"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 42 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) алкоголя или поваренной соли; - применение вазопрессоров или веществ, способствующих задержке натрия, препаратов, назначенных по поводу сопутствующих заболеваний, растительных препаратов, употребление наркотиков (кокаин и т.п.) или анаболических стероидов; - СОАС; - выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий [ 21 , 22 ]. Истинная резистентная АГ встречается, не более чем в 10% случаев среди всей популяции пациентов АГ, однако в отдельных группах пациентов, например, с ХБП, ее распространенность может доходить до 30% [ 21 , 220 ]. Истинная резистентная АГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, метаболическим синдромом, СД, СОАС, множественным ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерии) способствует развитию резистентности к лечению. - Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано усиление мероприятий по изменению образа жизни, особенно ограничение употребления соли с целью достижения целевого уровня АД [221] ЕОК/ЕОАГ IB (УУР B, УДД 2) - Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано добавление к проводимой терапии спиронолактона** в дозах 25 - 50 мг/сут для достижения целевого уровня АД [ 137 , 222 , 223 ]. ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1) Комментарии. При непереносимости спиронолактона рекомендовано добавление других диуретиков, включающих эплеренон, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков, или петлевые диуретики, или добавление бисопролола или доксазозина. Применение спиронолактона, эплеренона противопоказано пациентам с СКФ <= 30 мл/мин и концентрацией калия в плазме >= 5 ммоль/л из-за риска гиперкалиемии. Петлевые диуретики следует использовать вместо тиазидных/тиазидоподобных при СКФ < 30 мл/мин. 3.6.12. Артериальная гипертензия "белого халата" - Пациентам с АГ "белого халата" рекомендуется проводить мероприятия по изменению образа жизни, направленные на уменьшение СС риска [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР A, УДД3) - Всем пациентам с АГ "белого халата" рекомендуется проводить регулярные обследования (не менее 1 раза в 2 года) с периодическим мониторированием АД, вне медицинского учреждения [ 21 , 22 , 224 - 230 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР B, УДД 2) Комментарии. АГ "белого халата" диагностируется при выявлении повышенного АД, измеренного в медицинском учреждении и нормальных показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения. АГ "белого халата" может иметь место у многих людей с повышением КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 43 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) клинического АД, особенно с АГ 1-й степени, а также у очень пожилых пациентов (> 50%) [ 21 , 22 ]. По сравнению со здоровыми лицами АГ "белого халата" ассоциируется с более высокой распространенностью метаболических факторов риска и ПОМ. Она также ассоциирована с более высоким риском развития сахарного диабета типа 2 и устойчивой АГ, а также с повышенным сердечно-сосудистым риском [ 227 - 230 ]. Различают "эффект белого халата", являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у пациента с АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемый в условиях медицинской организации. - Для пациентов с АГ "белого халата" рекомендуется рассмотреть возможность медикаментозной антигипертензивной терапии при наличии признаков ПОМ или высоком/очень высоком СС риске ( раздел 2.3 , Таблица П11, Приложение Г2 и Таблица П12 , Приложение Г2) [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IIbC (УУР C, УДД 5) Комментарии. Для остальных пациентов с АГ "белого халата" рутинная медикаментозная терапия не рекомендована [ 21 , 22 ]. 3.6.13. "Маскированная" артериальная гипертензия "Маскированная" гипертензия (МГ) (скрытая гипертензия) диагностируется у пациентов с нормальными показателями АД, измеренного в медицинском учреждении, но с повышенными значениями АД, измеренного вне медицинского учреждения. У таких пациентов метаболические факторы риска и ПОМ, встречается чаще, чем у пациентов с истинной нормотензией [ 37 , 228 - 231 ]. Проблему представляет диагностика "маскированной" АГ, поскольку большинство скрининговых программ основано на использовании показателей АД, измеренного в медицинском учреждении, которое является нормальным. "Маскированная" АГ чаще встречается у молодых пациентов, чем у пожилых, а также у тех, чьи показатели клинического АД находятся в пределах значений высокого нормального АД (130 - 139/80 - 89 мм рт. ст.). Она редко встречается у лиц с показателями клинического АД < 130/80 мм рт. ст. "Маскированная" АГ ассоциируется с повышением риска прогрессирования заболевания до стойкой АГ, повышенной частотой развития СД типа 2 и наличием ПОМ [ 21 , 22 ]. Уровень отдаленного риска развития фатальных и нефатальных СС событий приближается к значению этого показателя у пациентов с устойчивой АГ [ 37 , 38 , 98 , 232 - 233 ]. - Всем пациентам с "маскированной" АГ рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни с целью уменьшения СС риска [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5) - Всем пациентам с "маскированной" АГ рекомендуется регулярное наблюдение, включающее периодическое мониторирование показателей АД, измеренного вне медицинского учреждения [ 21 , 22 , 230 , 232 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 4) - Всем пациентам с "маскированной" АГ рекомендуется проведение антигипертензивной медикаментозной терапии, учитывая прогностическое значение высоких значений АД, измеренного вне медицинского учреждения [ 38 , 228 , 232 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР A, УДД 2) КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 44 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) - Пациентам с неконтролируемой "маскированной" АГ (не достигнут контроль АД, измеренного вне медицинского учреждения), получающим медикаментозное лечение, рекомендуется усиление АГТ с целью снижения СС риска [ 230 , 232 ]. ЕОК/ЕОАГ IIaC (УУР A, УДД 2) 3.6.14. Артериальная гипертензия у молодых пациентов (< 50 лет) АГ у молодых пациентов характеризуется более высокой частотой повышения ДАД и изолированной диастолической АГ [97] . При обследовании пациентов этой возрастной группы, особенно при наличии тяжелой АГ, следует учитывать, что вероятность обнаружения вторичной гипертензии, может достигать 10% [21] - Всем пациентам моложе 50 лет при наличии АГ 2 и 3 степени, а также АГ 1 степени в сочетании с множественными ФР, ПОМ, СД, сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными или почечные заболеваниями следует назначать АГТ одновременно с рекомендациями по изменению образа жизни в соответствии с общими принципами [21] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. В связи с тем, что ранее назначение АГТ может предотвратить более тяжелую АГ и развитие ПОМ в будущем, молодым пациентам с АГ 1 степени при отсутствии ФР, ПОМ и ССЗ можно обсуждать назначение АГТ наравне с изменениями образа жизни [21] . При этом целевой уровень АД составляет 120 - 130/70 - 79 мм рт. ст. (см. раздел 3.2 ). В случае, если принимается решение о немедикаментозной коррекции АД или пациент отказывается принимать АГТ, необходимо дать подробные рекомендации по изменению образа жизни и длительно наблюдать пациента, так как со временем АД неизбежно будет расти [21] 3.6.15. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (>= 65 лет) - У пациентов 65 лет и старше с АГ, обратившихся за медицинской помощью в учреждения амбулаторного или стационарного типа, рекомендуется проводить скрининг синдрома старческой астении с использованием опросника "Возраст не помеха" (Приложение Г3, таблица П6 ), поскольку выявление старческой астении может влиять на тактику АГТ и уровень целевого АД [9] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1) - Пациентам > 65 лет с АГ рекомендуется назначение антигипертензивной терапии с использованием любого из основных классов АГП [ 238 , 239 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) Комментарии. Пациенты старше 65 лет должны получать АГТ в соответствии с общим алгоритмом, приведенном в Приложении Б2 . У пациентов очень пожилого возраста (> 80 лет) может быть целесообразно начинать лечение с монотерапии. У всех пожилых пациентов комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз препаратов. При отсутствии дополнительных показаний следует избегать назначения петлевых диуретиков и альфа-адреноблокаторов, так как они увеличивают риск падений [ 240 , 241 ]. При лечении пожилых пациентов целевое АД составляет 130 - 139/70 - 79 мм рт. ст. при переносимости [21] КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 45 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) До назначения и в процессе приема АГТ необходим тщательный мониторинг функции почек для выявления ее возможного ухудшения вследствие АД-обусловленного снижения почечной перфузии. Всех пациентов 65 лет и старше, особенно старше 80 лет, и пациентов со старческой астенией необходимо тщательно наблюдать на предмет возможного развития ортостатической гипотензии (при необходимости - использовать СМАД) и мониторировать переносимость и развитие возможных побочных эффектов [21] . Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основании возраста, даже при достижении 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится. При лечении пациентов 65 лет и старше необходимо учитывать методические рекомендации МР 103 "Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста". 3.6.16. Изолированная систолическая артериальная гипертензия Изолированная систолическая АГ: повышение САД >= 140 мм рт. ст. при ДАД < 90 мм рт. ст. Наиболее распространена у пожилых пациентов (до 29,4%), может встречаться и у пациентов молодого (1,8% среди пациентов 18 - 39 лет) и среднего возраста (6% среди пациентов 40 - 60 лет) [ 242 , 243 ]. В основе развития ИСАГ лежат артериолосклероз и повышение артериальной ригидности, эндотелиальная дисфункция, провоспалительная активность, кальцификация эластина. Наблюдается у пожилых, пациентов с СД, ХБП, остеопорозом с кальцификацией сосудов [244] . ИСАГ независимо ассоциирована с риском неблагоприятных СС исходов и смертности [ 245 , 246 ]. Пороговым значением САД для начала АГТ является >= 140 мм рт. ст. Лечение пациентов с ИСАГ проводят в соответствии с алгоритмом антигипертензивной терапии, при этом необходимо ориентироваться на уровень САД, а нормальное значение ДАД не должно препятствовать назначению оптимального лечения для достижения целевого САД [ 21 , 31 ]. Помимо истинной ИСАГ, у некоторых молодых здоровых людей, чаще у мужчин, может выявляться ложная ИСАГ 1-й степени, сопровождающаяся нормальными показателями центрального САД за счет чрезмерной амплификации периферического САД [247] . Показано, что у молодых пациентов с ИСАГ сердечно-сосудистый риск аналогичен риску пациентов с высоким нормальным АД, причем, риск развития ИСАГ ассоциирован с курением [248] На основании имеющихся данных молодым пациентам с изолированной систолической АГ 1-й степени следует рекомендовать мероприятия по изменению образа жизни (особенно прекращение курения); необходимость назначения АГТ на настоящий момент не доказана; показано длительное наблюдение, поскольку у многих из них в дальнейшем возможно развитие стойкой АГ [21] 3.6.17. Артериальная гипертензия при беременности и лактации Выделяют следующие клинические варианты АГ при беременности [21] : - АГ, развившаяся до беременности (хроническая АГ - ХАГ) - АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 6 недель после родов. АГ, диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в течение 6 недель после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно; - Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) - состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД >= 140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед., со спонтанной КонсультантПлюс_надежная_правовая_поддержка_www.consultant.ru_Страница_46_из_134Документ_предоставленКонсультантПлюс'>КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 46 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) нормализацией АД в течение 6 нед. после родов АД; - Преэклампсия (ПЭ) - гестационная АГ с протеинурией > 300 мг/сут или альбумин/креатинин в разовой порции мочи > 30 мг/ммоль, в ряде случаев с проявлениями полиорганной недостаточности. - ХАГ, осложненная преэклампсией. - Беременным женщинам, имеющим ФР, ПОМ, СД или поражение почек, рекомендуется проведение СМАД для подтверждения АГ [ 43 , 228 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) - Женщинам с гестационной АГ, преэклампсией или хронической АГ, сопровождающейся субклиническим ПОМ, рекомендуется начинать лекарственную терапию при САД >= 140 мм рт. ст. или ДАД >= 90 мм рт. ст. с целью снижения СС риска [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5) - Беременным женщинам с повышением АД без наличия признаков ПОМ, преэклампсии и АКС с целью снижения СС риска начало лекарственной терапии рекомендуется при САД >= 150 мм рт. ст. или ДАД >= 95 мм рт. ст. [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5) Комментарии. Цель лечения беременных с АГ - предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Целевой уровень АД для беременных < 140/90 мм рт. ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток. - Беременных женщин с САД >= 170 и ДАД >= 110 мм рт. ст. рекомендуется срочно госпитализировать и расценивать данное состояние как гипертонический криз [ 21 , 22 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР C, УДД 5) Комментарии. Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) у беременных - контролируемое снижение САД до < 160 И ДАД до < 105 мм рт. ст. Для пероральной терапии следует использовать метилдопу или нифедипин замедленного высвобождения. Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин, длительность его применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не показано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови. Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в введение сульфата магния. - Женщинам с высоким риском преэклампсии с целью ее профилактики рекомендуется назначать малые дозы (150 мг) аспирина с 12-й недели беременности и до 36-й недели, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [236] ЕОК IA (УУР B, УДД 2) Комментарии. Высокий риск преэклампсии отмечается у женщин с АГ во время предыдущей КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 47 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями (системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом), СД 1-го или 2-го типа, хронической АГ; к умеренному - первая беременность, возраст >= 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ >= 35 кг/м 2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многоплодная беременность. - Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества (метилдопа**) [ 237 , 250 ]. ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 2) - Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества (нифедипин**) [ 237 , 250 ]. ЕОК/ЕОАГ IC (УУР A, УДД 2) Комментарии. Резервными препаратами для плановой АГТ у беременных женщин с АГ являются верапамил и бисопролол. АГТ должна быть продолжена в течение 12 недель после родов, особенно у женщин с ПЭ и при рождении недоношенных детей. Можно использовать любые классы АГП, согласно алгоритму АГТ, с рациональным выбором препаратов при лактации и учитывая то, что метилдопа не рекомендована к назначению в связи с повышением риска послеродовой депрессии. - Не рекомендовано назначение ИАПФ, БРА и прямых ингибиторов ренина при беременности в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода [ 237 , 250 , 251 ]. ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР C, УДД 5) - Женщинам с АГ в репродуктивном возрасте с риском наступления незапланированной беременности не рекомендуется назначение блокаторов РААС в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода [ 21 , 22 , 237 , 251 ]. ЕОК/ЕОАГ IIIC (УУР C, УДД 4) 3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и заместительной гормональной терапии и артериальная гипертензия - Не рекомендуется применять оральные контрацептивы (ОК) женщинам с неконтролируемой АГ [ 252 , 253 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 3) Комментарии. Комбинированные пероральные контрацептивные препараты, содержащие эстрогены и прогестины, могут приводить к повышению АД и развитию АГ приблизительно у 5% пациенток [ 254 , 255 ]. При назначении оральных контрацептивов (ОК) следует оценивать риски и преимущества, наличие сопутствующих факторов СС риска (особенно курения) у конкретной пациентки. Необходимо тщательно контролировать уровень АД [ 256 , 257 ]. Отмена ОК может улучшить контроль АД у женщин с АГ [252] . Прием ОК женщинами с АГ диктует необходимость их тщательного выбора и начала приема после сопоставления риска и пользы индивидуально у каждой |