"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 35 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) способности конкретного препарата проходить через диализные мембраны. Петлевые диуретики - препараты выбора среди диуретиков при терминальной ХБП. При использовании АМКР, особенно в комбинации с блокатором РААС, необходим более тщательный контроль функции почек и уровня калия (опасность гиперкалиемии). 3.6.3. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца - Пациентам с АГ в сочетании с ИБС рекомендуется: - Пациентам моложе 65 лет, без ХБП, получающим антигипертензивную терапию, в связи с доказанными преимуществами в снижении риска СС событий рекомендуется снижать САД до целевого уровня <= 130 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не < 120 мм рт. ст. (Приложение Б4) [ 157 , 170 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - У пожилых пациентов (>= 65 лет) и/или с наличием ХБП рекомендовано снижать САД до целевых значений 130 - 139 мм рт. ст. [ 157 , 170 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - Снижать ДАД до целевых значений < 80 мм рт. ст., но не < 70 мм рт. ст. [299] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 3) - Пациентам с АГ с перенесенным инфарктом миокарда рекомендуется назначение ББ и блокаторов РААС в качестве составной части терапии для снижения риска СС смертности [171] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - Пациентам с АГ и симптомами стенокардии рекомендуется назначение ББ и/или АК. [171] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) 3.6.4. Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность - Пациентам с АГ в сочетании с сердечной недостаточностью (СН) (с низкой или сохраненной фракцией выброса) рекомендуется назначение АГТ при уровне АД >= 140/90 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС смертности [172] ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5) Комментарии. У пациентов с АГ и СН с сохранной функцией левого желудочка при назначении АГТ возможно использование всех основных лекарственных средств, поскольку ни один из препаратов не продемонстрировал свое превосходство над другими в отношении улучшения СС исходов [ 21 , 22 ]. - Пациентам с АГ в сочетании с СН со сниженной ФВ в качестве АГТ рекомендуется КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 36 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) использовать ИАПФ или БРА, а также ББ, диуретиков и/или АМКР при необходимости [ 171 , 173 ] (Приложение Б5) ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - При недостаточном контроле АД пациентам с СН и АГ рекомендуется рассмотреть возможность добавления к терапии дигидропиридиновых АК для достижения целевого АД [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5) - Пациентам с АГ и СН с сохраненной ФВ рекомендуется руководствоваться теми же пороговыми и целевыми значениями АД, что и при сниженной ФВ [ 174 - 176 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5) - Всем пациентам с ГЛЖ рекомендуется назначение блокаторов РААС в комбинации с АК или диуретиком в связи с доказанным влиянием на процессы ремоделирования ЛЖ [177] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - У пациентов с АГ и ГЛЖ моложе 65 лет и при отсутствии ХБП рекомендуется снижать САД до значений 120 - 130 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС исходов и смертности [ 107 , 178 - 180 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР A, УДД 1) 3.6.5. Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии Ведение пациентов с АГ в сочетании с фибрилляцией предсердий проводится в соответствии с действующими клиническими рекомендациями. - Всех пациентов с ФП рекомендуется обследовать для исключения АГ [181] ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5) - Пациентам с АГ и ФП при необходимости контроля ЧСС в качестве компонента АГТ рекомендуется назначать ББ или недигидропиридиновые АК (Приложение Б6) [181] ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5) Комментарии. Индивидуальный выбор доз ББ или недигидропиридиновых АК препаратов должен быть ориентирован на целевые значения ЧСС не выше 110 в минуту в состоянии покоя [182] - Пациентам с АГ в сочетании с ФП при числе баллов по шкале CHA 2 DS 2 -Vasc >= 2 для мужчин и >= 3 для женщин рекомендуется проводить профилактику инсульта с помощью пероральных антикоагулянтов (шкала представлена в Таблице 4 , Приложение Г3) [183] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - Назначение пероральных антикоагулянтов рекомендовано пациентам с ФП, имеющим 1 балл по КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 37 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) шкале CHA 2 DS 2 -VASc, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения пациента [ 182 , 184 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5) Комментарии. Развитие ФП у пациентов АГ ухудшает прогноз заболевания, значимо повышает риск развития инсульта (кардиоэмболического генеза) и сердечной недостаточности. АГ - самое распространенное сопутствующее заболевание у пациентов с ФП. В отсутствие противопоказаний пациенты ФП должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий. Адекватный контроль АГ у пациентов, получающих антикоагулянты, способствует снижению частоты кровотечений. Оральные антикоагулянты следует применять с осторожностью у пациентов со значительно повышенным АД (САД >= 180 мм рт. ст. и/или ДАД >= 100 мм рт. ст.), при этом необходимо применить срочные меры для достижения контроля АД; целью является снижение САД как минимум < 140 мм рт. ст., ДАД < 90 мм рт. ст. Целесообразно оценить возможность снижения САД до < 130 мм рт. ст. [ 181 , 185 ]. 3.6.6. Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь - Пациентам с внутримозговой гематомой и САД < 200 мм рт. ст. не рекомендуется незамедлительное снижение АД для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения) [ 186 - 192 ]. ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 2) - Пациентам с внутримозговой гематомой при САД >= 220 мм рт. ст. рекомендовано осторожное снижение АД до уровня < 180 мм рт. ст. с помощью в/в терапии для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга или увеличения размеров очага поражения) [ 191 , 192 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 5) - Пациентам с острым ишемическим инсультом рутинное снижение АД не рекомендуется для профилактики осложнений (в том числе гипоперфузии головного мозга) [ 190 - 195 ]. ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 1) - Пациентам с острым ишемическим инсультом, которым планируется проведение внутривенной тромболитической терапии, АД рекомендуется осторожно снизить и поддерживать на < 180/105 мм рт. ст. в течение как минимум 24 часов после тромболизиса в связи с доказанными преимуществами в отношении прогноза неврологического восстановления [ 193 , 196 , 197 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР C, УДД 3) - Пациентам с САД >= 220 и/или ДАД >= 120 мм рт. ст., которым не проводился тромболизис, рекомендуется рассмотреть возможность целесообразности лекарственной терапии с целью снижения АД на 15% в течение первых суток после инсульта принимается на основании оценки клинической ситуации [ 21 , 22 , 193 ]. ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5) - Пациентам с АГ, перенесшим острое цереброваскулярное нарушение, с целью сокращения риска повторного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) назначение АГТ КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 38 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) рекомендовано сразу после транзиторной ишемической атаки (ТИА) и через несколько дней после ишемического инсульта [ 185 , 198 , 199 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 4) - Всем пациентам с АГ после ишемического инсульта или ТИА моложе 65 лет и без ХБП рекомендуется снижать САД до целевых значений 120 - 130 мм рт. ст. в связи с доказанными преимуществами в отношении снижения СС смертности [ 108 , 185 , 199 , 200 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР B, УДД 2) - АГТ, направленная на снижение риска инсульта и рекомендованная всем пациентам с ЦВБ, включает блокатор РААС в сочетании с АК или тиазидоподобным диуретиком [ 108 , 153 , 198 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) Комментарии. У пациентов АГ с ЦВБ (дисциркуляторная энцефалопатия II - III степени и/или ТИА/инсульт в анамнезе, гемодинамически значимый стеноз магистральных брахиоцефальных артерий) не следует резко снижать АД, так как у части пациентов может быть плохая индивидуальная переносимость более низких уровней АД вследствие нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга. У этих пациентов целесообразно применение этапной (ступенчатой) схемы снижения АД. 3.6.7. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеванием периферических артерий - Пациентам с АГ в сочетании с периферическим атеросклерозом, учитывая высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти, рекомендуется назначение АГТ с достижением целевого АД < 140/90 мм рт. ст. [ 21 , 22 , 107 , 171 , 201 - 203 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - Всем пациентам с АГ в сочетании с атеросклерозом периферических артерий в качестве начальной терапии рекомендуется назначать комбинацию блокатора РААС и АК или диуретика [ 21 , 22 , 201 , 202 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaB (УУР A, УДД 1) - Пациентам с атеросклерозом сонных артерий рекомендуется назначать АК и блокаторы РААС, так как препараты данных групп более эффективно замедляют прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ [ 21 , 22 , 201 - 205 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1) Комментарии. На основании данных РКИ установлено, что контроль АГ замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий. АК, ИАПФ и их комбинация в этом случае более эффективны, чем диуретики и ББ [ 204 , 205 ]. Следует учитывать, что пациенты с каротидным атеросклерозом имеют высокий риск атероэмболического инсульта и СС осложнений, в связи с чем АГТ должна сочетаться с назначением статинов и антитромбоцитарных препаратов. Снижение АД у пациентов с двусторонним стенозом сонных артерий следует проводить осторожно, начиная с КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_39_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 39 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) монотерапии и тщательно отслеживая побочные эффекты [ 21 , 22 ]. - У пациентов с периферическим атеросклерозом рекомендуется рассмотреть возможность назначения ББ в качестве АГТ, особенно при наличии показаний к их применению для снижения выраженности симптоматики [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5) 3.6.8. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями легких - Пациентам с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и/или ХОБЛ с целью достижения целевого уровня АД в качестве стартовой АГТ не рекомендовано назначение ББ, рекомендуется назначение блокаторов РААС и АК [ 206 - 211 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) Комментарии. Сочетание АГ с ХОБЛ и/или бронхиальной астмой обуславливает особенности проведения АГТ. Пациентам с БА и/или ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с и особенно - системными стероидами. ББ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем не должны рутинно назначаться пациентам с ХОБЛ и противопоказаны пациентам с БА. Ряд исследований, проведенных у ограниченного числа пациентов, показали, что применение небольших доз высокоселективных ББ не ухудшает и может даже несколько улучшать бронхиальную проходимость [210] Применение АК у пациентов с ХОБЛ и/или БА безопасно и даже способствует снижению гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта . Таким образом, наравне с изменением образа жизни (в первую очередь - отказом от курения) в качестве стартовой АГТ предопочтительно использование блокаторов РААС и АК. При недостижении целевого АД или наличии сопутствующих заболеваний с соответствующими показаниями можно рассмотреть добавление/назначение тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и высокоселективных ББ [ 21 , 22 ]. Пациенты с АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические и глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны. 3.6.9. Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна - Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) рекомендуется применение CPAP ("сипап") - терапии (от англ. Constant Positive Airway Pressure), заключающейся в создании непрерывного положительного давления в дыхательных путях аппаратным методом) [21] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 40 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Комментарии. СОАС характеризуется периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна и выраженной дневной сонливостью. При СОАС, особенно тяжелой степени (индекс апноэ/гипопноэ > 30), происходит активация СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в ночные часы, развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и увеличению риска развития ССО. На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ с ожирением, резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется недостаточное снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются: беспокойный, "неосвежающий" сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость; разбитость, утренние головные боли; хроническая усталость; снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; увеличение массы тела и снижение потенции. Для скрининга СОАС можно использовать опросник шкалы сонливости по Эпфорт (Epworth Sleepiness Scale) ( Таблица П5 , Приложение Г3), компьютерную пульсоксиметрию. Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование. Золотой стандарт выявления СОАС - полисомнографическое исследование. Лечение пациентов с СОАС включает снижение веса у пациентов с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной метод лечения пациентов с СОАС - CPAP терапия (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях - Continuous Positive Airways Pressure). При CPAP терапии поток нагнетаемого под давлением воздуха предотвращает спадение верхних дыхательных путей. Для CPAP терапии применяются аппараты с индивидуальными режимами вентиляции, обеспечивающими максимально эффективное их использование [212] 3.6.10. Артериальная гипертензия в периоперационном периоде - При впервые выявленной АГ перед плановым хирургическим вмешательством рекомендуется провести обследование в объеме, предусмотренном п. 2 данных рекомендаций, с целью выявления ПОМ и оценки CC риска [21] ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5) - Всем пациентам с АГ рекомендуется избегать существенных колебаний АД (более 10%) в периоперационном периоде [ 21 , 213 , 214 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2) Комментарии. Можно не откладывать некардиохирургическое вмешательство у пациентов с АГ 1 - 2-й степени (САД < 180 мм рт. ст. и ДАД < 110 мм рт. ст.) [21] - Пациентам с АГ, длительно получающим ББ, рекомендуется продолжить терапию в периоперационном периоде для контроля АД. [ 215 , 216 ]. ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 3) КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 41 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Резкая отмена ББ или препаратов центрального действия (например, клонидина) потенциально опасна и не рекомендуется [ 217 , 218 ]. ЕОК/ЕОАГ IIIB (УУР C, УДД 4) - Пациентам с АГ перед некардиохирургическим вмешательством для снижения риска интраоперационной гипотензии рекомендуется временная отмена блокаторов РААС [21] ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР C, УДД 5) 3.6.11. Резистентная артериальная гипертензия Резистентная к терапии АГ (т.е. резистентная АГ) устанавливается на основании следующих критериев: - соблюдение мероприятий по изменению образа жизни и лечение с использованием оптимальных (или максимальных переносимых) доз трех и более лекарственных препаратов, включая ингибитор АПФ или БРА, АК и диуретик не приводит к снижению САД и ДАД до значений < 140 мм рт. ст. и/или < 90 мм рт. ст. соответственно; - неадекватность контроля АД подтверждена с помощью СМАД и/или ДМАД; - подтверждена приверженность пациента к лечению; - исключены причины псевдорезистентности и причины вторичной АГ. Прежде чем диагностировать резистентную АГ, необходимо исключить причины псевдорезистентности: - низкая приверженность к назначенной терапии является частой причиной псевдорезистентности, она выявляется у <= 50% пациентов, которых обследовали с помощью методов прямого мониторинга контроля приема препаратов, этот показатель прямо зависит от количества назначенных таблеток [219] - феномен "белого халата" (при котором АД, измеренное в медицинском учреждении, повышено, но по данным СМАД или ДМАД уровень АД контролируется) встречается нередко, в связи с чем рекомендуется подтвердить наличие АГ с помощью СМАД или ДМАД до установления диагноза резистентной АГ. - нарушение правил измерения АД в медицинском учреждении, включая использование манжеты меньшего размера, может привести к ложному выявлению повышенного АД. - выраженный кальциноз плечевой артерии, особенно у пожилых пациентов. - клиническая инертность, приводящая к назначению нерациональных комбинаций и неадекватных доз АГП. Другие причины резистентной гипертензии: - образ жизни, включая ожирение или быструю прибавку веса, чрезмерное употребление |