"Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых"
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 81 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов. Приложение А2 МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Представленные Рекомендации разработаны на основе Рекомендаций РМОАГ 2019 г. по диагностике и лечению артериальной гипертензии и Рекомендаций по лечению артериальной гипертензии Европейского общества кардиологов 2018 года [ 28 , 29 ]. В Рекомендациях, основанных на результатах крупнейших эпидемиологических, рандомизированных клинических исследований и метаанализов, обобщены и изложены основные принципы лечения пациентов с АГ в целом и в особых клинических ситуациях. Основная цель Рекомендаций - облегчить принятие решения при выборе оптимальной стратегии лечения конкретного пациента с АГ. Тем не менее окончательное решение о лечении должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания (например, солечувствительность, вторичный гиперальдостеронизм, индивидуальная чувствительность к АГП). Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: 1. Врач-кардиолог. 2. Врач-терапевт. 3. Врач общей практики. 4. Врач-эндокринолог. 5. Врач-невролог Вследствие того, что члены Российского кардиологического общества входят в состав Европейского общества кардиологов и также являются его членами, все рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами европейских рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов. В связи с этим формирование Национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК, с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, учитывающие доступность медицинской помощи. По этой причине в тексте настоящих клинических рекомендаций, одновременно использованы две шкалы оценки достоверности доказательств тезисов рекомендаций: уровни достоверности доказательств ЕОК с УУР и УДД. Добавлены классы рекомендаций ЕОК, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций ( Таблицы 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ). Таблица 1/А2 - Шкала оценки классов рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК). КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 82 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Класс рекомендаций ЕОК Определение Предлагаемая формулировка I Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными Рекомендовано/по казано II Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения Целесообразно применять IIa Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения Целесообразно применять IIb Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно Можно применять III Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны/неэффективны, а в ряде случаев могут приносить вред. Не рекомендуется применять Таблица 2/А2 - Шкала оценки уровней достоверности доказательств Европейского общества кардиологов (ЕОК). Уровни достоверности доказательств ЕОК A Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов. B Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований. C Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров. Таблица 3/А2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Уровни достоверности доказательств (УДД) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 83 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 N 54588) 1 Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2 Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование "случай-контроль" 5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов Таблица 4/А2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств) УДД Расшифровка 1. Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа 2. Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением метаанализа 3. Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования 4. Несравнительные исследования, описание клинического случая 5. Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов Таблица 5/А2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств) КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 84 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Уровень убедительности рекомендации (УРР), Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 N 54588) A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными) B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). Порядок обновления клинических рекомендаций Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации. Приложение А3 СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата 1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями". 2. Стандарт медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (при оказании специализированной помощи), утвержден приказом Министерства КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 85 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 июня 2007 г. N 419. 3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" 4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 N 54588) Приложение Б АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА Приложение Б1 ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 86 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Приложение Б2 АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ АГ I - II СТАДИЙ Этот алгоритм подходит для большинства пациентов с ПОМ, а также может быть использован при лечении пациентов с цереброваскулярной болезнью, СД или заболеваниями периферических артерий. Лечение АГ I - II стадий ЦЕЛЬ: < 140/90 мм рт. ст., при хорошей переносимости < 130/80 мм рт.ст., но не < 120/70 мм рт.ст. Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 87 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Приложение Б3 СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ХБП Лечение АГ при ХБП ЦЕЛЬ: САД 130 - 139 мм рт. ст. у пациента любого возраста Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 88 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) -------------------------------- <1> У пациентов с ХБП, получающих антигипертензивную терапию, особенно ИАПФ или БРА, можно ожидать повышения уровня креатинина. Значительное повышение уровня креатинина на фоне назначения блокаторов РААС требует обследования пациента для исключения реноваскулярного заболевания. <2> Диуретик - тиазидный или тиазидоподобный диуретик. Оценить целесообразность назначения петлевых диуретиков у пациентов с отеками. <3> Риск гиперкалиемии при назначении спиронолактона, особенно при исходной СКФ < 45 мл/мин/1,73 м 2 и уровне калия 4,5 ммоль/л. Приложение Б4 СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ИБС Лечение АГ при ИБС ЦЕЛЬ: у пациентов моложе 65 лет и без ХБП - САД 120 - 130 мм рт. ст. при переносимости у пациентов в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП - 130 - 139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 89 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) за 3 месяца Приложение Б5 СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ХСН СО СНИЖЕННОЙ ФВ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Лечение АГ при ХСН со сниженной ФВ ЦЕЛЬ: уровень САД 120 - 130 мм рт. ст., у пациентов моложе 65 лет и без ХБП. У больных в возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД 130 - 139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 90 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Приложение Б6 СТРАТЕГИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СОЧЕТАНИИ АГ И ФП Лечение АГ при ФП ЦЕЛЬ: Целевой уровень САД 120 - 130 мм рт. ст. у пациентов моложе 65 лет и без ХБП. В возрасте 65 лет и старше или при наличии ХБП целевой уровень САД 130 - 139 мм рт. ст. Каждый шаг терапии 2 - 4 недели, достижение целевого АД за 3 месяца КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 91 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Оральные антикоагулянты должны быть назначены по показаниям в соответствии с оценкой риска по CHA 2 DS 2 Vasc при отсутствии противопоказаний. Приложение В ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ Гипертоническая болезнь - заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек. Только 50% людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых - инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность. Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД и поддержание его на уровне как минимум < 140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД. При этом необходимо выполнение следующих правил: - перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя; - сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены; - необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля; - минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки; - во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию. Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр. Если пациент получает антигипертензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения. Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска - это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. КонсультантПлюс надежная правовая поддержка www.consultant.ru Страница 92 из 134 Документ предоставлен КонсультантПлюс Дата сохранения: 07.05.2021 "Клинические рекомендации "Артериальная гипертензия у взрослых" (утв. Минздравом России) Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин. Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом. - индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м 2 ) - 15 - 19,9 кг/м 2 - недостаточная масса тела; - 20 - 24,9 кг/м 2 - нормальная масса тела (целевой уровень); - 25 - 29,9 кг/м 2 - избыточная масса тела; - 30 - 39,9 кг/м 2 - ожирение; - 40 кг/м 2 - выраженное ожирение. - индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии) - наименьшая окружность, измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер) - наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц. - 0,8 - 0,9 - промежуточный тип распределения жировой ткани, - < 0,8 - гиноидный (бедренно-ягодичный), - > 0,9 - андроидный (абдоминальный); - Интерпретация уровня холестерина плазмы: - целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с очень высоким риском < 1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8 - 3,5 ммоль/л (70 - 135 мг/дл) - целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с высоким риском < 2,6 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6 - 5,2 ммоль/л (100 - 200 мг/дл) - целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE < 3 ммоль/л - ЛПВП > 1,2 ммоль/л (у женщин), > 1,0 ммоль/л (у мужчин), - триглицеридов < 1,7 ммоль/л - уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л; |