"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Документ предоставлен КонсультантПлюс www.consultant.ru Дата сохранения: 07.05.2021 Источник публикации Документ опубликован не был Примечание к документу Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте http://cr.rosminzdrav.ru по состоянию на 18.02.2020. Название документа "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 1 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ВЗРОСЛЫХ МКБ 10: I10 / I11 / I12 / I13 / I15 Год утверждения (частота пересмотра): 2020 ID: КР62 URL Профессиональные ассоциации - Российское кардиологическое общество Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ Ключевые слова Список сокращений АГ - артериальная гипертензия АГП - антигипертензивные препараты АГТ - антигипертензивная лекарственная терапия АГЭ - антигипертензивный эффект АД - артериальное давление АИР - агонисты имидазолиновых рецепторов АК - антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) АКС - ассоциированное клиническое состояние АЛТ - аланинаминотрансфераза АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АСТ - аспартатаминотрансфераза БА - бронхиальная астма КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 2 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) ББ - бета-адреноблокатор БРА - блокатор рецепторов ангиотензина БСК - болезни системы кровообращения ГБ - гипертоническая болезнь ГК - гипертонический криз ГКС - глюкокортикостероиды ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ДМАД - домашнее мониторирование артериального давления ЕОК/ЕОАГ - Европейское общество кардиологов/Европейское общество артериальной гипертонии ИААГ - изолированная амбулаторная артериальная гипертензия ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ - компьютерная томография ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс МРТ - магнитно-резонансная томография МС - метаболический синдром НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе ОК - оральные контрацептивы ОКС - острый коронарный синдром КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 3 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление ОХС - общий холестерин ОЦК - объем циркулирующей крови ПД - пульсовое давление ПОМ - поражение органов-мишеней РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система РКИ - рандомизированные клинические исследования РФ - Российская Федерация САД - систолическое артериальное давление САС - симпато-адреналовая система СД - сахарный диабет СКФ - скорость клубочковой фильтрации СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС - симпатическая нервная система СОАС - синдром обструктивного апноэ во время сна СПВ - скорость пульсовой волны СС - сердечно-сосудистый ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ТГ - триглицериды ТИА - транзиторная ишемическая атака УДД - уровень достоверности доказательств УЗИ - ультразвуковое исследование УУР - уровень убедительности рекомендаций ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 4 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) ФП - фибрилляция предсердий ФР - фактор риска ХБП - хроническая болезнь почек ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ХПН - хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦАД - центральное артериальное давление ЦВБ - цереброваскулярная болезнь ЧСС - частота сердечных сокращений ЭД - эректильная дисфункция ЭКГ - электрокардиограмма ЭхоКГ - эхокардиография CKD-EPI - ChronicKidneyDiseaseEpidemiology Collaboration ESC/ESH - European society of cardiology/European society of hypertension MDRD - Modification of Diet in Renal Disease SCORE - Systemic coronary risk evaluation Термины и определения Артериальная гипертензия (АГ) - синдром повышения клинического артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических АГ выше пороговых значений, определенных в результате эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь с повышением сердечно-сосудистого риска и целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение АД ниже этих уровней АД. АГ у молодых - повышение АД выше пороговых значений у лиц моложе 50 лет. Высокое нормальное АД - давление в диапазоне систолического АД (САД) от 130 до 139 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) от 85 до 89 мм рт. ст. Гипертония белого халата - форма АГ, при которой повышение АД >= 140 и/или >= 90 мм рт. ст. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 5 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом домашнего мониторирования АД (ДМАД) и/или суточного мониторирования АД (СМАД) показатели АД - в пределах нормальных значений. Доказательная медицина - надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и с учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента [1] Заболевание - состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма [2] Изолированная систолическая АГ - повышение САД >= 140 мм рт. ст. при уровне ДАД < 90 мм рт. ст. Исход - любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства [3] Клиническое исследование - любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность [4] Конфликт интересов - ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента [2] Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности [5] Маскированная (скрытая) АГ - форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели клинического АД (< 140/90 мм рт. ст.) и повышенные - по данным СМАД и/или ДМАД. Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности [2] Изменение образа жизни - мероприятия, направленные на нормализацию веса и характера КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 6 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) питания, двигательной активности, целью которых является снижение сердечно-сосудистого риска. Оптимальное АД - САД менее 120 мм рт. ст. и/или ДАД менее 80 мм рт. ст. Очень пожилые пациенты - пациенты в возрасте >= 80 лет. Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния [2] Нормальное АД - давление в диапазоне САД 120 - 129 мм рт. ст. и/или ДАД 80 - 84 мм рт. ст. Пожилые пациенты - пациенты, которым от 65 лет до 79 лет. Постпрандиальная гипотензия - снижение систолического АД более, чем на 20 мм рт. ст. в течение двух часов после приема пищи при нахождении в положении лежа или сидя [6] Постуральная гипотензия - снижение САД на 20 мм рт. ст. и более и/или ДАД - на 10 мм рт. ст. и более в первые 3 мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Псевдорезистентная АГ - случаи резистентной АГ, в которых не могут быть исключены причины плохого контроля АД: эффект "белого халата", плохая приверженность к лечению, неправильно подобранная терапия, неправильное измерение АД, выраженная кальцификация артерий, регулярный прием препаратов, повышающих АД, факторы образа жизни, наличие синдрома обструктивного апноэ во время сна. Пульсовое давление - разница между САД и ДАД. Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций - коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы. Резистентная АГ - диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены. Синдром - устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом [7] Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи [2] Уровень достоверности доказательств - степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным [8] Уровень убедительности рекомендаций - степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации [8] Фиксированная комбинация лекарственных препаратов - сочетание двух и более разных классов КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_7_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 7 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) препаратов в одной таблетке. Хроническая болезнь почек - наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев. Хроническая алкогольная интоксикация - комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление алкогольных напитков начинает занимать более важное место в системе ценностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Синдром старческой астении - гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функции многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти [9] Целевой уровень АД - уровень АД, различный для разных групп пациентов с АГ, достижение которого в процессе лечения позволяет добиться наиболее благоприятного соотношения польза (снижение сердечно-сосудистого (СС) риска) - риск (неблагоприятные эффекты). 1. Краткая информация 1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) Артериальная гипертензия (АГ) - синдром повышения систолического АД (далее - САД) >= 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее - ДАД) >= 90 мм рт. ст. Гипертоническая болезнь (далее - ГБ) - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин "гипертоническая болезнь", предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам "эссенциальная гипертензия" и "артериальная гипертензия", используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%. Вторичная (симптоматическая) АГ - АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства. Гипертонический криз - состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии. 1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) Предрасполагающие факторы Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 8 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) связанных с повышением АД: - возраст - увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического) [10] ; - избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД; - наследственная предрасположенность - повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами [11] - избыточное потребление натрия (> 5 г/день) [12] ; - злоупотребление алкоголем; - гиподинамия. Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей: - повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС); - увеличением сердечного выброса (минутного объема); - увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК). Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются [ 13 - 16 ]: - активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы); - активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС; - нарушение мембранного транспорта катионов (Na + , Ca 2+ , K + ); - увеличение реабсорбции натрия в почках; - дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NO, простациклина и др.); - структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления; - нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров); КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 9 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД; - повышение жесткости крупных сосудов. 1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) Распространенность АГ среди взрослого населения составляет 30 - 45% [17] . Распространенность АГ не зависит от уровня дохода и одинакова в странах с низким, средним и высоким уровнями дохода [17] . В российской популяции среди мужчин в возрасте 25 - 65 лет распространенность АГ несколько выше (в некоторых регионах она достигает 47%), тогда как среди женщин распространенность АГ - около 40% [18] . Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет [17] . Поскольку наблюдаемое увеличение продолжительности жизни сопровождается постарением населения и, соответственно, увеличением количества малоподвижных пациентов с избыточной массой тела, прогнозируется, что распространенность АГ будет расти во всем мире. Согласно прогнозу, к 2025 году число пациентов АГ увеличится на 15 - 20% и достигнет почти 1,5 миллиардов [19] АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (СС) (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний [ 20 - 22 ]. Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире [ 20 - 22 ]. Уровень САД >= 140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают вследствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов [21] . Между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь. Эта связь начинается с относительно низких значений - 110 - 115 мм рт. ст. для САД и 70 - 75 мм рт. ст. для ДАД [22] Повышенные уровни АД, измеренные в медицинском учреждении или вне его, имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства СС событий (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности [23] . Все больше данных свидетельствуют о тесной связи АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий [24] , а также когнитивной дисфункции и деменции. Повышение АД в среднем возрасте ассоциируется с развитием когнитивных нарушений и деменции в пожилом возрасте, а интенсивная терапия артериальной гипертензии с достижением целевых цифр АД уменьшает риски развития умеренных когнитивных нарушений и возможной деменции [ 25 , 26 ]. Прямая связь между повышенным уровнем АД и риском СС событий продемонстрирована для всех возрастных [27] и этнических групп [28] . У пациентов старше 50 лет САД является более сильным предиктором событий, чем ДАД [ 27 , 29 ]. Высокое ДАД ассоциируется с увеличением риска СС событий и чаще является повышенным у более молодых (< 50 лет) пациентов. ДАД имеет тенденцию к понижению во второй половине жизни вследствие увеличения артериальной жесткости, тогда как САД, как фактор риска, приобретает в этот период еще большее значение [29] . У пациентов |