"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 10 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) среднего возраста и пожилых повышение пульсового давления (ПД) (которое представляет собой разницу между САД и ДАД) оказывает дополнительное негативное влияние на прогноз [ 20 , 30 ]. 1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ( I10 , I11 , I12 , I13 , I15 ): I10 - Эссенциальная [первичная] гипертензия: Высокое кровяное давление; Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная). I11 - Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]; I11.0 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью: Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность. I11.9 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности: Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ). I12 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек: Артериосклероз почек; Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный); Гипертензивная нефропатия; Нефросклероз. I12.0 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью: Гипертоническая почечная недостаточность. I12.9 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности: Почечная форма гипертонической болезни БДУ. I13 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 11 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) почек. I13.0 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью. I13.1 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью. I13.2 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью. I13.9 - Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная. I15 - Вторичная гипертензия. I15.0 - Реноваскулярная гипертензия. I15.1 - Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек. I15.2 - Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям. I15.8 - Другая вторичная гипертензия. I15.9 - Вторичная гипертензия неуточненная. 1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) АГ классифицируют по степени, которая определяется уровнем АД у нелеченных пациентов; стадии, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС); категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска (ФР), наличие СД, ПОМ, АКС. Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице П2 , Приложение Г1. Категорию АД определяют по результатам его трехкратного измерения в положении пациента сидя. Используют средние значения САД и ДАД, определенных при двух последних измерениях. Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на степени 1, 2 или 3 в зависимости от значения САД. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Выделение 3 стадий АГ ( Таблица П1 , Приложение Г3) основано на наличии поражения органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета и хронической болезни почек. Стадия АГ не зависит от уровня АД. Выделяются 3 стадии гипертонической болезни. Стадия I - отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска Факторы СС риска у пациентов с АГ: КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 12 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Пол (мужчины > женщин); - Возраст >= 55 лет у мужчин, >= 65 лет у женщин; - Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнего года); - Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): ОХС > 4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин - < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин - < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды > 1,7 ммоль/л; - Мочевая кислота (>= 360 мкмоль/л у женщин, >= 420 мкмоль/л у мужчин); - Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6 - 6,9 ммоль/л; - Нарушение толерантности к глюкозе; - Избыточная масса тела (ИМТ 25 - 29,9 кг/м 2 ) или ожирение (ИМТ >= 30 кг/м 2 ); - Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин); - Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье; - Ранняя менопауза; - Малоподвижный образ жизни; - Психологические и социально-экономические факторы; - Частота сердечных сокращений в покое > 80 ударов в минуту. Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30 - 59 мл/мин), и/или СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие АКС. Бессимптомное ПОМ: - Артериальная жесткость: Пульсовое давление (ПД) (у пожилых пациентов) >= 60 мм рт. ст. Каротидно-феморальная СПВ > 10 м/с - Электрокардиографические (ЭКГ) признаки ГЛЖ на (индекс Соколова-Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL >= 11 мм, корнельское произведение > 2440 мм x мс или корнельский вольтажный индекс > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин); - Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ (масса ЛЖ, г/рост, м) формула ASE для пациентов с избыточной массой тела и ожирением: для мужчин > 50 г/м 2,7 , для женщин > 47 г/м 2,7 ; КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 13 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) индексация на площадь поверхности тела (масса ЛЖ/рост, м 2 ) для пациентов с нормальной массой тела: > 115 г/м 2 (мужчины) и > 95 г/м 2 (женщины); - Альбуминурия 30 - 300 мг/24 ч или отношения альбумин-креатинин 30 - 300 мг/г или 3,4 - 34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи); - ХБП С3 стадии с СКФ > 30 - 59 мл/мин/1,73 м 2 ; - Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9; - Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска зрительного нерва. Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4 - С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней. СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск) [31] : глюкоза плазмы натощак >= 7,0 ммоль/л при двух последовательных измерениях и/или HbA1c >= 6,5%, и/или глюкоза плазмы после нагрузки или при случайном определении >= 11,1 ммоль/л. Стадии АГ имеют уточняющий характер по поражениям органов-мишеней и сопутствующей патологии. На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 4 категории риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3) и очень высокий (риск 4) (Приложение Г2, таблица П12 ). Наиболее значимым является определение категории риска у пациентов с гипертонической болезнью I и II стадий. 1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) В большинстве случаев АД повышается бессимптомно, и АГ обнаруживают лишь в ходе объективного исследования пациента. В тех случаях, когда жалобы есть, они неспецифичны (головная боль, головокружение, сердцебиение и т.д.). При симптоматической гипертонии жалобы обусловлены основным заболеванием: - Синдром обструктивного апноэ во сне: храп, головная боль по утрам, сонливость в дневное время, нарушение памяти, внимания, неполноценный ночной сон; - Первичный гиперальдостеронизм: мышечная слабость, полиурия, полидипсия, запоры; - Феохромоцитома: пароксизмальная АГ, головная боль, профузная потливость, сердцебиение, лабильное повышение АД, ортостатическая гипотония; - Синдром Иценко-Кушинга: лунообразное лицо, плетора, жировой горбик, гирсутизм, центральное ожирение, атрофия кожи, багровые стрии, синяки, нарушения углеводного обмена; - Заболевания щитовидной железы: симптомы тиреотоксикоза или гипотиреоза; - Коарктация аорты: головная боль, холодные конечности, боль в ногах при физических КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_14_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 14 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) нагрузках, носовые кровотечения. 2. Диагностика 2.1. Критерии установления диагноза: Диагноз АГ на основании СМАД устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9 , Приложение Г2 [32] . Мониторинг АД в домашних условиях рекомендуется при недоступности метода СМАД или из-за предпочтений пациента. При этом диагноз АГ устанавливается в соответствии с пороговыми значениями, указанными в таблице П9 , Приложение Г2 [32] В случае если диагноз важен для экспертизы трудоспособности или определения годности к военной службе, а также годности к профессиональной деятельности, необходима объективизация с помощью постановки СМАД. Диагностика АГ включает следующие этапы: - выяснение жалоб и сбор анамнеза; - повторные измерения АД; - объективное обследование; - лабораторно-инструментальные методы исследования: рутинные на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования (по показаниям); - исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости; - оценка общего сердечно-сосудистого риска. - Всем пациентам при измерении уровня АД в медицинском учреждении рекомендуется классифицировать его на оптимальное, нормальное, высокое нормальное артериальное давление или артериальную гипертензию 1 - 3-й степени [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УУД 5) Комментарий. Повышение АД, измеренного в медицинском учреждении выше 140 и/или 90 мм рт. ст. ( таблица П2 , Приложение Г1) на двух разных визитах, за исключением тяжелой АГ (АГ 3-й степени, особенно у пациентов высокого риска) и/или повышения АД при измерении вне медицинского учреждения (по данным СМАД и/или ДМАД) при условии экономической и логистической целесообразности [ 32 - 37 ] ( таблица П7 , Приложение Г2). У всех пациентов с впервые диагностированным гипертоническим кризом, необходимо выявить причину повышения АД, в т.ч. симптоматическую АГ. У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении необходимо два измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ ( таблица П2 , Приложение Г1) [ 21 ; 32 ]. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 15 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1 - 2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень АД - это среднее из последних двух измерений. - Проведение методов измерения АД вне медицинского учреждения (СМАД и ДМАД) рекомендуется в отдельных клинических ситуациях: при выявлении гипертонии белого халата и маскированной АГ с целью оценки эффективности лечения и выявлении возможных побочных эффектов [ 21 , 32 , 38 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5) - Рекомендуется при установлении диагноза учитывать возможность вторичной (симптоматической) формы АГ и проводить диагностические мероприятия, направленные на ее исключение при наличии следующих признаков [ 39 , 138 , 220 ] ( таблица П3 , Приложение Г2): - АГ 2-й степени у пациентов моложе 40 лет или любое повышение АД у детей - Внезапное острое развитие АГ у пациентов с ранее документированной стойкой нормотонией - Резистентная АГ - АГ 3-й степени или гипертонический криз - Признаки значительных изменений в органах-мишенях - Клинические или лабораторные признаки, позволяющие подозревать эндокринные причины АГ или ХБП - Клинические симптомы СОАС - Симптомы, позволяющие заподозрить феохромоцитому, или семейный анамнез данной опухоли ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1) Комментарии. Вторичные АГ выявляются у 5 - 10% пациентов с АГ [39] . Для диагностики вторичных форм АГ важно детальное обследование пациента, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов ( Таблица П3 , Приложение Г2). 2.2. Принципы формулировки диагноза при АГ - Необходимо указать стадию гипертонической болезни ( Таблица П1 , Приложение Г3). - Степень повышения АД (степень АГ ( Таблица 2 , Приложение Г1) обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ). - При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска ( таблицы П1 и П2 , Приложение Г3). КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 16 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Указание целевого уровня АД для данного пациента Примеры формулировки диагноза: 1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД < 130/< 80 мм рт. ст. 2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД < 130/< 80 мм рт. ст. 3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130 - 139/< 80 мм рт. ст. 4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД < 130/< 80 мм рт. ст. 5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <= 7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130 - 139/< мм рт. ст. 2.3. Принципы измерения АД - Скрининг АГ путем измерения АД в медицинском учреждении и регистрация полученных цифр АД в медицинской документации рекомендован всем пациентам с 18 лет [ 33 , 40 ] ( Таблица П1 , Приложение Г2). ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1) - Для определения степени и стабильности повышения уровня АД рекомендовано проводить измерения АД в медицинском учреждении ( таблица П2 , Приложение Г1) у всех пациентов с повышением АД [ 33 , 40 , 42 ]. ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1) Комментарии. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД ( Таблица П1 , Приложение Г1). - Рекомендуется проводить измерения АД в медицинском учреждении на обеих руках, по крайней мере, во время первого визита пациента для выявления возможного поражения артерий (в первую очередь атеросклеротического), ассоциированного с более высоким СС риском [41] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 2) Комментарии. При разнице показателей АД на правой и левой руке более 15 мм рт. ст. вероятно атеросклеротическое поражение сосудов. При выявленной разнице показателей между правой и левой руками в дальнейшем рекомендуется проводить измерения на руке с более высоким АД. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 17 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Определение АД, измеренного вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД) для постановки диагноза или контроля эффективности АГТ рекомендуется в ряде клинических ситуаций, указанных в таблице П7 , Приложение Г2 [ 40 , 42 - 46 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) Комментарии. Преимущества и недостатки каждого метода измерения АД суммированы в таблице П8 , Приложение Г2. Диагностические критерии АГ по данным СМАД приведены в таблице П9 , Приложение Г2. Результаты СМАД и ДМАД могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Следует обратить внимание, что критерии диагностики АГ по результатам клинического измерения АД, СМАД и ДМАД ( таблица П2 , приложение Г1 и таблица П9 приложение Г2). |