Члх. Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями

• Название: Клинические и дополнительные методы обследования детей с хирургическими стоматологическими заболеваниями
• Дата: 14.04.2023
• Размер: 370.3 Kb.
• Имя файла: ChLKh.docx
• Тип: Документы; #1061117
• страница: 16 из 19

50.Переломы скуловой кости у детей.Клиника,диагностика и схема лечения.Способы фиксации при лечении переломов скуловой кости и дуги у детей.Осложнения травм ЧЛО.

Классификация:

• 
  без смещения(встречаются редко)
  
• 
  со смещением(диагностируют на основании следующих клинических признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы.)
  
• 
  с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи(возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда – подкожная эмфизема. Пальпаторно определяются «ступеньки» в области нижнего края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза (чаще нижнего века), склеру, наблюдается в ряде случаев хемоз. При перкуссии премоляров на стороне поражения определяется более тугой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосинуса. Наблюдается расстройство чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. Уплощение скуловой кости маскируется отеком мягких тканей.)
  
• 
  закрытые и открытые,
  
• 
  линейные и оскольчатые
  
• 
  
  

Жалобы детей :

• 
  на наличие боли на стороне травмы, усиливающейся при открывании рта, которое может быть ограниченным,
  
• 
  невозможность сжать зубы,
  
• 
  иногда — на кровотечение из носа, возникшее сразу после травмы,
  
• 
  отек и деформацию мягких тканей скуловой и подглазничной областей.
  

Объективно: 

• 
  Лицо асимметрично за счет отека и кровоизлияния в мягкие ткани щеки и подглазничной области с пораженной стороны, распространяющихся на веки, в связи с чем глазная щель сужена.
  
• 
  При пальпации со стороны кожи определяется характерная для перелома скуловой кости со смещением деформация нижнего глазничного края в виде ступеньки.
  
• 
  Открывание рта ограничено из-за боли или из-за того, что при открывании венечный отросток упирается в скуловую кость, которая смещается книзу.
  
• 
  При значительном смещении кости изменяется расположение глазного яблока, что может повлечь развитие диплопии — двоения в глазах.
  
• 
  При переломе скуловой дуги появляется западение тканей этого участка, наблюдающееся в первые часы после травмы.
  

Для переломов скуловой дуги со смещением отломков характерно западение в области дуги вследствие нарушения ее непрерывности и вдавления, а также некоторое ограничение открывания рта и затруднения боковых движений нижней челюсти на пораженной стороне из-за ущемления венечного отростка нижней челюсти сместившимся отломком скуловой дуги.
Диагностика:

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической симптоматики, и рентгенологического исследования.
Лечение:

Консервативное лечение показано при свежих переломах скуловой кости или дуги, если нет существенного смещения отломков, и заключается в :

• 
  назначении в первые 2-ое суток с момента травмы локальной гипотермии (для профилактики гематомы и отека),
  
• 
  в течение 10-12 суток соблюдения местного покоя (ограничение открывания рта, стол – челюстной),
  
• 
  назначения медикаментозной терапии и физиотерапии для регенерации костной ткани в зоне перелома.
  
• 
  В некоторых случаях при свежих (до 3-х суток) переломах со смещением возможна успешная попытка закрытой внутриротовой мануальной или инструментальной репозиции скуловой кости. При этом указательный или большой палец хирург вводит под скуловую кость в области заднего отдела верхнего свода преддверия полости рта и под мануальным контролем репонирует скуловую кость (вместо пальца может использоваться отоларингологический шпатель или лопатка Буяльского). Следует однако отметить, что эффективность данной методики – ограничена и в подавляющем большинстве случаев необходимо прибегать к оперативным методам лечения переломов скуловой кости или дуги со смещением костных отломков.
  

Оперативные:

Внеротовая репозиция отломков скуловой кости и дуги крючком Лимберга :

При переломах скуловой кости отломок чаще всего смещается вниз и внутрь, реже кнаружи. Репозиция сместившегося отломка производится крючком Лимберга, который вводят под нижний край смещенного отломка.

• 
  Место для введения крючка определяют путем проведения двух взаимно перпендикулярных линий. Одну линию (горизонтальную) проводят по нижнему краю скуловой кости, вторую – опускают перпендикулярно от наружного края глазницы. В точке пересечения этих линий производят разрез кожи (до 0,5 см), в который вводят кровоостанавливающий зажим (москит) и тупо расслаивают ткани до нижнего края отломков;
  
• 
  в образованный туннель вводят крючок Лимберга, соблюдая следующую последовательность движений. Вначале плечо рычага должно находиться параллельно скуловой дуге, ручка располагается перпендикулярно к ней, а острие крючка вводят в легкие ткани под край отломка. Затем, разворачивая крючок, подводят его под сместившийся отломок;
  
• 
  при этом плечо рычага поворачивают перпендикулярно к плоскости скуловой дуги, а рукоятку – параллельно ей. Движением, в направлении противоположном смещению отломка, ставят его в правильное положение, что определяется характерным щелканьем или легким хрустом сопоставленных поверхностей перелома.
  
• 
  После репозиции отломка крючок извлекают из раны в последовательности, обратной его введению, на рану накладывается шов. При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. Техника дальнейшей репозиции скуловой дуги – идентична вышеописанной.
  

Внутриротовые методы репозиции отломков скуловой кости с одномоментной операцией на верхнечелюстной пазухе.

Их применяют при переломах скуловой кости с мелкооскольчатым повреждением стенок верхне- челюстной пазухи, при множественных оскольчатых переломах скуловой кости и во всех случаях переломов скуловой кости или дуги со смещением костных отломков, когда показана ревизия верхне - челюстной пазухи.

Для ревизии верхнечелюстной пазухи производится видоизмененная операция Колдвелл – Люка по следующей методике.

• 
  После разреза по Виледжу – Дубову отслаивается слизисто – надкостничный лоскут, скелетируется передняя стенка верхне- челюстной пазухи (при этом может обнаруживаться травматический дефект последней),
  
• 
  проводится ревизия пазухи, удаляются сгустки крови, мелкие свободно лежащие осколки кости, при необходимости полипозно- измененная слизистая пазухи.
  
• 
  При явлениях травматического неврита 2 ветви тройничного нерва, целесообразно провести ревизию области подглазничного отверстия и канала, осуществляя при необходимости декомпрессию подглазничного нерва, путем удаления мелких костных осколков, сдавливающих или травмирующих его, а также при необходимости репонировать смещенные костные фрагменты нижней стенки и края орбиты.
  
• 
  После чего, костные отломки скуловой кости инструментально репонируют в правильное положение и фиксируют (при необходимости одновременно с нижней стенкой орбиты) с помощью тугой тампонады йодоформным тампоном (предварительно создается соустье пазухи с полостью носа через нижний носовой ход).
  
• 
  Если репозиция отломков производится в сроки более 10 дней после травмы, то отломки на йодоформной турунде удерживают с адекватной гиперкоррекцией с учетом последующего образования рубцовой ткани (в настоящее время вместо йодоформного тампона для фиксации костных фрагментов стенок верхнечелюстной пазухи и скуловой кости может использоваться специальный балончик из латексной резины, который после введения в полость пазухи через специальный патрубок герметично наполняется стерильным физраствором до размеров, обеспечивающих устойчивую фиксацию). Лоскут укладывается на место с зашиванием раны, (швы снимают на 7-8 сутки, а тампон удаляют не ранее, чем через 10-12 дней после операции через соустье с полостью носа). Перед тампонадой пазуха несколько раз промывается водными растворами антисептиков.
  

Остеосинтез при переломах скуловой кости

Остеосинтез при переломах скуловой кости применяется, когда имеет место крупнооскольчатые повреждения скуловой кости и стенок верхне - челюстной пазухи, когда перелом самой скуловой кости возникает не по линии лобно-скулового шва, а у основания лобного отростка. В этих случаях при репозиции скуловая кость не удерживается в правильном положении и при отсутствии показаний к ревизии верхне - челюстной пазухи остеосинтез может явиться методом выбора. Кроме того, остеосинтез может быть показан при переломах скуловой кости в случаях, когда репозиция отломков предпринимается в сроки более 10 дней после травмы (за исключением переломов с мелкооскольчатым повреждением стенок верхнее – челюстной пазухи) и редрессированные и репонированные отломки не удерживаются в правильном положении.

Чаще остеосинтез проводится в следующих основных местах:

• 
  по нижнему краю глазницы,
  
• 
  в области лобного отростка скуловой кости,
  
• 
  в области височного отростка скуловой кости
  
• 
  в области скуло-челюстного шва.
  

Методика операции остеосинтеза с фиксацией фрагментов скуловой кости в нескольких местах:

• 
  Для обнажении костных отломков под общим обезболиванием производится разрезы кожи в области проекции нижнего края глазницы (или их скелетируют внутриротовым доступом через разрез в области верхнего свода преддверия полости рта),
  
• 
  затем расслаивают мягкие ткани обнажая линию перелома,
  
• 
  на концах отломков делается отверстие шаровидным бором в направлении от передней наружной поверхности нижнего края глазницы на внутреннюю поверхность и второй разрез в области проекции наружного края орбиты.
  
• 
  Техника положения отверстий та же, репонируют костные фрагменты, проводят ревизию раны.
  
• 
  После наложения костного шва (любые модификации с использованием тонкой стальной или танталовой проволоки, полиамидной нити и др. (Рис. 7)) рану на лице зашивают полностью.
  

Осложнения травм ЧЛО:

4. 
   Непосредственные
   

• 
  Асфиксия
  
• 
  Острая дыхательная недостаточность
  
• 
  Непосредственные или первичные кровотечения
  
• 
  Коллапс
  
• 
  шок
  

5. 
   Ранние
   

• 
  Ранние кровотечения
  
• 
  Асфиксия
  
• 
  Шок
  
• 
  Коллапс
  
• 
  Кома
  
• 
  Нарастающая дыхательная недостаточность
  

6. 
   Поздние
   

• 
  Вторичные кровотечения
  
• 
  Парезы и параличи
  
• 
  Парестезия и гиперестезия
  
• 
  Травматический остеомиелит
  
• 
  Анкилоз
  
• 
  Контрактура жевательных мышц
  
• 
  Травматический синусит
  
• 
  Церебральные нарушения
  

51.Экстренная и неотложная помощь в хирургической стоматологии.Кровотечение-классификация,симптомы кровопотери,первая помощь.Асфиксия-классификация,восстановление проходимости дыхательных путей.

Кровотечения:

• 
  Ранние
  
• 
  Поздние (вторичные)
  

• 
  Непосредственные, первичные, кровотечения возникают в момент травмы, причем степень их выраженности может быть различной — от небольшого, умеренного, кровотечения до обильных, профузных кровотечений, приводящих к летальному исходу пострадавших. Первая помощь при кровотечениях, возникающих на месте происшествия, заключается в наложении давящей повязки на рану.
  
• 
  Вторичные кровотечения могут возникать через 7–15 дней после травмы или в более поздние сроки. Одна из основных причин вторичных кровотечений — гнойное расплавление тромба или стенок сосуда. Обычно они возникают внезапно, часто ночью. Тем не менее, у многих пациентов уже за несколько часов до кровотечения появляются следующие признаки: усиление боли в ране, появление кровянистых выделений из раны, отхаркивание и сплевывание мокроты и слюны с примесью крови, усиление воспалительного процесса вблизи крупных сосудов в области дна полости рта и шеи. Врачебная помощь заключается в наложении кровоостанавливающего зажима, перевязке кровоточащего сосуда в ране и фиксации его к окружающим мягким тканям. Если по какой-то причине это сделать невозможно, необходимо перевязать наружную или общую сонную артерию на стороне поражения. При этом если в зоне сосудисто-нервного пучка шеи имеются воспалительные изменения, то артерию следуют не только перевязать, но и пересечь между лигатурами. Это обусловлено тем, что пересечение артерии позволяет выключить симпатическую иннервацию сосуда.
  

Симптомы кровопотери:

• 
  резкую слабость;
  
• 
  головокружение;
  
• 
  жажду;
  
• 
  учащенный пульс;
  
• 
  предобморочное состояние;
  
• 
  обморок;
  
• 
  снижение артериального давления;
  
• 
  бледность.
  

В более сложных случаях у больного наблюдаются такие проявления патологического состояния:

• 
  полная потеря сознания;
  
• 
  холодный пот;
  
• 
  периодическое дыхание;
  
• 
  одышка.
  

Асфиксия — тяжелое осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего, для устранения которого требуются срочные вмешательства как на месте происшествия, так и в момент эвакуации.

При челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития:

• 
  Дислокационная асфиксия- развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти книзу и кзади, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань.
  

При оказании неотложной помощи пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его 6 не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). Необходимо наложить стандартную транспортную повязку для закрепления отломков челюстей. Если эти меры оказываются неэффективными (резкая одышка, ухудшение состояния), то следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной его плоскости и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки пострадавшего. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.

• 
  Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком.
  

Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. По возможности промыть полость рта из шприца. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.

• 
  Стенотическая асфиксия развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой.
  

Диагностика и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или ее кольца, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.

• 
  Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей.
  

В таких случаях пострадавших с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи.Специализированная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее челюстно-лицевой хирург.

• 
  Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта.
  

Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии. Для борьбы с асфиксией может быть произведена интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.

52.Врожденные пороки развития лица.Причины.Патогенез.Диспансеризация детей с врожденными пороками развития лица.

Этиология.

 Заболевания имеют мультифакторный характер.

По этиологическому фактору врожденные пороки развития тканей и органов челюстно-лицевой области можно разделить на 3 группы:

1) наследственно обусловленные врожденные пороки развития;

2) врожденные пороки развития, связанные с воздействием среды;

3) врожденные пороки развития мультифакториальной природы.
Патогенез:
Наследственно обусловленные несращения губы и/или неба представляют собой гетерогенную группу и включают: моногенные врожденные пороки развития, причиной возникновения которых служит мутация одного гена, и хромосомные синдромы. В основе последних лежат геномные (изменение количества хромосом) или хромосомные (изменения структуры хромосом) мутации. Несращения, связанные с воздействием среды, выступают как одно из проявлений эмбрионалии или фетопатии. Воздействие тератогенов в сроки формирования верхней губы и верхней челюсти, мягкого неба (6-7 неделя гестации) может привести к развитию их несращения. Несращения мультифакторной природы возникают в случаях взаимодействия генетической и средовой компоненты одновременно.