль, имеющая инфильтративный быстрый рост, рано вызывает сильную боль, подвижность зубов (из-за разрушения костной ткани альвеолярного отростка). Рентгенологически выявляется дефект (лизис) кости с изъеденными неровными краями и нериостальная реакция по нижнему краю челюсти в виде спикул. Лечение, исключительно хирургическое и заключается в резекции участка челюсти в пределах здоровой ткани, отступив на 1-1,5 см от опухоли, без нарушения непрерывности кости (по Наумову). При значительном поражении нижнечелюстной кости наиболее радикальным методом является резекция или экзартикуляция челюсти с одномоментной аутопластикой проваренным реплантатом (по Ю.И. Вернадскому и Л.В. Дробцюн). В термически и механически обработанном фрагменте нижней челюсти (рис. 187, 188), удаленном по поводу амелобластомы, необходимо удалить фолликулы зубов, поскольку они могут стать источником воспаления в послеоперационный период. После этого реплантат помещают в подготовленное ложе и фиксируют разными видами накостной, реже — назубной фиксации (рис. 189-192). При прорастании опухоли в прилегающие ткани нужно удалять и их. Смысл операции заключается в том, что реплантат со временем рассасывается, а вместе с этим идет процесс образования костной ткани со стороны периоста. Уравновешенные процессы резорбции и построения кости приводят к образованию новой костной ткани, по размерам и конфигурации подобной прежнему фрагменту челюсти, что определяется на рентгенограмме .Обязательные условия при проведении такой операции: 1) поднадкостничная резекция челюсти (за счет надкостницы идет восстановление кости в послеперационный период); 2)"невхождение" в полость рта, чтобы не инфицировать реплантант с ее стороны. Если поражен незначительный участок челюсти, дефект кости можно заместить гребнем подвздошной кости или расщепленным ребром. Негативными последствиями лечения могут быть рецидивы опухоли, разные виды послеоперационных деформаций челюстей, их переломы, образование ложных суставов, остеомиелит, нагноение и т. п. Мягкая одонтома(амелобластическая фиброма) — новообразование, которое встречается у детей очень редко. Существует предположение, что мягкая одонтома — это ранняя стадия образования твердой одонтомы. Жалоб, особенно в начале заболевания, нет. Лишь когда опухоль достигает больших размеров, появляется деформация того участка челюсти, где локализуется одонтома. Клиника. Клинически по своему течению напоминает амелобластому. При малых размерах мягкая одонтома клинически себя не проявляет. При увеличении ее появляется деформация челюсти. Локализуется одонтома чаще в участке моляров — челюсть здесь становится бугристой и плотной, но безболезненной при пальпации. Рентгенологически опухоль проявляется в виде четко ограниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором могут содержаться элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба. Окончательный диагноз ставят по данным патогистологического исследования. Лечение хирургическое. В целях профилактики рецидива и злокачественного перерождения лечение амелобластической фибромы должно быть хирургическим и радикальным: резекция челюсти в пределах здоровых тканей, при возможности с одновременной костной пластикой челюсти Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез. Классификация опухолей слюнных желез. Методы исследования. Клинические признаки доброкачественных опухолей слюнных желез. Классификация: Из эпителиальной ткани: Опухоли: Доброкачественные: аденома (мономорфная, полиморфная); аденолимфома Злокачественные: рак, базалиома Опухолеподобные новообразования Из эпителиальной и соединительной ткани: смешанная опухоль Из соединительной ткани: Доброкачественные: смешанные опухоли (ангиома, липома, фиброма, невринома, хондрома) Злокачественные: саркома Доброкачественные опухоли. При относительно небольшом проценте опухолей слюнных желез у детей чаще всего наблюдается аденолимфома. Жалоб при опухолях дети почти не предъявляют. Только при больших размерах опухоли дети или их родители указывают на деформацию околоушно-жевательной области. Клинически аденолимфома, а также плеоморфная и мономорфная аденома имеют одинаковые проявления, а именно: медленный безболезненный рост опухоли, приводящий к прогрессирующей деформации лица. Все эти опухоли плотноэластической консистенции. Аденолимфома и мономорфная аденома имеют гладкую поверхность, а плеоморфная — бугристую. Изредка на границе твердого и мягкого нёба у детей могут возникать смешанные опухоли, представляющие собой эктопированные слюнные железы в оболочке. Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования, сиалографии, УЗИ, компьютерной томографии, пункционной биопсии и т.п. Злокачественные опухоли. У детей злокачественные новообразования слюнных желез наблюдаются очень редко. Из них чаще всего встречается мукоэпидермоидная опухоль (мукоэпидермоидная карцинома). Развивается она из эпителия выводных протоков и (чаще) локализуется в околоушной слюнной железе; наблюдается в школьном возрасте. Характерной особенностью опухоли является способность эпителия (через промежуточные формы) дифференцироваться как в слизистые, так и в эпидермоидные клетки. Функция железы снижена. Опухоль имеет тенденцию к многоразовому рецидивированию и позднему гематогенному метастазированию. Первичными патогномоничными признаками злокачественных опухолей околоушных желез являются безболезненный инфильтративный рост и раннее поражение ветвей лицевого нерва, проявляющееся парезом мимических мышц (не смыкаются веки, сглажена носогубная складка, отвисает угол рта на стороне поражения). 67. Сосудистые опухоли, ангиомальформации. Классификация. Клиника. Методы хирургического лечения (иссечение, СВЧ хирургия, криохирургия, лазерное выпаривание, электрокоагуляция). Классификация: По происхождению: врожденные (95-96 %) и приобретенные, которые чаще всего возникают после травматических повреждений мягких тканей. По глубине расположения: поверхностные и глубокие (не деформирующие ткани). По месту расположения: в мягких тканях и костях (внутричелюстные гемангиомы). По строению: капиллярные, или простые; кавернозные, или пещеристые; гроздьевидные, или ветвистные; смешанные. По сосудам, из которых происходят гемангиомы: артериальные, венозные, артерио-венозные. Капиллярные гемангиомы (простые) Жалобы. При капиллярной гемангиоме родители жалуются лишь на наличие красного пятна, которое быстро или медленно увеличивается или не увеличивается, но никогда не возвышается над поверхностью кожи. Клиника. Чаще всего они располагаются на щеках, шее, затылке, виске, реже — на других областях лица. По внешнему виду это интенсивно-розового или красно-синюшного цвета плоское пятно с четкими границами. При надавливании резко бледнеет, а после прекращения давления приобретает первичный цвет. Капиллярная гемангиома поражает кожу и реже — слизистую оболочку полости рта. Кавернозные гемангиомы Жалобы — на наличие быстро увеличивающейся деформации лица. Родители отмечают, что при плаче или наклоне головы ребенка размеры опухоли увеличиваются. Клиника. Кавернозные гемангиомы лица, в особенности значительных размеров, обезображивают его, служат причиной деформации органов полости рта, подлежащих тканей. Локализуясь на языке, губе, щеке, околоушных областях, опухоль вызывает не только деформацию, но и функциональные расстройства в виде нарушения жевания, смыкания губ, движений челюсти и т.п. При травмировании образования возникает значительное кровотечение, может развиться воспаление. Характерным является симптом наполнения-запустевания. Усиление сосудистого рисунка кожи над опухолью — важный симптом глубоких кавернозных гемангиом. Частым признаком кавернозной гемангиомы являются участки смешанной формы гемангиомы на поверхности кожи над каверномой (чаще в околоушной области). Флеболиты чаще образуются при гемангиомах щеки и височной области. Тепловизиография, термометрия, реография помогают отличить глубоко расположенную гемангиому от других опухолей по наличию "горячей" зоны. Смешанные гемангиомы Жалобы родителей — на наличие у ребенка безболезненной деформации (до 75 % случаев с измененной в цвете кожей мягких тканей лица), которая быстро нарастает и может увеличиваться при плаче или наклоне головы. Клиника. У детей первых двух лет жизни такая гемангиома растет наиболее активно. Обычно она располагается в 2-3 анатомических областях, вызывая явную деформацию тканей лица, при этом функции (дыхания, сосания, жевания) могут не нарушаться. Излюбленная локализация ее — околоушно-жевательная область, щека, губа, нос. Опухоль имеет бугристую поверхность, покрытую багрово-синюшной или красной кожей, безболезненная и горячая, мягкоэластической консистенции. Часто представлена кавернами и гроздьевидными гемангиоматозными участками. По данным УЗИ опухоль представлена гипо- и гиперэхогенными областями. Пиогенная гранулема, или опухоль Понсе-Доре. Синонимы: ботриомикома, гииерпластическая гемангиома, гранулема телеангиэктатическая. Жалобы родителей или ребенка на наличие безболезненного новообразования, которое появилось после травмы соответствующего участка, быстро растет и кровоточит при прикосновении. Клиника. На ранних стадиях развития опухоль имеет гладкую поверхность ярко-красного цвета, легко кровоточит при минимальной травматизации, бледнеет при надавливании, может изъязвляться и некротизироваться с выделением гнойно-кровянистого секрета. Локализуется преимущественно на щеках, губах, слизистой оболочке полости рта. Внутрикостные гемангиомы Жалобы. Родителей или ребенка в большинстве случаев изредка беспокоит наличие деформации челюсти, усиленная кровоточивость из зуба во время лечения периодонтита, кровоточивость дёсен при чистке зубов на стороне поражения. Клиника. Внутрикостные гемангиомы встречаются крайне редко, но имеют, как правило, неоднозначный прогноз. Наблюдаются в сменном и постоянном прикусах. Клиническая симптоматика чрезвычайно бедна. Может наблюдаться деформация альвеолярного отростка. Место локализации таких гемангиом — преимущественно тело и ветвь нижней челюсти. Микро-признаками такой гемангиомы являются участки гиперемии невоспалительного характера слизистой оболочки, травмирующейся при чистке зубов, и гипертрофия межзубных сосочков. Такие гемангиомы можно случайно обнаружить при депульпировании зубов. Костная гемангиома может стать рентгенологической "находкой" при проведении рентген исследования по другой причине. Лечение гемангиом Хирургический метод предусматривает полное или частичное (возможно, поэтапное) удаление опухоли. Этим методом можно завершать склерозирующую терапию (иссечение грубых рубцов) (рис. 129, 130). Но чаще всего он является самостоятельным. Применяя этот метод для лечения маленьких детей при значительных кавернозных и смешанных гемангиом лица и шеи. В последнее время для лечения гемангиом применяют методы СВЧ-криогенной терапии и СВЧ-гипертермии. Суть этих методов состоит в использовании сверхвысокочастотного (СВЧ) электромагнитного поля в разных режимах. СВЧ-криогенный способ предусматривает сразу после СВЧ-облучения сосудистого новообразования проведение его криодеструкции. При СВЧ-гипертермии ткани гемангиомы прогреваются СВЧ-полем до температуры 43-45 "С. Метод селективного фототермолиза предусматривает лазерное выпаривание опухоли, требует дорогой аппаратуры и многосеансного лечения. Однако он имеет ряд преимуществ, это прежде всего неинвазивность и безболезненность. Метод используется для лечения капиллярных гемангиом, в особенности "винных пятен". 68. Опухолеподобные поражения ЧЛО у детей. Нейрофиброматоз. Клиника, гистологическая картина, хирургическое лечение. Приобретенные опухолеподобные новообразования Папиллома — доброкачественное опухолевидное образование, развивается из многослойного эпителия. Чаще наблюдается у девочек 7-12 лет. Жалобы — на наличие медленно растущей безболезненной опухоли на ножке. Клиника. Локализуется папиллома на слизистой оболочке щек, альвеолярного отростка, редко — на нижней и верхней губе, языке, иногда — в области угла рта, твердого и мягкого нёба. Опухоль чаще имеет узкую ножку, округлую форму. Слизистая оболочка над папилломой не изменена в цвете, но имеет шершавую поверхность, эпителий над ней ороговевает. Дифференцируют папиллому с фибромой, нейрофибромой, ретенционной кистой малых слюнных желез, при локлизации на альвеолярном отростке – с гингивальной кистой («железы Серра»). Лечение состоит в удалении новообразования вместе с ножкой под инфильтрационной анестезией – у старших детей или под наркозом – у детей младшего возраста. |