Схема 9.3. Этапы пластики верхней губы при односторонней врожденной расщелине
Схема 9.4. Ринохейлопластика по Новоселову [Безруков В.М. и др., 2000]
1_3 — точки изгиба линии «лука Купидона»; 5, 7, 8 — рассечение тканей для доступа к перегородке носа, перемещения перегородки и крыла; 4, 10, 9 — определение и образование треугольного лоскута; 3—6 — место введения лоскута 4, 10, 9; 11 — 15 — разрезы для выкраивания лоскутов, формирующих овал уплощенного крыла носа.
Этапность (а, б) обеспечивает постановку перегородки и крыла, сопоставление фрагментов, ушивание в положении миодинамического расположения мышцы губы.
ния линии фильтрума в поперечном направлении. Такое направление послеоперационного рубца снижает эстетический результат операции.
При полной расщелине губы и неполной, сопровождающейся деформацией кожно-хрящевого отдела носа, хороший анатомический и функциональный эффект достигается сочетанием одного из описанных методов второй группы с методом Лимберга. Такое сочетание двух методов с некоторыми дополнительными приемами используется в клинике нашей кафедры и позволяет получить хороший косметический и функциональный результат у ребенка любого возраста.
К третьей группе относятся методы Хагедорна (1884) и Ле Мезурье (1962), при которых удлинение губы достигается перемещением четырехугольного лоскута, выкраиваемого на малом фрагменте губы.
Все используемые методы хей-лопластики позволяют: сформировать верхнюю губу, создать все ее анатомические параметры, сопоставить мышцы в положении мио-динамического равновесия, сформировать верхний свод преддверия рта, но не предусматривают исправления кожно-хрящевого отдела носа, что откладывается до 12— 16 лет. Первичная ринохейлопла-стика патогенетически обоснована
Uf,
и разработана Р.Д. Новоселовым (схема 9.4). В основу этой операции положены все элементы устранения расщелины верхней губы (хейлопластика) и при этом расширен объем коррекции положения носовых мышц, щадящего исправления положения хрящей носа без нарушения целости ножек большого крыльного хряща. При этой операции тщательно отделяется круговая мышца на всех участках, что в процессе ушивания тканей позволяет создать правильную форму крыльев и кончика носа, устранить дефицит слизистой оболочки и сформировать дно носа и носовой ход, анатомически точно сопоставить ткани губы. Предложено несколько модификаций этой операции. По данным многих авторов, после этой операции число больных, нуждающихся во вторичной ринохейлопластике, сокращается. Рекомендуемый возраст ее проведения 6—8-й месяц первого года жизни ребенка.
Пластика верхней губы при врожденной двусторонней расщелине (рис. 9.6). При врожденной двусторонней расщелине анатомические нарушения характеризуются более глубокими изменениями в связи с наличием трех фрагментов губы, расщеплением альвеолярной части также на три фрагмента и нестабильным смещением кпереди и
книзу среднего фрагмента (межчелюстной кости). Выбор метода хей-лопластики, проведение ее в один или два этапа зависят от глубины анатомических изменений. Не отрицая возможности одноэтапного лечения, включая методику первичной ринохейлопластики [Давыдов Б.Н., Новоселов Р.Д., 1997; Щеглова А.П., 1998], мы считаем, что основаниями для двухэтапного лечения являются наличие широкой расщелины с каждой стороны, недоразвитие среднего фрагмента губы (filtrum) и значительное смещение кпереди и книзу межчелюстной кости.
Не всегда одномоментная пластика двусторонней расщелины верхней губы у детей с расщелиной альвеолярного отростка и неба позволяет получить высокий функциональный и эстетический результат. Верхняя губа получается неправильной анатомической формы, малоподвижная, спаянная рубцами с поверхностью межчелюстной кости. Впоследствии из-за отсутствия преддверия рта у таких детей затрудняется ортодонтическое лечение.
На кафедре стоматологии детского возраста ММСИ был разработан двухэтапный метод (схема 9.5) пластики верхней губы, в основу которого положены элементы нескольких методов. Разрезы на коже губы делают по методу Лимберга—Тен-нисона, преддверие рта формируют по способу, предложенному группой американских хирургов. При полных расщелинах на боковом фрагменте губы выкраивают тре-
Рис. 9.6. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы.
147
 Схема 9.5. Этапы операции при двусторонней расщелине верхней губы
3 месТмФс0хРемуР9ОВ3)НИЯ MH°* СТ0Р0НЫ; "
ЭТаП *°РмиР°вания ™а« стороны через 2-
угольные лоскуты по описанной методике Лимберга и Обуховой. На первом этапе операции закрывают расщелину только с одной стороны. Другую сторону расщелины закрывают через 2-2,5 мес. Эта методика позволяет получить хороший эстетический и функциональный результат.
вают избыточное давление на альвеолярный отросток, вызывая с годами уплощение переднего отдела альвеолярной части верхней челюсти.
Окончательный эффект операции определяется отдаленными результатами. Неглубокое рубцовое преддверие рта следует рассматривать как послеоперационное осложнение. Рубцы губы оказы-
348
Тяжелые деформации верхней челюсти вызываются Рубцовыми изменениями тканей губы у детей с полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка и неба. Плохо сформированное, неглубокое преддверие рта не позволяет проводить ортодонтическое лечение и требует дополнительных оперативных вмешательств. При
неполноценном верхнем своде преддверия после хейлопластики нарушается функция верхней губы, затрудняется артикуляция звуков, усугубляются вторичные деформации костей лица (средней зоны), создаются условия для развития заболеваний пародонта.
Послеоперационный уход за ребенком. Линию швов на губе во избежание мацерации кожи оставляют без повязок. Кормить ребенка начинают через 2—3 ч после наркоза. До снятия швов кормить лучше с ложечки, после снятия швов ребенка можно прикладывать к груди матери или кормить с помощью соски.
Для предупреждения воспалительных явлений по показаниям назначают антибиотики (внутримышечно), ежедневно проводят туалет раны (обработка линии швов спиртом). Швы снимают на 6—7-е сутки после операции. Чем раньше сняты швы, тем косметичнее рубец.
9.4.1.2. Ринохейлопластика
Ни один из современных методов первичной хейлопластики не может полностью исправить сопутствующие и предупредить вторичные деформации носа после устранения расщелины верхней губы.
Корригирующие операции на верхней губе и носу. Послеоперационная рубцовая деформация губы вызывает нарушение ее функции, обезображивает лицо ребенка. Коррекцию губы следует провести через 1 год после первичной пластики. Отсутствие преддверия полости рта мешает использовать ортодонтичес-кие аппараты. Формирование преддверия полости рта показано через 1 год после хейлопластики. Операцию на хрящах носа — вторичную ринохейлопластику рекомендуется проводить не ранее 12—16-летнего возраста — после возрастного замедления роста лицевого скелета.
Степень деформации всего комплекса тканей может быть различной. Она зависит от: 1) тяжести первоначального дефекта и деформации; 2) методики операции, примененной при первичном вмешательстве (была ли хейлопластика без вмешательств в области кожно-хрящевого отдела носа, или она проведена с элементами первичной ринопластики); 3) техники исполнения этапов операции.
Тяжесть первоначальной деформации определяется формой расщелины (одно- или двусторонняя).
Типичные деформации при этих формах расщелины, которые часто остаются после проведенной первичной хейлопластики: 1) укороченная колумелла на стороне расщелины у больных с односторонним поражением и с двух сторон у больных с двусторонней расщелиной; 2) уплощенный кончик носа; 3) арки крыльных хрящей находятся на разных уровнях при одностороннем поражении; 4) крылья носа растянуты, утатощены.
Ведущими факторами в возникновении деформаций крыльных хрящей носа являются недоразвитие верхней челюсти в области ба-зальной части, деформация грушевидного отверстия, порочное прикрепление и дисфункция мышц носа, верхних пучков круговой мышцы рта.
При односторонней расщелине верхней губы верхний пучок, идущий со здоровой стороны, прикрепляется к внутренней ножке крыльного хряща на стороне расщелины, а верхний пучок на стороне расщелины — к основанию деформированного крыла носа. Каждый из пучков является проводником неуравновешенного воздействия вплетающихся в культю губы радиально расположенных мимических мышц лица, что обусловливает смещение внутренней ножки крыльного хряща на стороне расщелины и основания перегородки носа в
349
здоровую сторону, уплощение наружной ножки крыльного хряща и смещение основания крыла носа назад и вниз.
При врожденной двусторонней расщелине губы нижний, средний и верхний мышечные пучки идут параллельно краю расщелины, постепенно истончаются и соединяются у основания крыльев носа.
Таким образом, остаточные деформации зависят от того, насколько хорошо устранены эти нарушения при первичной хейлопластике. Некоторые хирурги включают в первичную хейлопластику отдельные элементы ринопластики, чтобы в дальнейшем создать более благоприятные условия для роста тканей носа, сводя до минимума развивающиеся деформации (удлинение колумеллы, постановка оттянутого крыла в правильное положение с расслойкой крыльных хрящей и т.д.).
Однако существуют методики первичной хейлоринопластики, предусматривающие комплекс мероприятий по устранению деформаций носа. Одна из современных методик разработана Л.В. Агеевой, Г.М. Савицкой и В.В. Рогинским (1997). Она основана на проведении полноценной реконструкции мышечных сфинктеров, восполнении дефекта кожи и слизистой оболочки, подъеме носового свода с устранением аномального расположения хрящей, восстановлении непрерывности альвеолярной части верхней челюсти периостальными лоскутами. Первичная хейлори-ногнатопластика, предложенная Р.Д. Новоселовым и Б.Н. Давыдовым (2000), позволяет восстановить анатомическую форму верхней губы, устранить деформацию хрящевого остова носа и провести реконструкцию расщелины альвеолярного отростка в сочетании с аутонадкостницей, взятой с передней поверхности голени.
Вторичная ринохейлопластика показана детям старшего возраста и
350
выполняется индивидуально в период от 10—12 до 17 лет.
Объем, характер и этапность корригирующих и восстановительных операций в области верхней губы и носа после первичных операций при одно- и двусторонней расщелине верхней губы определяются предшествовавшими вмешательствами. При планировании операций в каждом отдельном случае необходимо учитывать очередность устранения существующих деформаций. Ошибки в планировании и выборе методов оперативного лечения влекут за собой более серьезные осложнения, которые удлиняют срок лечения и снижают его результаты.
Корригирующие операции в области верхней губы можно проводить в любом возрасте. Решение о сроках проведения корригирующих операций в области кожно-хрящевого отдела носа необходимо принимать индивидуально с учетом тяжести патологии и социальной адаптации ребенка. Полную коррекцию кожно-хрящевого отдела носа следует осуществлять в 14—16 лет, а если есть необходимость в исправлении деформации пирамидки носа, оперативное вмешательство откладывается до 17-летнего возраста.
9.5. Врожденная расщелина неба
9.5.1. Пороки развития неба
Клиническая картина. Анатомические и функциональные расстройства. Из анатомических нарушений строения неба следует выделить три основных, которые вызывают тяжелые функциональные сдвиги, подлежащие хирургическому устранению: расщелина неба, укорочение
мягкого неба и расширение среднего отдела глотки.
Расщелина неба по анатомической форме и протяженности может быть различной. Встречается скрытая расщелина, когда расщеплены только мышцы мягкого неба в пределах мышечного слоя и костной ткани твердого неба при развитой слизистой оболочке. Этот вид расщелины регистрируется редко. Наблюдается расщелина мягкого неба, которая может быть неполной и полной. Неполная расщелина мягкого неба не доходит до границы с твердым небом. Видимая часть полной расщелины мягкого неба достигает заднего края твердого неба и часто сопровождается скрытым недоразвитием заднего отдела твердого неба. Различают расщелину мягкого и твердого неба, которая также может быть неполной и полной. Полная расщелина распространяется до резцового отверстия. Расщелины мягкого и твердого неба всегда располагаются по средней линии неба. При этом основание сошника лежит свободно, не соединяясь с небными пластинками. Все эти разновидности расщелины неба являются пороком развития вторичного неба (см. схему 9.2).
Наиболее тяжелые анатомические нарушения наблюдаются при полной расщелине альвеолярного отростка и неба. В этих случаях она почти всегда сочетается с расщелиной верхней губы. Полная расщелина альвеолярного отростка и неба проходит в переднем отделе неба по границе резцовой кости с небной пластинкой и распространяется на альвеолярный отросток между первым и вторым резцами или вторым резцом и клыком. Различают одностороннюю и двустороннюю расщелину. При полной односторонней расщелине верхней губы (рис. 9.7), альвеолярного отростка и неба основание сошника связано с краем небной пластинки противоположной стороны. При этом про-
Рис. 9.7. Врожденная полная односторонняя расщелина верхней губы, твердого и мягкого неба. Рубцы после хей-лопластики.
исходит деформация альвеолярного отростка верхней челюсти. На здоровой стороне альвеолярная дуга как бы выпрямляется и в боковых отделах челюсти наблюдается ее сужение. При полной двусторонней расщелине верхней губы, альвеолярного отростка и неба резцовая кость определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание его располагается свободно и не связано с небными пластинками. У таких детей резцовая кость обычно резко смещена кпереди, иногда повернута вокруг своей оси, боковые отделы альвеолярной дуги верхней челюсти смещены к средней линии. На резцовой кости недоразвиты фильтрум и ткани кожно-хрящевого отдела перегородки носа. С возрастом деформация верхней челюсти усиливается. Эти варианты расщелины являются пороком развития первичного и вторичного неба и составляют наибольшее число у детей среди всех видов расщелины губы и неба (рис. 9.8; см. схему 9.2).
У некоторых детей с врожденной расщелиной неба наблюдается
351
Рис. 9.8. Врожденная полная двусторонняя расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
врожденное недоразвитие всех отделов верхней челюсти (микрогна-тия).
Помимо деформации верхней челюсти, при расщелине неба выявляется врожденное недоразвитие мышц мягкого неба и среднего отдела глотки. Мягкое небо короткое, слаборазвитые небные мышцы не фиксированы между собой по средней линии. С возрастом в связи с отсутствием правильной функции неполноценность мышц мягкого неба и глотки увеличивается. Степень выраженности нарушений зависит от размеров расщелины неба. Неполноценность мышц мягкого неба и глотки наблюдается даже при скрытой расщелине. Функциональные нарушения обусловлены анатомическими изменениями строения неба, наблюдаются при любом варианте расщелины неба, но тяжесть их нарастает параллельно с глубиной нарушения анатомического строения неба.
С первых дней после рождения обнаруживается расстройство функций сосания и глотания. У ребенка с расщелиной неба полость рта свободно сообщается с полостью носа, что делает невозможным создание герметичности в полости рта в период сосания. Ребенок не берет грудь матери, а при искусственном вскармливании легко за-
хлебывается и может аспирировать жидкую пищу.
При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети привыкают дышать поверхностно, делая неглубокий вдох и слабый выдох. Поверхностное дыхание у детей младшего возраста компенсируется увеличением частоты дыхания в минуту. Однако с возрастом эта компенсация нарушается, так как поверхностное слабое дыхание приводит к недоразвитию дыхательной мускулатуры и уменьшению жизненной емкости легких. Неполноценность внешнего дыхания обусловливает восприимчивость детей к воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких и приводит к развитию тяжелых бронхолегочных заболеваний. Слабость выдоха в дальнейшем отрицательно сказывается на формировании речи ребенка. Дети с расщелиной неба произносят слова невнятно, тихим голосом. При расщелине неба неправильно звучат небные, небно-язычные и все шипящие звуки. Речь имеет выраженный носовой оттенок {открытая ринола-лия). Постоянное попадание жидкой и мягкой пищи из полости рта в носовую полость вызывает раздражение слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к развитию в этой области стойких очагов хронического воспаления. Воспаление слуховой трубы и хронический средний отит ведут к понижению слуха.
Неполноценность внешнего дыхания, очаги хронической инфекции в верхних дыхательных путях отрицательно влияют на развитие ребенка в целом.
Классификация. В клинике кафедры МГМСУ при диагностике расщелины неба пользуются следующей классификацией (Колесов А.А., Каспарова Н.Н., 1975).
Врожденная расщелина мягкого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная.
Врожденная расщелина мягкого и твердого неба: а) скрытая; б) неполная; в) полная.
Врожденная полная расщелина мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка — односторонняя и двусторонняя (см. схему 9.2).
Врожденная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба: а) неполная — односторонняя и двусторонняя, б) полная — односторонняя и двусторонняя. Врожденная расщелина неба часто сочетается с расщелиной верхней губы, при этом сочетания могут быть различными (см. схему 9.2).
9.5.1.1. Хирургическое лечение врожденной расщелины неба (уранопластика)
Единой точки зрения на сроки проведения уранопластики не существует, но общая тенденция определена в виде рекомендации ранних операций (1—3 года) и находит много сторонников. Поздние операции (в 12—13 лет) почти никем не одобряются.
Многие специалисты утверждают, что лечение лучше завершить до поступления ребенка в школу (5—6 лет). В основе решения вопроса о сроках операции самым важным является значимость этой операции для становления речи и создания условий к ограничению или предупреждению деформаций челюстей, обусловленных влиянием послеоперационных рубцов. Анализ сложных процессов роста и развития верхней челюсти, формирования прикуса и условий, определяющих становление речи, являются основными факторами выбора сроков и вида оперативного лечения.
В основу решения вопроса о сроке пластики неба должно быть по-
ложено четкое планирование ее этапности, последовательности и взаимодействия специалистов: ортодонта — для проведения ортодон-тического лечения перед операцией и возможности его поэтапного, но адаптированного к возрасту продолжения в последующие годы. Это лечение необходимо проводить в предоперационном периоде в первые месяцы жизни, обеспечив условия для щадящей пластики неба.
Для успешной логотерапии подготовительный этап и проведение уранопластики своевременным можно считать возраст 1—2, реже 3 года.
Таким образом, для детей, имеющих расщелину только вторичного неба, щадящая уранопластика может быть проведена в 1—2 года. При необходимости предхирургиче-ского ортодонтического лечения — в 2—3 года, при расщелине первичного и вторичного неба выполняют два этапа этой операции. Пластику мягкого неба проводят в 1—2 года после обязательного ортодонтического лечения. Ортодонтическая коррекция, начатая в предхирурги-ческий период, продолжается, и второй этап щадящей уранопластики проводят в любое время, но после эффективного ортодонтического лечения; чаще это возможно после 3—4 лет. Все реабилитационные комплексные мероприятия продолжаются в условиях диспансерного наблюдения в специализированном центре.
Цель ранних операций — сокращение периода дезадаптации ребенка. Цель использования щадящих вариантов уранопластики — снижение условий образования множественных рубцов, способствующих развитию вторичных деформаций верхней челюсти. Травма костных структур неба во время операции сдерживает дальнейшее развитие челюстных костей и усугубляет вторичные деформации челюстей, зубных рядов и всей средней зоны лица.
353
|
Скачать 8.94 Mb.
