"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 48 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) пациентки. Заместительная гормональная терапия не противопоказана женщинам с АГ при условии контроля АД с помощью АГП [21] . Не рекомендуется назначение гормональной заместительной терапии и селективных модуляторов рецепторов к эстрогенам с целью первичной или вторичной профилактики ССЗ. 3.6.19. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция - Всем пациентам с АГ и наличием эректильной дисфункции (ЭД) для коррекции эндотелиальной дисфункции рекомендовано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5, даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением альфа-адреноблокаторов и нитратов в связи с опасностью ортостатической гипотонии) [ 258 , 259 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2) Комментарии. ЭД у мужчин с АГ встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД. ЭД считается независимым ФР сердечно-сосудистых событий и смертности, ассоциированным с ПОМ. Сбор анамнеза у пациентов АГ должен включать оценку половой функции. Изменение (оздоровление) образа жизни может уменьшить степень ЭД. Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует ее улучшению. 3.6.20. Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия АГ является наиболее частым сопутствующим ССЗ по данным онкологических регистров, при этом повышение АД выявляется более чем у трети пациентов [260] . Это может быть связано с высокой распространенностью АГ в той возрастной категории, в которой наиболее часто встречаются и онкологические заболевания. Однако это также обусловлено прессорным эффектом двух групп широко используемых противоопухолевых препаратов: ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб) и ингибиторов протеасом (карфизомиб [261] ). Повышение АД выявлялось у большого числа пациентов (<= 30%), получающих терапию вышеописанными противоопухолевыми препаратами. Этот эффект часто наблюдается в течение первого месяца после начала лечения. - Рекомендовано контролировать офисное АД еженедельно в течение первого цикла терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб) или ингибиторами протеасом (карфизомиб) у пациентов со злокачественными новообразованиями и каждые 2 - 3 нед. в дальнейшем [262] . После завершения первого цикла лечения, при условии стабильных значений АД, его следует измерять во время рутинных посещений врача или с помощью ДМАД. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) - В случае развития АГ (>= 140/90 мм рт. ст.) или повышения ДАД на >= 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем на фоне терапии ингибиторами фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб) или ингибиторами протеасом (карфизомиб) у пациентов рекомендовано начать или оптимизировать антигипертензивную терапию. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 49 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Предпочтительными являются блокаторы РААС и дигидропиридиновые АК [ 263 , 264 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии: Хотя противоопухолевая терапия имеет очевидный приоритет, следует рассмотреть возможность ее прерывания в случаях чрезмерно высоких показателей АД, несмотря на многокомпонентную терапию, при наличии симптомов, обусловленных АГ, или при развитии ССС, требующего немедленного снижения АД [ 263 , 264 ]. 3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска - Пациентам с АГ и очень высоким или экстремальным СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 1,4 ммоль/л или его снижение на >= 50% от исходного [ 265 - 267 ]. ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1) - Пациентам с АГ и высоким СС риском рекомендовано назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 1,8 ммоль/л или его снижение на >= 50% от исходного [ 266 , 267 ]. ЕОК/ЕОАГ IB (УУР A, УДД 1) Комментарии. У пациентов с низким риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 3,0 ммоль/л. У пациентов с умеренным риском можно рассмотреть назначение статинов для достижения целевого ХС-ЛНП <= 2,6 ммоль/л. - Пациентам с АГ с целью вторичной профилактики СС событий рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты в низких дозах [268] ЕОК/ЕОАГ IA (УУР A, УДД 1) - Пациентам с АГ не рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики при отсутствии ССЗ в связи с недоказанными преимуществами данного вмешательства в отношении снижения СС риска [268] ЕОК/ЕОАГ IIIA (УУР A, УДД 1) 4. Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз Гипертонический криз (ГК) - состояние, при котором значительное повышение АД (до 3 степени) ассоциируется с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии [269] . При определении тяжести поражения органов скорость и степень повышения АД могут быть так же важны, как и абсолютный уровень АД [270] . Можно выделить следующие типичные проявления гипертонических кризов: - Пациенты со злокачественной АГ: тяжелая АГ (чаще 3-й степени) ассоциируется с изменениями на глазном дне (кровоизлияния и/или отек соска зрительного нерва), микроангиопатией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Может приводить к энцефалопатии (примерно КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 50 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) в 15% случаев) [271] , ОСН, острому ухудшению функции почек [ 272 - 275 ]. - Пациенты с тяжелой АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями, требующими неотложного снижения АД: расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН. - Пациенты с внезапным повышением АД на фоне феохромоцитомы, ассоциированным с ПОМ. - Беременные с тяжелой АГ или преэклампсией. Ранее использовавшийся термин "неосложненный гипертонический криз", описывавший пациентов со значительным повышением АД, но без признаков острых изменений в органах-мишенях [276] , в настоящее время не рекомендован к использованию. В данной группе пациентов снижение АД обычно может проводиться в амбулаторных условиях, чаще всего путем назначения пероральной терапии в соответствии со стандартным алгоритмом, представленным выше. У этих пациентов необходимо проводить строгий контроль цифр АД до достижения целевых значений. - Лечение пациентов с ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии [22] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию сосудистого центра. - Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом рекомендуется проводить не позднее 10 минут от момента поступления в стационар [22] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) - ЭКГ рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар [22] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. Рутинное обследование при всех возможных вариантах криза включает фундоскопию, ЭКГ, общий анализ крови, определение фибриногена, креатинина, рСКФ, электролитов, ЛДГ, гаптоглобин, оценку альбуминурии и микроскопию осадка мочи, тест на беременность у женщин детородного возраста. Специфическое обследование по показаниям может включать определение тропонина, МВ-КФК, НУП, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ, КТ-ангиографию аорты и ее ветвей, КТ или МРТ головного мозга, УЗИ почек, исследование мочи на наркотики (метамфетамины, кокаин) [269] - При ГК терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар [ 22 , 278 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР A, УДД 1) Комментарии. При лечении гипертонического криза для своевременной коррекции терапии в соответствии с изменениями АД оптимальным представляется в/в назначение препарата с коротким периодом полувыведения. Быстрое неконтролируемое снижение АД не рекомендовано, так как может КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 51 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) привести к осложнениям [277] У пациентов со злокачественной АГ можно рассмотреть осторожное пероральное назначение иАПФ, БРА или ББ, так как почечная ишемия приводит к активации РААС. Лечение следует начинать с очень низких доз в условиях стационара, поскольку такие пациенты могут быть очень чувствительны к данным препаратам. Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты: - Вазодилататоры: - нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности); - нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии). - ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности); - ББ (метопролол предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС); - диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности); - альфа-адреноблокаторы (урапидил); - нейролептики (дроперидол). - В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с врачом-неврологом, индивидуально для каждого пациента [22] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. Пациенты с инсультом требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга. - В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар [22] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. Рекомендуются следующие сроки и выраженность снижения АД [ 270 , 278 ]: - У пациентов со злокачественной АГ с или без почечной недостаточности среднее давление должно быть снижено на 20 - 25% от исходного в течение нескольких часов. - У пациентов с гипертонической энцефалопатией рекомендовано немедленное снижение среднего АД на 20 - 25% от исходного. - У пациентов с ОКС рекомендовано немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст. - У пациентов с кардиогенным отеком легких рекомендовано немедленное снижение САД ниже КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 52 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) 140 мм рт. ст. - У пациентов с расслоением аорты рекомендовано немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60 уд/мин. - У пациенток с эклампсией и тяжелой преэклампсией или HELLP-синдромом рекомендовано немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст. Пациенты с ГК являются группой высокого риска [ 279 , 280 ] и должны быть скринированы на наличие вторичной АГ. Выписка из стационара осуществляется при достижении безопасного стабильного уровня АД на фоне перорального приема препаратов. Наблюдение в амбулаторных условиях следует проводить хотя бы раз в месяц до достижения целевого АД. Далее рекомендуется длительное регулярное наблюдение специалистом. КонсультантПлюс: примечание. Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа. 4. Реабилитация - Для всех пациентов с АГ рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающий в себя рекомендации по достижению целевого АД, самоконтролю АД, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса [287] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2) - С целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с АГ рекомендованы, по крайней мере, 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности [ 281 , 300 - 301 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) Комментарии. Умеренная физическая нагрузка - это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка та, при которой через 30 минут появляется усталость [281] . Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД. 5. Профилактика Динамическое наблюдение - чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи пациентам с АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней. При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть ДМАД [ 292 , 294 - 296 ]. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 53 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения целесообразно для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде. - Всем пациентам с высоким нормальным АД (130 - 139/85 - 89 мм рт. ст.) рекомендуется изменение образа жизни [ 21 , 22 , 98 ]. ЕОК/ЕОАГ IA (УУР C, УДД 5) - Рекомендуется всем пациентам с АГ в рамках диспансерного наблюдения проводить оценку факторов риска и ПОМ не реже, чем 1 раз в год [21] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР 5, УДД C) Комментарии. У пациентов с высоким нормальным АД или АГ "белого халата" нередко выявляются дополнительные факторы риска, ПОМ, а также высокий риск развития устойчивой АГ [ 282 - 286 ], поэтому даже при отсутствии лечения пациентов необходимо регулярно наблюдать (по крайней мере, ежегодно) для оценки клинического АД, АД, измеренного вне медицинского учреждения и СС риска. При ежегодных визитах следует обращать внимание на рекомендации по изменению образа жизни, которые являются методом адекватной терапии таких пациентов. - Всем пациентам с АГ, которым была назначена АГТ, рекомендуется проводить плановые визиты к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций [ 21 , 289 , 290 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) Комментарии. Визиты проводятся с интервалом в 3 - 4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев. - Всем пациентам с АГ, принимающим АГТ, при ее недостаточной эффективности рекомендуется производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии рекомендуется присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии [21] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 5) Комментарии. Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД могут быть скорректированы у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации. При этом плохая переносимость снижения АД может быть основанием для более медленной титрации доз и числа назначаемых препаратов, равно как и при хорошей переносимости АД может быть снижено до более низких значений, чем рекомендовано в среднем. Недостижение целевого АД в указанные сроки не является ошибочным, если это продиктовано клинической необходимостью. Если врач считает, что препятствием к достижению целевого АД КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 54 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) является плохая приверженность пациента, это должно находить отражение в медицинской документации и должны быть предприняты и зафиксированы меры по повышению приверженности. В этих случаях недостижение целевого уровня не должно считаться дефектом оказания помощи. - Пациентам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском ( таблица П10 , Приложение Г2 и таблица П12 , Приложение Г2), а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты к врачу рекомендуется проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, рекомендуется проводить с интервалом в 4 - 6 месяцев [288] ЕОК/ЕОАГ нет (УУР C, УДД 2) - Пациентам с АГ для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение ДМАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД [ 21 , 289 , 290 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) - Пациентам с АГ для повышения эффективности и приверженности к проводимой АГТ рекомендуется проведение телемониторинга показателей системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД непосредственно в лечебное учреждение для оперативной обработки информации и оперативного принятия решения [ 291 - 293 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 1) - Рекомендуется при динамическом наблюдении особое внимание уделять показателям АД в ночные часы (особенно у пациентов с метаболическим синдромом (МС), сахарным диабетом (СД), синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС), хронической болезнью почек (ХБП) 3 - 5-й ст.) и ранние утренние часы с целью снижения риска таких осложнений, как ИМ, инсульт [ 21 , 34 , 35 ]. ЕОК/ЕОАГ нет (УУР B, УДД 2) КонсультантПлюс: примечание. Нумерация разделов дана в соответствии с официальным текстом документа. |