"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 93 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - уровень мочевой кислоты сыворотки крови < 420 мкмоль/л (у мужчин), < 360 мкмоль/л (у женщин). Советы пациенту и его семье: - Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки. - Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м 2 ). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка - 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов - до 50 г/сут, жиров - до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола. - Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Рекомендовано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.). В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах. - Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение K + /Na + сдвигается в сторону K+ при преимущественно вегетарианской диете. - Необходимо прекратить или ограничить курение. - Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами. При гиподинамии (сидячая работа > 5 ч/сут, физическая активность < 10 ч/нед) - регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30 - 45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20 - 30 в 1 мин. - Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок. - Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов. - Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов. Приложение Г КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 94 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Приложение Г1 ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД, КЛАССИФИКАЦИЯ УРОВНЕЙ АД И ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОЛУЧЕНА ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА Таблица П1/Г1. Правила измерения АД Измерение артериального давления в кабинете врача - Пациент должен находиться в положении сидя в спокойной комфортной обстановке в течение 5 минут до начала измерения АД - Следует произвести три измерения АД с интервалами в 1 - 2 минуты, дополнительное измерение необходимо только в том случае, если первые два результата отличаются друг от друга на > 10 мм рт. ст. Регистрируется АД, являющееся средним из двух последних измерений - Дополнительные измерения АД могут потребоваться у пациентов с нестабильными показателями АД вследствие нарушений ритма, например, при наличии ФП, в этих случаях следует использовать ручной аускультативный метод измерения АД, поскольку большинство автоматических устройств не валидированы для измерений АД у пациентов с ФП - Следует использовать стандартную манжету (12 - 13 см шириной и 35 см длиной) для большинства пациентов, однако необходимо иметь манжеты большего и меньшего размеров в зависимости от окружности плеча (большая (> 32 см) и небольшая) - Манжета должна располагаться на уровне сердца, при этом необходимо обеспечить поддержку спины и руки пациента для избегания мышечного напряжения и изометрической физической нагрузки, приводящей к повышению АД - При использовании аускультативного метода следует использовать фазы I и V (внезапное уменьшение/исчезновение) тонов Короткова для определения САД и ДАД соответственно - При первом посещении необходимо измерять АД на обеих руках для выявления разницы. В дальнейшем следует измерять АД на той руке, на которой определяются более высокие значения - Необходимо измерять АД на 1-й и 3-й минуте после перехода в вертикальное положение из положения сидя всем пациентам при первом посещении для исключения ортостатической гипотензии. Во время последующих посещений врача может быть целесообразным измерение АД в положениях лежа и стоя пожилым больным, пациентам с диабетом и пациентам, имеющим другие причины для развития ортостатической гипотензии КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 95 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Необходимо зарегистрировать частоту сердечных сокращений и оценить пульс с целью исключения нарушений ритма АД - артериальное давление, САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление. Таблица П2/Г1. Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120 - 129 и/или 80 - 84 Высокое нормальное 130 - 139 и/или 85 - 89 АГ 1-й степени 140 - 159 и/или 90 - 99 АГ 2-й степени 160 - 179 и/или 100 - 109 АГ 3-й степени >= 180 и/или >= 110 Изолированная систолическая гипертензия >= 140 и < 90 САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление. Таблица П3/Г1. Основная информация, которая должна быть получена при сборе анамнеза Факторы риска Семейный и индивидуальный анамнез артериальной гипертензии, ССЗ, инсультов и заболеваний почек Семейный и индивидуальный анамнез ассоциированных факторов риска (например, семейной гиперхолестеринемии) Анамнез курения Диетические привычки и употребление поваренной соли Употребление алкоголя Режим физической активности КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 96 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Указание в анамнезе на эректильную дисфункцию Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (информация от членов семьи) Наличие АГ во время беременности/преэклампсия Наличие в анамнезе или признаки ПОМ, ССЗ, инсульта, ТИА, СД и заболеваний почек Головной мозг и органы зрения: головные боли, вертиго, синкопе, нарушения зрения, ТИА, нарушения моторных или сенсорных функций, инсульт, реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (у пожилых) Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, синкопе, сердцебиения, аритмии (особенно ФП), сердечная недостаточность Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящих путей Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота, дистанция ходьбы, боли в покое, реваскуляризация периферических артерий Индивидуальный или семейный анамнез ХБП (например, поликистоз почек) Признаки возможной вторичной АГ Развитие АГ 2-й или 3-й степени в молодом возрасте (< 40 лет), или внезапное развитие АГ, или быстрое ухудшение течения АГ у пожилых Указания в анамнезе на заболевания почек/мочевыводящих путей Употребление наркотических препаратов/субстанций/сопутствующая терапия: кортикостероидами, назальными вазоконстрикторами, химиотерапия, лакрица (подробнее в Приложении Г2 ) Повторяющиеся эпизоды потливости, головных болей, тревоги или сердцебиений, позволяющие заподозрить феохромоцитому Указание в анамнезе на эпизоды спонтанной или спровоцированной диуретиками гипокалиемии, приступы мышечной слабости или судорог (гиперальдостеронизм) Признаки заболеваний щитовидной или паращитовидных желез Беременность или употребление оральных контрацептивов в настоящее время Указания в анамнезе на синдром ночного апноэ Антигипертензивная терапия Текущая/прошлая антигипертензивная терапия, включая эффективность и переносимость препаратов КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_97_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 97 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Приверженность к терапии Особое внимание следует обратить на следующие факторы: - Время установления диагноза АГ, включая данные о любых предшествующих обследованиях, госпитализациях и т.п. - Все имеющиеся записи об уровнях АД в настоящем и прошлом - Сведения о приеме любых других лекарственных препаратов, в т.ч. обладающих прессорным действием - Описание и признаки всех сопутствующих заболеваний, имевших место в прошлом и настоящем - История течения менопаузы и приема гормональной заместительной терапии Приложение Г2 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА Таблица П1/Г2. Скрининг и диагностика артериальной гипертензии Таблица П2/Г2. Частые причины вторичных гипертензий Причина Распространеннос ть среди пациентов АГ Возможные симптомы и признаки Обследование КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 98 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Синдром обструктивного апноэ во время сна 5 - 10% Храп; ожирение (но может встречаться при отсутствии ожирения); сонливость днем Шкала Эпворта и полисомнография Ренопаренхиматозны е заболевания 2 - 10% Бессимптомное течение; сахарный диабет; гематурия, протеинурия, никтурия; анемия, образование почек при поликистозе у взрослых Креатинин и электролиты плазмы, СКФ; анализ мочи на кровь и белок, отношение альбумин/креатини н мочи; ультразвуковое исследование почек Реноваскулярные заболевания Атеросклероз почечных артерий 1 - 10% Пожилые; диффузный атеросклероз (особенно периферических артерий); диабет; курение; рецидивирующий отек легких; шум в проекции почечных артерий. Дуплексное сканирование почечных артерий или КТ-ангиография или МР-ангиография Фибромускулярная дисплазия почечных артерий Молодые; чаще у женщин; шум в проекции почечных артерия Эндокринные причины Первичный альдостеронизм 5 - 15% Спонтанная или индуцированная диуретиками гипокалиемия, гипертензия в сочетании с надпочечниковой инсиденталомой, или синдромом сонного апноэ или семейным анамнезом Ренин, альдостерон плазмы (исследование проводят на нормокалиемии и через 6 недель после отмены верошпирона); трактуют результаты с учетом КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 99 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) гипертензии в раннем возрасте (до 40 лет), семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизм а (родственники 1-й линии родства) антигипертензивой терапии, которую получает пациент Феохромоцитома < 1% Периодические симптомы: эпизоды повышения АД, головная боль, потливость, сердцебиения и бледность; лабильное АД; подъемы АД могут быть спровоцированы приемом препаратов (ББ, метоклопрамида, симпатомиметиков, опиоидов, трициклических антидепрессантов) Метанефрины в плазме или суточной моче Синдром Кушинга < 1% Лунообразное лицо, центральное ожирение, атрофия кожи, стрии, диабет, длительный прием стероидов Проба с 1 мг дексаметазона, и/или кортизол слюны в 23:00 - 00:00, и/или суточная экскреция свободного кортизола с мочой - исключить прием глюкокортикоидов ! Заболевания щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз) 1 - 2% Признаки и симптомы гипер- или гипотиреоза Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, Т 4 , Т 3 ) Гиперапаратиреоз < 1% Гиперкальциемия, гипофосфатемия Паратгормон, уровень кальция Акромегалия Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, Инсулиноподобны й фактор роста (ИФР-1) сыворотки крови КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 100 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) потливость Другие причины Коарктация аорты < 1% Обычно выявляется у детей или подростков; разница АД (>= 20/10 мм рт. ст.) между верхними и нижними конечностями и/или между правой и левой рукой и задержка радиально-феморальн ой пульсации; низкий ЛПИ; систолический шум в межлопаточной области; узурация ребер при рентгенографии Эхокардиография Таблица П3/Г2. Основные требования к физическому обследованию Антропометрические показатели Определение веса и роста с помощью калиброванных приборов, расчет ИМТ Окружность талии Признаки ПОМ Неврологическое обследование и оценка когнитивного статуса Фундоскопия для выявления гипертонической ретинопатии Пальпация и аускультация сердца, сонных и почечных артерий Пальпация периферических артерий Определение АД на обеих руках (как минимум однократно) Вторичные гипертензии Осмотр кожных покровов: признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома) Пальпация почек для исключения их увеличения при поликистозе КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 101 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Аускультация сердца и почечных артерий для выявления шумов, являющихся признаком коарктации аорты или реноваскулярной гипертензии Сравнение пульсации на радиальных и бедренных артериях для выявления задержки пульсовой волны при коарктации аорты Признаки синдрома Кушинга (сочетание 2 или более симптомов): - центральное ожирение, - проксимальная мышечная слабость, - подкожные кровоизлияния, - широкие и глубокие стрии, - необъяснимый остеопороз, - гипокалиемия, - вновь начавшийся СД, - аменорея, - инсиденталома надпочечника Признаки акромегалии - увеличение акральных частей тела, - укрупнение и огрубление черт лица, - потливость Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром гипотиреоза): - склонность к брадикардии; - плохая переносимость холода (зябкость); - нарушения стула по типу запора; - диффузная алопеция, - раннее поседение волос, - дистрофии ногтевых пластин (важен факт появления в недавнем анамнезе, возможен неудачный опыт лечения у дерматолога); - нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности) Признаки заболеваний щитовидной железы (синдром тиреотоксикоза): - склонность к тахикардии (нарушения ритма в анамнезе - фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные тахикардии, частые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии); - плохая переносимость тепла; - потливость, кожа влажная, горячая - потеря массы тела - диарея; - нарушения менструальной функции у женщин (по типу олиго-, опсо-, аменореи), анамнез бесплодия, невынашивания беременности); - глазные симптомы: Грефе - отставание верхнего века от края роговицы при движении глазного яблока вниз. Кохера - отставание движения глазного яблока от такового верхнего века при взгляде вверх, в связи с чем обнаруживается участок склеры между верхним веком и радужкой. Краузе - усиленный блеск глаз. Дальримпля - широкое раскрытие глазных щелей - "удивленный взгляд". Розенбаха - мелкое и быстрое дрожание опущенных или слегка сомкнутых век. Штельвага - редкие и неполные мигательные движения в сочетании с ретракцией верхнего века. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 102 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Мебиуса - нарушение конвергенции. Меланодермия в области век (симптом Еллинека) - эндокринная офтальмопатия - выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение песка в глазах, отечность век. - тремор пальцев вытянутых рук, иногда всего тела (симптом телеграфного столба). Признаки гиперпаратиреоза: - нефролитиаз, - вторичный остеопороз, - мышечная слабость, - боли в мышцах. Таблица П4/Г2. Рутинное обследование пациентов с АГ Гемоглобин и/или гематокрит Глюкоза и гликозилированный гемоглобин Липиды крови: ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП Триглицериды Калий, натрий Мочевая кислота Креатинин и расчетная СКФ Показатели функции печени Анализ мочи: микроскопия осадка, качественная оценка протеинурии тест-полоской, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи (оптимально) ЭКГ в 12 отведениях |