Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
^71  сосудисто-нервного пучка. В отдельных случаях при отсроченном лечении возможна репозиция с помощью хирургических щипцов, на щечки которых надевается отрезок резинового шланга.Шинирование является наиболее ответственным этапом лечения. Продолжительность иммобилизации зависит от индивидуальных особенностей больного (степень смещения зуба, скорость течения репаративных процессов и т.д.), в большинстве случаев 3—4 нед. Удлинение срока фиксации необходимо при большом смещении зуба, отсроченности лечения. Основными требованиями к шинирующей конструкции являются хорошая фиксация травмированных зубов, легкое наложение и снятие шины по окончании лечения, безвредность для зубов и организма больного, возможность проведения диагностических, контрольных, различных лечебных и гигиенических мероприятий. До внедрения в клиническую практику композитных материалов при повреждении зубов у детей применялись связывание травмированных зубов между собой с помощью проволоки, подвязывание их к индивидуальным и стандартным проволочным дугам. Однако при этом плохо фиксировались травмированные зубы, так как особенно при наличии молочных зубов или не полностью прорезавшихся постоянных не исключается их подвижность по оси или вокруг нее. Подобное шинирование болезненно, накладывание и связывание лигатур даже в постоянном прикусе технически сложно. Фиксация молочных зубов или не до конца прорезавшихся постоянных с помощью перечисленных способов была затруднена и часто невозможна. Трудности шинирования травмированных зубов значительно уменьшились с внедрением самотвердеющих пластмасс, что позволило изго- 372 тавливать непосредственно во рту шины-каппы. Для этого поврежденные зубы и прилежащую десну смазывают вазелином. Из предварительно замешанной по инструкции пластмассы изготавливают валик и им обжимают поврежденные зубы по 2—3 с каждой стороны. Далее ребенок прикусывает пластмассовый валик, чтобы не было разобщения прикуса. Шина не должна перекрывать шейки зубов, чтобы не вызвать воспаление десны и способствовать проведению ЭОД. Необходимо отметить, что тепло, которое выделяется при полимеризации пластмассы, и остаточный мономер могут вызвать у ребенка болезненные ощущения. Несмотря на ряд недостатков (попадание под каппу пищевых остатков и появление запаха изо рта, затруднение гигиены рта, трудность ее извлечения после окончания лечения и др.), этот метод широко распространен в стоматологических учреждениях, так как шина-каппа хорошо иммо-билизирует поврежденные зубы и проста в изготовлении. Появление в стоматологической практике композитных материалов позволило клиницистам использо вать их для шинирования травми рованных зубов. На кафедре стома тологии детского возраста ММСИ для этих целей была разработана проволочно-композитная шина [Гинали Н.В., 1987], которая с успехом используется до настояще го времени на кафедре детской те рапевтической стоматологии МГМСУ (рис. 10.1). Методика наложения проволоч-но-композитной конструкции заключается в следующем. Из орто-донтической проволоки диаметром 0,6 мм изготавливается дуга, захватывающая травмированные зубы и по 2—3 соседних зуба с каждой стороны. Концы дуги для улучшения фиксации загибают в межзубные промежутки. Затем под проводниковой и инфильтрационной анесте- зией зуб репонируют и пальцами удерживают в правильном положении. Далее вестибулярную поверхность травмированных и соседних зубов обрабатывают медикаментами (перекись водорода, спирт, эфир) и высушивают. Среднюю треть вестибулярной поверхности коронок зубов, вовлеченных в шину, протравливают кислотой из набора композита согласно инструкции. Остатки кислоты тщательно смывают водой, которую удаляют с помощью ватных валиков или слюноотсоса. При этом необходимо предотвратить попадание слюны на протравленную поверхность, так как слюна значительно ухудшает прилипаемость композитного материала. После высушивания эмали на вестибулярную поверхность каждого зуба накладывают гладилкой композитный материал, в который погружают ранее подготовленную проволочную дугу. После застывания материала шинируемые зубы соединяют в единый блок. Минимальные границы описываемой шины находятся в пределах клыков. Однако при отсутствии зубов рядом с травмированными возможны продление границ шины и фиксация ее к премолярам или молярам. Преимущества проволочно-ком-позитной конструкции заключаются в ее простоте и безвредности, низкой стоимости, а также возможности проведения врачебных и гигиенических манипуляций. По окончании активного периода лечения, т.е. иммобилизации, шину снимают. С помощью экскаватора композитный материал удаляют с поверхности коронки, прочно фиксируя пальцами травмированный зуб. Движения экскаватора должны быть направлены в сторону десны, что исключает дополнительную травму пародонта. Наши наблюдения свидетельствуют о полной безвредности шины для эмали зубов. В последние годы в связи с широким внедрением в ортодонтиче-  Рис. 10.1. Проволочно-композитная шина. скую клинику брекет-систем мы стали использовать их и для шинирования поврежденных зубов. Методика фиксации фрагментов дуги от брекет-системы при иммобилизации зубов мало отличается от описанной выше. Хорошие результаты дает применение ленточных шин, используемых для лечения переломов челюстей, так как фиксация их еще проще, поэтому они должны найти более широкое распространение в детской челюстно-лицевой травматологии. Исходы лечения неполного вы виха постоянных зубов зависят от степени сформированности корня, т.е. от возраста ребенка и степени подвижности травмированного зуба. В несформированных постоянных зубах чаще всего происходят восстановление чувствительности пульпы, нормализация показателей ЭОД по мере формирования корня. Пульпа сформированных зубов очень часто гибнет, так как происходит ее разрыв в области апекаль-ного отверстия, а цифры электровозбудимости превышают 100 мкА. В этих случаях проводят лечение хронического периодонтита. Вколоченный (внедренный) вывих характеризуется полным или частичным погружением коронки зуба T7-J  в альвеолу, а корня — в челюстную кость в результате удара по зубу в области режущего края. По нашим данным, этот вид травмы молочных зубов встречается в 21,9 % случаев, постоянных — в 3,5 %.Ребенок жалуется на боль и кровоточивость из лунки поврежденного зуба, болезненность при приеме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге. При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперемирована, имеется нарушение ее целости. Коронка зуба укорочена, иногда отсутствует (это зависит от силы удара); неподвижна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или незначительно болезненна. Очень часто внедрение зуба сопровождается его смещением в вестибулярном или оральном направлении. В некоторых случаях возможен поворот зуба вокруг своей оси. При рентгенологическом исследовании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодон-тальная щель сужена, прерывиста или отсутствует. Режущий край и эмалево-дентинная граница находятся выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее. При глубоком внедрении зуб на рентгенограмме может находиться в теле челюсти, в области верхнечелюстной пазухи и других местах, поэтому при отсутствии зуба в лунке рентгенологическое исследование должно проводиться особенно тщательно (в 2—3 проекциях). ЭОД при вколоченном вывихе молочных зубов не проводят из-за неадекватной реакции ребенка. При повреждении постоянного зуба чувствительность пульпы значительно снижается и превышает 100 мкА. Лечение внедренного вывиха представляет значительные сложности. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности 374 репозиции зуба со сформированным и несформированным корнем. Мы придерживаемся следующей тактики лечения внедренного вывиха молочного зуба:
Во всех случаях вывиха с внедренным молочным зубом необходимы профилактика и лечение воспалительных заболеваний, которые могут привести к гибели постоянного зуба. Лечение такого осложненного вывиха постоянных зубов несколько отличается от лечения таковых вывихов молочных зубов. Только при внедренном вывихе постоянных несформированных зубов также применяется «выжидательная» тактика, ибо они, как и молочные зубы, за 9—12 мес самостоятельно выдвигаются и занимают свое место в зубном ряду. Если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лунке, проводят хирургическую репозицию зуба с последующим его шинированием по вышеописанной методике. В случае расположения постоянного зуба вдали от нормального показаны удаление данного зуба и его реплантация с последующим шинированием по методикам, описанным в руководствах по хирургической стоматологии. В некоторых случаях при задержке выдвижения постоянного зуба врач-ортодонт проводит ортодонти-ческое перемещение зуба в зубной ряд. Это чаще всего бывает при глубоком внедрении постоянного сформированного зуба. Если в процессе лечения и диспансерного наблюдения больного молочный или постоянный зуб не изменяется в цвете, постоянный занимает правильное положение, на рентгенограмме нет признаков резорбции кости, то это означает излечение. При потемнении коронки зуба, появлении рентгенологических признаков рассасывания кости необходимо лечение развивающегося осложнения как в молочных, так и в постоянных зубах. При наличии стойких клинических и рентгенологических признаков в окружающих тканях необходимо удаление молочного зуба. В несформированных постоянных зубах пульпа иногда сохраняется, в сформированных — чаще не-кротизируется, что в дальнейшем требует также эндодонтического лечения. Полный вывих — это выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоскости; при этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальной связок. Подобная травма молочных зубов наблюдается в 10,6 % случаев, постоянных — в 6,9 % случаев, чаще верхних резцов, значительно реже нижних. При автокатастрофах происходит выпадение, как правило, всех верхних 4 резцов, клыки выпадают крайне редко. Иногда дети приносят с собой вывихнутые зубы. При такой травме больной жалуется на боль и кровоточивость десны в области лунки, боль при откусывании твердой пищи, отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток. На рентгенограмме часто видна пустая лунка, иногда имеется нарушение целостности и компактного, и губчатого вещества с какой-либо стороны, что свидетельствует о направлении действующей силы. При полном вывихе молочных зубов ортопедическое лечение чаще проводит врач-ортодонт после заживления раны. Ребенок находится под диспансерным наблюдением с целью своевременной смены протеза и профилактики возможной деформации прикуса. Вопрос о реплантации молочных зубов до настоящего времени остается спорным, так как при этом необходимо учитывать состояние корня и лунки зуба, положение корня по отношению к зачатку постоянного зуба, возможность полноценного шинирования. Наложение шины у детей с молочными зубами крайне затруднено из-за малого возраста ребенка и анатомических особенностей молочных зубов. Кроме того, возможна угроза зачатку постоянного зуба из-за появления гнойного воспаления. Для лечения полного вывиха постоянного зуба как сформированного, так и несформированного методом выбора является его реплантация по известным методикам с последующим шинированием. Реплантация подробно описана в руководствах по хирургической стоматологии. В клинике реплантацию зубов проводит детский хирург-стоматолог. Методы шинирования, описанные в разделе «Неполный вывих», эффективны и при реплантации зубов. Следует отметить, если реплантация проведена в первые 1,5 ч после травмы, то результат будет положительным. Если постоянный вывихнутый зуб потерян, проводят ортодонтическое перемещение соседних зубов на место отсутствующего, а при невозможности — протезирование. Трансплантация зубов на место отсутствующего не нашла должного распространения. 375  ^ целью контроля реплантированного постоянного зуба необходимо диспансерное наблюдение больного. Если развивается острое гнойное воспаление, не поддающееся лечению, зуб удаляют.В.А. Козлов (1964) считает, что существуют три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба — пе-риодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Перио-донтальный тип сращения возможен при максимальном сохранении волокон периодонта на поверхности стенок лунки и корня зуба. На рентгенограмме видны периодонтальная щель равномерной ширины, на снимках альвеолы — кортикальная пластинка. Данный тип сращения считается наиболее благоприятным. Если соединительной ткани недостаточно, наблюдается периодон-тально-фиброзный тип сращения: при этом периодонтальная щель на снимке имеет неравномерную ширину — участки сужения чередуются с ее полным отсутствием. Остеоидный тип сращения отмечается при полном удалении тканей периодонта и с поверхности корня, и со стенок лунки. На рентгенограмме в этих случаях периодонтальная щель не определяется. Данный тип сращения считается наиболее неблагоприятным. В дальнейшем начинается резорбция корня, скорость которой различна. Трещина. Трещиной (надломом) Н.М. Чупрынина (1993) называет неполный перелом зуба без отрыва его части. Она различает: 1) трещину эмали, проходящую над эмале-во-дентинной границей; 2) трещину, достигающую эмалево-дентин-ной границы; 3) трещину, проходящую через эмаль и дентин; 4) трещину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба. Трещины у детей чаще сопутствуют другим повреждениям: ушибу, вывиху, перелому зуба. Наряду с 376 острой травмой зуба трещина может возникнуть и при хронической травме (вредная привычка, аномалии положения зубов, прикуса и др.), иногда бывает вертикальная трещина при введении в канал зуба штифта большого диаметра. При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмечают незначительную болезненность от термических и химических раздражителей. При осмотре зуба трещину не всегда можно увидеть. Она чаще обнаруживается при осмотре постоянного высушенного зуба сбоку с помощью лупы или волоконно-оптического световода при трансиллюминационном исследовании. На рентгенограмме выявить трещину чаще всего не удается. Как правило, трещина распространяется до эмалево-дентинной границы, поэтому специального лечения молочных и постоянных зубов не проводят. В случае воспаления пульпы или периодонта показано лечение пульпита или периодонтита, но это бывает крайне редко. Если же образовалась трещина, проходящая по корню, то такой зуб подлежит удалению. Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз «перелом», если же один фрагмент — «откол» или «отлом коронки» и т.д. Перелом коронки является самым частым видом травмы постоянных зубов (67,8 %). Перелом коронки молочных зубов наблюдается в 6,5 % случаев. Откол коронки в зоне эмали. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из-за наличия эрозии, а в некоторых случаях и язвы на слизистой оболочке губы. Более старшие дети жалуются на косметический дефект. Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровны- ми краями. Последние часто травмируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы. При рентгенологическом исследовании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбудимость постоянных зубов в пределах нормы, электровозбудимость молочных зубов не определяется из-за неадекватной реакции ребенка. При трансиллюминационном исследовании травмированного зуба можно обнаружить трещины эмали по краям зуба. Лечение молочных зубов проводят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и последующего покрытия плоскости отло-ма фторлаком. В период диспансерного наблюдения при появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или удаление зуба. При лечении постоянных зубов также проводят сглаживание острых краев дефекта. Толщина снимаемого слоя за один сеанс, по данным литературы, не должна превышать 0,5 мм. Затем проводят полировку дефекта полировочными пастами и покрытие его фторлаком. После 12—13-летнего возраста возможно применение композиционных материалов без прокладки для достижения желаемого косметического эффекта. В дальнейшем ведут наблюдение. При сочетании перелома коронки зуба с ушибом возможны потемнение коронки, появление свищевого хода на десне в связи с гибелью пульпы. В таких случаях проводят эндодонтическое лечение и косметическое восстановление коронки композиционными материалами. Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует  |