Клинические рекомендации (проект) по ведению и терапии новорожде. Клинические рекомендации по ведению и терапии новорожденных с заболеваниями надпочечников
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Нормальный уровень кортизола у новорожденных детей Концентрация сывороточного кортизола может варьировать в широких пределах в течение периода новорожденности. Существенное влияние на уровень циркулирующего кортизола оказывают: • степень зрелости новорожденного; • физиологический спад концентрации кортизола в сыворотке крови в раннем неонатальном периоде; • влияние дородового введения кортикостероидов (степень подавления ГГН- оси прямо пропорциональна суммарной дозе введенного антенатально дексаметазона и обратно пропорциональна времени между последней дозой кортикостероидов и родами); • события, связанные со стрессом во время родов; • низкие оценки по шкале Апгар; • респираторный дистресс-синдром; • необходимость проведения искусственной вентиляции легких; • гипогликемия, инфекции и т. д. Таким образом, при интерпретации «нормального» или «адекватного» ответа кортизола, следует принимать во внимание клинические обстоятельства, наличие или отсутствие признаков, указывающие на недостаточность коры надпочечников. Дети с рефрактерной гипотензией и подлинной недостаточностью надпочечников имеют низкие концентрации сывороточного кортизола. Наибольшие трудности имеются при определении «нормального» диапазона кортизола у недоношенных детей, особенно в раннем неонатальном периоде (табл. 1). Сильно варьируют как базальная, так и пиковые сывороточные концентрации кортизола в первые 2 недели жизни. Кроме того, «эталон» одной временной точки не может быть применим к другому моменту времени. Сывороточная концентрация кортизола не может быть хорошим биомаркером для прогнозирования условий, связанных с транзиторной недостаточностью коры надпочечников (например, при БЛД). Низкие концентрации сывороточного кортизола могут означать недостаточность коры надпочечников у тяжелобольных недоношенных детей, но, с другой стороны, свидетельствовать о благополучии у относительно здоровых пациентов (сохранение высоких сывороточных концентраций кортизола, предположительно, «знак ответа на стресс») [19–22]. Таблица 1 Уровни кортизола, 11-дезоксикортизола (11-ДОК), альдостерона, 17-гидроксипрогестерона, активность ренина плазмы (АРП) и АКТГ в крови* (сводные литературные данные) Возраст Кортизол, нмоль/л АКТГ, пмоль/л 11- ДОК, нмоль/л Альдостерон, нмоль/л АРП, нг/мл/ч 17- гидроксипрогестерон, нмоль/л Доношенные новорожденные Пуповинная кровь 220 ± 130 (138–469) 49,8 ± 3,2 (11–125) 9–16 2,1 ± 0,8** (1,11–5,54) 4,0– 32,0** 102,4 ± 3,2 (27,3–151,5) 0–12 ч 200 ± 90 – – 2,2 ± 0,6 – – 12– 24ч 100 ± 80 13,1 ± 2,7 (2,2–41) – 1,75 ± 0,6 (0,14–4,85) – – 3–5 дней 120 ± 80 11,1 ± 3,0 – 1,3 ± 0,6 9,1 ± 1,0 – 1–7 дней 55–304 5,7–13,6 0,4–4 – 2,0–35,0 – 1–2 нед. 80 ± 20 7,7 ± 1,4 – 1,3 ± 0,4 – 2,8–6,2 3–4 нед. – – – 2,0–35,0 – 2,1–6,1 1–6 мес. – – – – – 0,4–4,2 6–12 мес. 130 ± 30 (80–630) 4,2 ± 0,7 (5,7–13,6) < 0,3–4,5 – 3,6+1,2 (2,4– 37,0) – 1–2 года – – – – 1,7–11,2 0,5–1,4 2–10 лет 83–580 0–9,2 0,6–4,5 – 1,0–6,5 0,1–2,7 Недоношенные новорожденные Пуповинная кровь – – – – 3,3+3,4 56,2 ± 6,6 5–7 дней 9,2–9,8,*** мкг/мл – – – 1,6 ± 0,01 13,5 ± 0,7 * — У детей старше 3–4-недельного возраста максимальные уровни кортизола и АКТГ определяются в 7–8 ч, минимальные — в 18–20 ч. В вечерние часы уровни кортизола и АКТГ не должны превышать 50 % от утренних показателей. ** — АРП и альдостерон исследуют в пробах крови, взятых натощак при горизонтальном положении тела и на фоне диеты с нормальным содержанием натрия. *** — Фактор конверсии 1 нг/мл = 2,76 нмоль/мл Необходимо отметить, что вышеуказанные закономерности имеют и другие функциональные системы. И в этом, по нашему мнению, кроится большая загадка. Поясним, что мы имеем в виду. Возьмем достаточно банальный пример: повышение количества лейкоцитов при развитии инфекционного процесса. Хорошо это или плохо? С одной стороны, это свидетельство того, что организм «отвечает» на инфекционный агент. С другой, не всегда «количество» свидетельствует о «качестве». И может возникнуть ситуация, когда лейкоциты при развитии инфекционного процесса являются «функционально неполноценными», и тогда организм выработкой их большого количества старается заместить «недостающее качество». Еще один аспект, касающийся лабораторной диагностики. Хотелось бы обратить внимание на него. Суть его в следующем: «однократно взятый анализ, за исключением особых случаев, является неинформативным». Приведем пример. Определение концентрации фибриногена. Как правило, его относительно высокий или нормальный уровень позволяет считать врачу, что у больного отсутствует ДВС-синдром. Но так ли это? Например, при септическом процессе. Позволим себе сказать, что «его однократное определение в данной клинической ситуации свидетельствует только об одном — в момент определения концентрация фибриногена была такая-то, предположим, в пределах нормальных величин». Заметим, была нормальной, даже не смотря на развивающийся ДВС-синдром. Почему? Потому что, трактуя полученный анализ, необходимо вспомнить, что фибриноген является полифункциональным белком. Кроме того, что он I фактор свертывания крови, он еще и «острофазовый белок». То есть его концентрация будет увеличиваться при любом воспалении. А теперь представим себе, что у данного конкретного больного его продукция превышает синтез. Что будет? При активно текущем ДВС-синдроме с потреблением фибриногена, его концентрация будет долго оставаться нормальной. Поэтому однократно взятый анализ, как правило, малоинформативен. Для полноценной трактовки необходима динамика, в том числе и лабораторных данных. Относительная недостаточность надпочечников у новорожденных детей Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси и выброс кортизола имеют решающее значение в поддержании гомеостаза в ответ на стресс. Относительная недостаточность надпочечников определяется как концентрация кортизола чрезмерно низкая для обеспечения реакции на стресс в сочетании с клиническими признаками надпочечниковой недостаточности (снижение АД, метаболический ацидоз, повышение потребности в жидкости и нарушение функции левого желудочка). Важность роли кортизола видна на примере септического шока, при котором системная воспалительная реакция с высвобождением медиаторов воспаления может отрицательно повлиять на сократимость сердца, а также эндотелиальную целостность и привести к развитию синдрома капиллярной утечки. Выброс кортизола или введение глюкокортикоидов может ослабить эту реакцию и, таким образом, предотвратить развитие сердечно-сосудистого коллапса [17, 23, 24]. Ответы на вопрос о концентрации кортизола, при которой может развиться надпочечниковая недостаточность, неоднозначны. У взрослых больных, находящихся в критическом состоянии, «случайное» определение концентраций сывороточного кортизола, составляющее < 15 мкг на 100 мл (414 нмоль/л) — явное свидетельство наличия надпочечникой недостаточности. Концентрации от 15 до 34 мкг на 100 мл являются неопределенными. Должен быть выполнен тест со стимуляцией АКТГ. Повышение кортизола в сыворотке крови < 9 мкг на 100 мл после АКТГ-стимуляции считается проявлением относительной надпочечниковой недостаточности [17, 25–27]. Как уже упоминалось, у глубоко недоношенных детей подавление ГГН-оси кортизолом материнского происхождения, вероятно, способствует развитию относительной недостаточности надпочечников с клинической манифестацией гипотензии, олигурии и гиперкалиемии [8, 17, 28, 29]. Существует мало достоверной и однозначной информации касающейся диагностических критериев относительной надпочечниковой недостаточности у недоношенных и доношенных новорожденных. Хотя результаты некоторых проведенных исследований демонстрируют высокую частоту снижения концентраций кортизола в сыворотке крови у больных доношенных новорожденных, нет общепринятого определения относительной надпочечникой недостаточности у младенцев, перенесших тяжелую перинатальную патологию [8]. Предполагают, что субоптимальный ответ секреции кортизола у доношенных новорожденных развивается по тем же механизмам, которые вызывают относительную недостаточность надпочечников у взрослых. Новорожденные более склонны к развитию надпочечниковой недостаточности из-за наличия «переходных состояний», в том числе и эндокринной перестройки во время перехода к внеутробной жизни. В момент родов снижается продукция КРГ плацентой. Синтез КРГ гипоталамусом может быть временно подавлен и/или гипофиз может быть в течение нескольких дней рефрактерным к КРГ гипоталамуса. У здоровых доношенных детей этот «краткий рефрактерный период хорошо переносится», однако если ребенок серьезно болен, развивается состояние относительной надпочечниковой недостаточности [30, 31]. Согласно результатам проведенных исследований, у 6 из 7 тяжелобольных доношенных новорожденных с рефрактерной гипотензией уровень кортизола был < 15 мкг на 100 мл, у 5 детей из них — < 10 мкг на 100 мл. Новорожденные, имеющие низкие концентрации кортизола, ответили на введение глюкортикоидов стабилизацией показателей гемодинамики. У 11 из 30 доношенных новорожденных, заболевших неонатальным сепсисом, базальный уровень кортизола составил < 15 мкг на 100 мл [32, 33]. У 74 % доношенных и относительно зрелых недоношенных новорожденных, требующих проведения вентиляционной и инотропной поддержки, регистрировался базальный уровень кортизола < 15 мкг на 100 мл (25-й — 75-й процентиль — 3,0–16,2 мкг на 100 мл). Концентрация кортизола не возрастала по мере нарастания степени тяжести заболевания. Однако реакция на экзогенный АКТГ была нормальной, доказывая отсутствие первичной дисфункции надпочечников. АКТГ-стимулированный уровень кортизола у таких детей достигал в среднем 41 мкг на 100 мл (30,3–51,8) [34, 35]. В настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку рутинного использования глюкокортикоидов у новорожденных с возможными проявлениями относительной надпочечниковой недостаточности. Коррекция гипотензии, прежде всего, состоит в симптоматическом использовании воллюмокорректоров и вазопрессоров. Однако при наличии возможных проявлений относительной надпочечниковой недостаточности (вазопрессор-резистентная гипотензия) применение гидрокортизона определяется конкретными обстоятельствами [8, 22, 24, 30, 36, 37]: А. При наличии рефрактерной гипотензии у глубоконедоношенных новорожденных до начала заместительной гормональной терапии необходимо получить образец крови для исследования уровня кортизола. До получения результата, можно использовать пробную дозу гидрокортизона 1 мг/кг. Если показатели АД возрастают в течение 2–6 часов на фоне проводимого лечения, можно перейти на введение 0,5 мг/кг гидрокортизона 1 раз в 12 часов (8–10 мг на м 2 в день). Интервалы между введениями могут быть более длительны из-за более длительного периода полувыведения препарата у незрелых младенцев. Подобная стратегия дозирования приводит к повышению сывороточных концентраций кортизола в среднем на 5 мкг на 100 мл. Если концентрация кортизола, определенная первоначально, составляла > 15–20 мкг на 100 мл и у больного отмечаются стабильные гемодинамические показатели, врач может рассмотреть вопрос об отмене введения препарата (особенно у больных, имеющих риск развития спонтанной кишечной перфорации, возрастающий при высоких уровнях сывороточного кортизола). Б. У доношенных новорожденных, имеющих рефрактерную гипотензию, после получения образца крови вводится пробная доза гидрокортизона = 1 мг/кг. Если показатели АД увеличиваются в течение 2–6 часов, дальнейшие дозы 0,5 мг/кг вводятся с интервалами в 6–8-часов (более короткий период полураспада для гидрокортизона у доношенных младенцев). В. Как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных идеальная длительность терапии не известна. У доношенных детей, у которых относительная недостаточность надпочечников может быть транзиторной, введение препарата должно быть относительно кратким. Гидрокортизон отменяется после 48–72 часов введения на фоне стабильных показателей гемодинамики. У экстремально недоношенных детей надпочечниковая недостаточность может быть более длительной. Однако продолжительность терапии при этом должна быть минимальной (возможно 3–5 дней на фоне мониторинга функций сердечно-сосудистой системы). Острая недостаточность коры надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) Среди детей в возрасте до 2 лет с проявлениями тяжёлой надпочечниковой недостаточности смертность в 10 раз выше, чем в популяции. Симптоматика надпочечниковой недостаточности у новорожденных может развиваться катастрофически быстро в первые несколько дней после рождения (шок, гипогликемия, апноэ) или постепенно в течение нескольких недель [17]. Причины острой недостаточности надпочечников в неонатальном периоде указаны в таблицах 2 и 3. Таблица 2 Классификация причин острой недостаточности надпочечников у новорожденных [38, 39] Причина Первичная недостаточность надпочечников Вторичная недостаточность надпочечников Врожденная ВГКН, врожденная гипоплазия надпочечников, изолированный дефицит глюкокортикоидов, неонатальная адренолейкодистрофия, гипоальдостеронизм, псевдогипоальдостеронизм Гипопитуитаризм, изолированный дефицит АКТГ Приобретенная Кровоизлияния в надпочечники Применение экзогенных глюкокортикоидов Таблица 10.3 Характеристика причин гипофункции коры надпочечников у новорожденных [22, 30, 40–42 с изменениями и дополнениями] Причины Характеристика Преобладающая: • врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальн ый синдром) Cм. следующий раздел Более редкие, но не необычные • ятрогенные (после терапии глюкокортикоида Приобретенная первичная надпочечниковая недостаточность у новорожденных встречается редко. Однако при применении кортикостероидов на фоне подавления функции гипофиза возможно развитие надпочечниковой недостаточности. Ребенок, который получал Причины Характеристика ми) высокие дозы глюкокортикоидов более 10–14 дней, должен быть рассмотрен с точки зрения возможности развития надпочечниковой недостаточности и необходимости быстрого введения гидрокортизона при необъяснимых гипотензии, гипогликемии или при подготовке к операции. Кроме того, следует учитывать факт использования препаратов, ускоряющих метаболизм кортизола (фенитоин, барбитураты и рифампицин) и лекарств, ингибирующих биосинтез кортизола (кетоконазол) [17]. • кровоизлияния в надпочечники Обычно развиваются в результате родовой травмы, асфиксии, при геморрагической болезни новорожденных, тяжелых повреждениях мозга, сахарном диабете у матери. Иногда осложняют течение острых инфекционных заболеваний — сепсиса, чаще менингококковой или стрептококковой этиологии, пневмонии, герпетической инфекции, гриппа, врожденного сифилиса. В большинстве случаев кровоизлияния в надпочечники, даже двухсторонние, являются бессимптомными. Иногда они проявляются резкими изменениями уровня глюкозы, натрия, калия, приводят к шоку. При кровоизлияниях в надпочечники показана стимуляционная проба с АКТГ [21, 40, 41]. • врожденная гипоплазия коры надпочечников Это редкая форма недостаточности надпочечников, которая встречается в виде спорадической, аутосомно-рецессивной и Х-связанной форм и проявляется у новорожденных в виде синдрома потери соли. Описано сочетание врожденной гипоплазии надпочечников с гипогонадотропным гипогонадизмом. Х-связанная форма врожденной гипоплазии надпочечников часто сочетается с мышечной дистрофией Дюшена и недостаточностью глицеринкиназы. Генетические исследования показали, что в таких случаях наблюдается делеция хромосомы Хр21. В основе патогенеза врожденной гипоплазии коры надпочечников лежит нарушение синтеза всех групп кортикостероидов — глюкокортикоидов, минералокортикоидов, андрогенов. Манифестация заболевания зависит от степени снижения функции коры надпочечников. Иногда симптомы надпочечниковой недостаточности появляются в первые часы и дни жизни. Ребенок (чаще мальчик) рождается с нормальной массой тела. У большинства больных уже при рождении имеется пигментация сосков, белой линии живота, области наружных гениталий; с возрастом она усиливается и становится более распространенной. Характерны прогрессирующее снижение массы тела, снижение аппетита, вздутие живота, срыгивания, рвота, диарея, адинамия, полиурия. На фоне прогрессирующего эксикоза снижается АД, появляется тахикардия (редко — брадикардия), частый слабый пульс, глухость тонов сердца, цианоз, гипостазы на коже, анурия, потеря сознания, судороги, гипотермия, холодный пот, нарушения дыхания. Указанные симптомы прогрессируют в течение нескольких суток, приводя к летальному исходу при отсутствии заместительной терапии. При более легкой форме клинические симптомы появляются в возрасте старше 1 года: задержка роста, снижение прибавок массы тела, гиперпигментация, гиподинамия. Периодически, особенно после прививок, на фоне интеркуррентных заболеваний и стрессовых ситуаций, прорезывания зубов, появляются боли в животе, рвота, анорексия, жидкий стул, адинамия, снижение АД, обмороки, эпизоды гипогликемии. Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и генеалогических данных. При гормональном обследовании выявляют повышение уровня АКТГ и активности ренина плазмы, снижение содержания кортизола, альдостерона, андрогенов надпочечников в крови. Снижена также экскреция 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17- КС) с мочой. При остром кризе надпочечниковой недостаточности, как правило, выявляют гиперкалиемию, гипонатриемию, гипохлоремию, гиперкалийгистию на ЭКГ, метаболический ацидоз, гипогликемию, повышение гематокритного показателя. Дифференциальный диагноз проводят с другими формами недостаточности коры надпочечников, у мальчиков — с адреногенитальным синдромом, с кишечными инфекциями, пилоростенозом, сепсисом [21, 22, 41]. Причины Характеристика • врожденный гипопитуитаризм Пангипопитуитаризм — это термин, используемый для описания дефицита гормона роста, гонадотропинов, АКТГ, тиреотропного гормона (ТТГ) и с неповрежденной функцией задней доли гипофиза. Гипопитуитаризм — это редкое состояние (4,2 случая на 100 000 человек). Врожденные и наследственные синдромы, сопровождаемые пангипопитуитаризмом, могут быть обусловлены наследственным дефицитом гормона роста и ряда тропных гормонов (мутация гена гормона роста, генов PIT1 и PROP1); дефектами развития гипоталамо-гипофизарной системы (голопрозэнцефалия, септо-хиазмальная дисплазия, агенезия мозолистого тела, агенезия прозрачной перегородки, врожденная аплазия и гипоплазия гипофиза и др.); идиопатическим дефицитом гормона роста и тропных гормонов гипофиза. Другие ассоциации включают черепно-лицевые пороки средней линии, гипоплазию зрительного нерва, анофтальмию, травмы центральной нервной системы, инфекции. Младенец, имеющий даже незначительные пороки развития черепно-лицевой средней линии, такие как «заячья губа» или один верхнечелюстной резец, имеет более высокий риск для развития гипофизарной дисфункции. Около 50 % детей, имеющих септо- хиазмальную дисплазию, пороки средней линии головного мозга с участием оптических трактов, также обнаруживают при тщательном обследовании гипопитуитаризм. Признаки гипопитуитаризма неспецифичны: • дистресс плода; черепно-лицевые пороки средней линии или пороки средней линии головного мозга; нистагм, гипоплазия зрительного нерва, а также другие глазные нарушения; • гипоплазия половых органов у мальчиков (длина полового члена меньше 2,5 см); • необъяснимая гипотензия; • нарушение периферической перфузии (признаки возможного септического процесса при отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии реакции на антибактериальную терапию); • необъяснимые эпизоды гипогликемии; • гипотермия, плохой аппетит, вялость; • длительная гипербилирубинемия за счет конъюгированного билирубина, повышение печеночных трансаминаз; • полиурия; • структурные изменения гипоталамо-гипофизарной области по данным МРТ. Тяжелая гипонатриемия/гиперкалиемия может не отмечаться из-за сохранной секреции альдостерона. Так как соматотропный гормон не является необходимым для роста плода в длину, задержка внутриутробного роста плода симптомом дефицита соматотропного гормона не является. Гипогликемия является патогномичным симптомом. Гипопитуитаризм следует подозревать у любого ребенка с персистирующей гипогликемией после первых 4– 5 дней жизни. Лабораторные данные: • низкие уровни соматотропного гормона (менее 5 нг/мл); • низкие уровни кортизола при сниженном уровне АКТГ; • низкие уровни свободного тироксина при низких или нормальных показателях тиреотропного гормона (изолированный дефицит ТТГ встречается очень редко, так что если диагностирован вторичный гипотиреоз, должны быть исследованы другие проявления гипопитуитаризма). Дети с установленным диагнозом всю жизнь находятся под наблюдением эндокринолога. Проводится заместительная терапия с целью коррекции проявлений гипокортицизма, гипотиреоза, иногда требуется введение гормона роста, экзогенных половых стероидов и гонадотропинов. Своевременная диагностика и заместительная гормональная терапия носят неотложный характер. Гипотония и нарушение перфузии обычно купируются в ответ на введение гидрокортизона и инфузионную терапию в кратчайшие сроки. Однако нормальное развитие мозга в решающей степени зависит от адекватного уровня Т 4 и глюкозы [21, 22, 38, 39, 41]. Редкие • псевдогипоальдос теронизм Псевдогипоальдостеронизм — генетически обусловленное аутосомно-рецессивное или доминантное заболевание, при котором почечные канальцы не способны увеличивать экскрецию ионов калия и реабсорбцию ионов натрия и хлорида под влиянием альдостерона вследствие низкой чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к альдостерону. Вместе с натрием организм Причины Характеристика теряет значительный объём жидкости (полиурия), развиваются дегидратация, солевое истощение, дистрофия. Содержание натрия в плазме крови всегда ниже 130 ммоль/л. Гипонатриемия и гиповолемия стимулируют избыточную секрецию альдостерона, однако, несмотря на перенапряжение минералокортикоидной функции коры надпочечников, реабсорбция натрия в почках остаётся сниженной. В отличие от ВГКН и надпочечниковой недостаточности при псевдогипоальдостеронизме резко повышен уровень ренина и альдостерона. Первичные тубулопатии, проявляющиеся состоянием псевдогипоальдостеронизма, чаще обнаруживаются у детей в периоде новорожденности и грудном возрасте. У детей старшего возраста почечный солевой диабет развивается чаще как вторичный в связи с пиелонефритом [21, 40, 41]. • гипоальдостерон изм Гипоальдостерони́зм — состояние, при котором кора надпочечников секретирует меньше альдостерона, чем требуется в норме. Может быть первичным и вторичным. Дефицит альдостерона, связанный с гипофункцией надпочечников, наблюдается при синдроме Уотерхауза–Фридериксена и врожденной недостаточности ферментов, участвующих в биосинтезе стероидов. Вторичный гипоальдостеронизм может быть следствием угнетения системы ренин-ангиотензин, дефицита АКТГ, злоупотребления минералокортикоидными препаратами. При недостатке альдостерона организм непрерывно теряет натрий, в связи с чем уменьшается объём внеклеточной жидкости, а это приводит гипотонии и тахикардии. Одновременная задержка K + и H + вызывает гиперкалиемию и ацидоз, проявляющиеся в виде сердечной аритмии и мышечных спазмов, гипервентиляции и нарушением сознания. Изолированный гипоальдостеронизм — это селективная недостаточность секреции альдостерона при интактном биосинтезе кортизола. Недостаточность секреции альдостерона наблюдается при дефиците ферментов, ответственных за его синтез (недостаточность кортикостерон метилоксидазы I типа или недостаточность 18-гидроксилазы; недостаточность кортикостерон метилоксидазы II типа или альдостеронсинтазы), снижении функции клубочковой зоны (после длительного применения гепарина в больших дозах) или нарушении функции ренин-ангиотензинной системы (при идиопатическом гипоренинемическом гипоальдостеронизме). Гипоальдостеронизм, связанный с недостаточностью ферментов, протекает с клиникой сольтеряющего синдрома, задержкой роста; при этом характерно высокое содержание 18- гидроксикортикостерона. Заболевание носит семейный характер. Терапия экзогенными минералокортикоидами восстанавливает скорость роста и баланс натрия в организме у больных. Гиперренинемический гипоальдостеронизм встречается у больных, находящихся в критических состояниях (сепсис, большая кровопотеря, шок, тяжелая травма и др.). Смешанная гипоксия угнетает синтез и активность альдостеронсинтазы, а соответственно, скорость образования альдостерона. Кроме того, гиперренинемический гипоальдостеронизм может быть следствием высвобождения таких цитокинов, как фактор некроза опухолей, ИЛ-1, снижающих стимулирующее влияние ангиотензина II, АКТГ на синтез альдостерона. Показано также, что предсердный натрийуретический гормон также угнетает секрецию альдостерона. Основные лечебные мероприятия при гипоальдостеронизме — прием минералокортикоидов [21, 22, 30, 40, 41, 43]. • изолированный дефицит глюко- кортикоидов Если наблюдается изолированный дефицит глюкокортикоидов, то заболевание называют атипичной недостаточностью коры надпочечников. В этом случае диагностика более сложна, так как отсутствуют нарушения электролитного баланса. Изолированнаярезистентность к АКТГ |