"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
Таблица П5/Г2. Обследование для выявления поражения органов-мишеней Показание и интерпретация Первичные тесты для выявления ПОМ ЭКГ в 12 отведениях Скрининг для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления аритмий КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 103 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи Для выявления альбуминурии, что указывает на возможное поражение почек Креатинин и расчетная СКФ Для выявления поражения почек Фундоскопия Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней Детальное обследование для выявления ПОМ Эхокардиография Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения УЗИ сонных артерий Для выявления наличия атеросклеротических бляшек или стенозов сонных артерий, особенно у пациентов с ЦВБ или признаками поражения сосудов других локализаций Ультразвуковое и допплеровское исследование брюшной полости - Для оценки размеров и структуры почек (например, рубцовые изменения) и исключения обструктивного поражения мочевыводящих путей как причины ХБП и АГ - Оценить состояние брюшной аорты, исключить аневризму и поражение сосудов - Обследовать надпочечники для исключения аденомы или феохромоцитомы (для тщательного обследования предпочтительно выполнить КТ или МРТ); - Допплеровское исследование почечных артерий для исключения реноваскулярных заболеваний, особенно при выявлении асимметрии размеров почек СПВ Показатель аортальной жесткости и артериосклероза ЛПИ Скрининг для выявления атеросклероза нижних конечностей Оценка когнитивных функций Для оценки когнитивных функций у больных с признаками их нарушений Визуализация головного мозга Для оценки наличия ишемического или геморрагического повреждения головного мозга, особенно у пациентов с ЦВБ в анамнезе или признаками ухудшения когнитивных функции Сокращения: АГ - артериальная гипертензия, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, КТ - компьютерная томография, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс, МВП - мочевыводящие пути, МРТ - КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 104 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) магнитно-резонансная томография, ПООГ - поражение органов-мишеней, опосредованное гипертензией, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, СПВ - скорость пульсовой волны, ХБП - хроническая болезнь почек, ЦВБ - цереброваскулярная болезнь, ЭКГ - электрокардиограмма. Таблица П6/Г2. Эхокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка, концентрического ремоделирования, размеров полости левого желудочка и дилатации левого предсердия Параметр Расчет Пороговое значение ГЛЖ Масса ЛЖ/рост 2,7 (г/м 2,7 ) > 50 (мужчины) > 47 (женщины) ГЛЖ Масса ЛЖ/ППТ (г/м 2 ) > 115 (мужчины) > 95 (женщины) Концентрическое ремоделирование ЛЖ ОТС >= 0,43 Размер полости ЛЖ КДД ЛЖ/рост (см/м) > 3,4 (мужчины) > 3,3 (женщины) Размер левого предсердия Объем ЛП/рост 2 (мл/м 2 ) > 18,5 (мужчины) > 16,5 (женщины) ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка, ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, ОТС - относительная толщина стенок, ПТТ - площадь поверхности тела. Таблица П7/Г2. Клинические показания для домашнего (ДМАД) и суточного мониторирования АД (СМАД) Состояния, при которых наиболее часто встречается гипертензия "белого халата", в том числе: - Артериальная гипертензия 1-й степени по данным АД, измеренного в медицинском учреждении - Выраженное повышение АД, измеренного в медицинском учреждении, без признаков ПОМ Состояния, при которых наиболее часто встречается маскированная гипертензия, в том числе: - Высокое нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении - Нормальное АД, измеренное в медицинском учреждении, у пациентов с ПОМ и высоким общим сердечно-сосудистым риском Постуральная и постпрандиальная гипотензия у пациентов, получающих или не получающих лечение КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 105 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Обследование по поводу резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно при лечении пациентов высокого риска Чрезмерное повышение АД при физической нагрузке При наличии значимой вариабельности АД, измеренного в медицинском учреждении Для оценки симптомов возможной гипотензии на фоне лечения Специфические показания для СМАД: оценка ночного АД и суточного индекса (например, при подозрении на ночную гипертензию, в том числе, при синдроме ночного апноэ, ХБП, гипертензии эндокринной этиологии или автономной дисфункции) СМАД - суточное мониторирование АД; ДМАД - домашнее мониторирование АД Таблица П8/Г2. Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления СМАД ДМАД Преимущества: - Позволяет идентифицировать гипертензию "белого халата" и маскированную гипертензию - Более существенная прогностическая значимость - Ночные измерения - Измерения проводятся в условиях реальной жизни - Дополнительное прогностическое значение разных фенотипов АД - Большой объем информации на основании одного исследования, включая краткосрочную вариабельность АД Преимущества: - Позволяет идентифицировать гипертензию "белого халата" и маскированную гипертензию - Дешевизна и широкая доступность - Измерения в домашних условиях, которые предоставляют больший комфорт, чем кабинет врача - Вовлечение пациента в процесс измерения АД - Легко выполнимо, может быть использовано в течение длительного периода времени для оценки вариабельности АД от дня ко дню Недостатки: - Дороговизна и иногда ограниченная доступность - Может доставлять дискомфорт Недостатки: - Возможно только статичное измерение АД - Возможны ошибки измерений - Отсутствие ночных измерений АД - артериальное давление, СМАД - суточное мониторирование артериального давления, ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления. КонсультантПлюс'>Таблица П9/Г2. Определение артериальной гипертензии в зависимости от метода измерения АД: измеренного в медицинском учреждении, СМАД или ДМАД КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 106 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) АД, измеренное в медицинском учреждении >= 140 и/или >= 90 Амбулаторное АД Дневное (или в период бодрствования), среднее >= 135 и/или >= 85 Ночное (или во время сна), среднее >= 120 и/или >= 70 Среднее за 24 часа >= 130 и/или >= 80 Среднее при домашних измерениях >= 135 и/или >= 85 Таблица П10/Г2. Этапы оценки сердечно-сосудистого риска Этапы обследования Необходимые процедуры Клиническая оценка Выявление пациентов высокого и очень высокого риска на основании документированных ССЗ, СД, ХБП 3 - 5-й стадий, чрезмерного повышения отдельных факторов риска, семейной гиперхолестеринемии или высокого риска по SCORE Оценка 10-летнего риска по шкале SCORE Проводить оценку риска по SCORE рекомендовано у бессимптомных лиц старше 40 лет, без анамнеза ССЗ, СД, ХБП, семейной гиперхолестирнемии или повышения ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л (> 190 мг/дл) Оценка факторов, изменяющих риск У отдельных пациентов низкого или умеренного риска целесообразно оценивать дополнительные факторы, которые могут повлиять на стратификацию по риску и выбор тактики лечения: повышение аполипопротеина B, липопротеина (a) или C-реактивного белка, семейный анамнез ранних атеросклеротических ССЗ, выявление атеросклеротической бляшки Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, ХБП 3 - 5-й стадий, СД АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление, АКС - ассоциированное клиническое состояние, ПОМ - поражение органов-мишеней, СД - сахарный диабет, ССЗ - сердечно-сосудистое заболевание, ХБП - хроническая болезнь почек, ХС-ЛНП - холестерин КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_108_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 107 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) липопротеинов низкой плотности, ФР - факторы риска. Приложение Г3 ШКАЛА SCORE Название на русском языке: Шкала SCORE Оригинальное название (если есть): SCORE scale (Systematic COronary Risk Evaluation) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): http://www.heartscore.org/ru_RU Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: клинический инструмент для оценки риска смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет. Настоящая шкала разработана для стран с высоким уровнем смертности от ССЗ (включая Россию) на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровень систолического АД и ОХС. Уровень ХС ЛВП не учитывается. Общая оценка риска с помощью SCORE рекомендуется у бессимптомных взрослых старше 40 лет, без ССЗ, СД, ХБП или СГХС. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 108 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 109 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Ключ (интерпретация): Уровень суммарного СС риск по шкале SCORE: менее 1% - низкий. от 1 до 4% - средний или умеренно повышенный. от 5% до 9% - высокий. > 10% - очень высокий. Пояснения: нет Таблица П12/Г2. Шкала глобальной оценки 10-летнего сердечно-сосудистого риска Экстремальны й - Сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания <1> , вызванного атеросклерозом, с СД 2 типа и/или СГХС или два сердечно-сосудистых события (осложнения) в течение 2-х лет <2> у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию <3> и/или достигнутый уровень ХС ЛНП <= 1,5 ммоль/л Очень высокий - Документированное атеросклеротическое ССЗ, клинически или по результатам обследования, включая перенесенный ОКС, стабильную стенокардию, ЧКВ, КШ или другие операции на артериях, инсульт/ТИА, поражения периферических артерий - атеросклеротическое ССЗ по данным обследований - значимая АСБ (стеноз > 50%) - СД + поражение органов-мишеней, >= 3 ФР, а также раннее начало СД 1 типа с длительностью > 20 лет - Выраженная ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 - SCORE >= 10% - СГХС в сочетании с атеросклеротическим ССЗ или с ФР Высокий - Значимо выраженный ФР - ХС > 8 ммоль/л и/или ХС ЛНП > 4,9 ммоль/л и/или АД >= 180/110 мм рт. ст. - СГХС без ФР - СД без поражения органов-мишеней, СД >= 10 лет или с ФР - Умеренная ХБП с СКФ 30 - 59 мл/мин/1,73 м 2 - SCORE >= 5% и < 10% - Гемодинамически незначимый атеросклероз некоронарных артерий (стеноз(-ы) > 25 - 49%) Умеренный - Молодые пациенты (СД 1 типа моложе 35 лет, СД 2 типа моложе 50 лет) с длительностью СД < 10 лет без поражения органов-мишеней и ФР - SCORE >= 1% и < 5% КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 110 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Низкий - SCORE < 1% -------------------------------- <1> ИБС: стенокардия напряжения 3 - 4 ФК, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ЧКВ, операция КШ, ангиопластика сонных артерий или артерий нижних конечностей, каротидная эндартерэктомия, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование. <2> Инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, перемежающаяся хромота, транзиторная ишемическая атака/ишемический инсульт. <3> Назначение статинов в максимально переносимых дозах в сочетании с эзетимибом. АГ - артериальная гипертензия, ХБП - хроническая болезнь почек, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ТИА - транзиторная ишемическая атака, ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, АСБ - атеросклеротическая бляшка, СГХС - семейная гиперхолестеринемия, ФР - фактор риска. Таблица П13/Г2. Модифицирующие факторы, способствующие увеличению сердечно-сосудистого риска Социальная депривация - причина многих ССЗ Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии) Отсутствие физической активности Психологический стресс, в том числе жизненное истощение Семейный анамнез раннего развития ССЗ (возникших < 55 лет у мужчин и до < 60 лет у женщин) Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания Большие психические расстройства Лечение инфекций при наличии ВИЧ Фибрилляция предсердий Гипертрофия левого желудочка ХБП Синдром обструктивного апноэ сна КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 111 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Приложение Г3.1 КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ И СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АГ Таблица П1/Г3. Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 112 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Таблица П2/Г3. Факторы, определяющие сердечно-сосудистый риск и стадию заболевания у пациентов с АГ Демографические характеристики и лабораторные параметры КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 113 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Мужской пол - Возраст >= 55 лет у мужчин, >= 65 лет у женщин - Курение (в настоящем или прошлом) - Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена) - ОХС > 4,9 ммоль/л и/или - ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л и/или - ХС ЛВП у мужчин - < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) - Триглицериды > 1,7 ммоль/л - Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы) - Глюкоза плазмы натощак 5,6 - 6,9 ммоль/л (102 - 25 мг/дл) или нарушение толерантности к глюкозе - Избыточная масса тела (ИМТ 25 - 29,9 кг/м 2 ) или ожирение (ИМТ >= 30 кг/м 2 ) - Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин) - Мочевая кислота (>= 360 мкмоль/л у женщин, >= 420 мкмоль/л у мужчин) - Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье - Ранняя менопауза - Малоподвижный образ жизни - Психологические и социально-экономические факторы - Частота сердечных сокращений (значение в покое > 80 ударов в минуту) Бессимптомное поражение органов-мишеней - Артериальная жесткость: - Пульсовое давление (у пожилых пациентов) >= 60 мм рт. ст. - Каротидная скорость пульсовой волны > 10 м/с - ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL >= 11 мм, корнельское произведение > 2440 мм ' мс или корнельский вольтажный индекс > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин) - Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ: для мужчин > 50 г/м 2,7 , для женщин > 47 г/м 2,7 (рост в метрах 2,7 ); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ г/м 2 > 115 (мужчины) и > 95 (женщины)). КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 114 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Альбуминурия 30 - 300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30 - 300 мг/г; 3,4 - 34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи) - Умеренная ХБП с СКФ > 30 - 59 мл/мин/1,73 м 2 (ППТ) - Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9 - Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва. Диагностированные СС или почечные заболевания - Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА - ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) - Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз >= 50%) - Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ - Заболевание периферических артерий - Фибрилляция предсердий - Тяжелая ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м 2 (ППТ) Сахарный диабет - Глюкоза плазмы натощак >= 7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд и/или - HbA1c >= 6,5% и/или - Глюкоза плазмы после нагрузки >= 11,1 ммоль/л и/или - Глюкоза плазмы при случайном определении >= 11,1 ммоль/л -------------------------------- - факторы риска, учтенные в шкале SCORE. |