Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Рис. 10.2. Поперечный отлом коронки центрального правого резца без обнажения пульпы в пределах эмали и дентина. на термические и химические раздражители, причем болезненность больше, если пульпа зуба расположена ближе к линии перелома. Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома (рис. 10.2). Дополнительные методы исследования при повреждении молочных зубов заключаются в проведении рентгенографии и термодиагностики. При травме постоянных зубов наряду с названными методами применяют ЭОД и желательно трансиллюминационный метод. Рентгенограмма позволяет исключить наличие перелома корня, альвеолярного отростка, определить взаимное расположение линии перелома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика у детей младшего возраста с отломом молочного зуба помогает определить реакцию пульпы. Этой же цели служит и ЭОД у детей более старшего возраста при травме постоянного зуба. При использовании трансиллюминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов. Дефекты коронок молочных зубов (с несформированными и сформированными корнями) покрывают фторлаком, закрывают 1 % фторце-ментом, который при выпадении накладывают вновь. В некоторых  Рис. 10.3. Ортодонтическая коронка на центральном резце. случаях подобные дефекты заполняют стеклоиономерными цементами. Молочные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни молочных зубов не сформированы, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, являются признаками эффективности лечения. В случае повреждения коронки молочного зуба, у которого корень сформирован, признаком его эффективного лечения служит своевременная смена этого зуба на постоянный. Если развивается хронический периодонтит, то необходимо его лечение, а при безуспешности последнего молочный зуб удаляют. Лечение детей с повреждением постоянных резцов с несформиро-ванными корнями при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что задачей врача является сохранение жизнеспособности пульпы с целью создания условий для завершения формирования корня зуба. До недавнего времени при отломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями без вскрытия полости наиболее распространенной методикой было закрытие дефекта по линии отлома материалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрытием зуба ортодонтической коронкой. 37Я Соответственно ребенок при травме в 7—9-летнем возрасте вынужден был ходить с металлической коронкой (или коронками) до полного формирования корня, т.е. 2—4 года, что приводило к психологической травме больного из-за негативного отношения к нему сверстников (рис. 10.3). В настоящее время благодаря разнообразию стоматологических материалов, обладающих малой токсичностью, хорошей адгезией и широкой световой гаммой, появилась возможность раннего восстановления поврежденных коронок постоянных зубов с положительным функциональным и косметическим эффектом. В некоторых случаях при замещении дефектов коронковой части зубов с несформированными корнями отпала необходимость в применении металлических ортодонтических коронок в течение нескольких лет. Для лечения детей в качестве пломбировочного материала используют группы стеклоиономер-ных цементов «Fuji II LS», а также компомер «Hytac Aplitip» в экономичных шприцах фирмы ESPE (рис. 10.4; рис. 10.5). Данные материалы в своих наборах имеют различные оттенки, что позволяет достичь удовлетворительного косметического эффекта. Они малотоксичны, поэтому при их применении только изредка требуется дополнительная защита пульпы материалами, содержащими гидроокись кальция («Dycal») и др. Следует отметить, что при восстановлении коронок у детей 7—9 лет применяют менее токсичные пломбировочные материалы (стек-лоиономерные цементы). При лечении более старших детей используют компомеры. Большое значение при восстановлении коронок зубов имеет уровень линии отлома. Наиболее успешно и с наименьшими материальными затратами могут быть замешены дефекты при косых отло-мах медиального или дистального угла с частичным сохранением режущего края. У больных с подобными дефектами коронок проводят под анестезией препарирование вестибулярной части коронки в пределах поверхностного слоя эмали. При реставрации коронок центральных и боковых резцов у детей младшего возраста препарирование сводится к созданию слегка шероховатой эмали. Подобное препарирование можно заменить протравливанием эмали гелем, содержащим ортофосфорную кислоту. Это способствует максимальному сохранению целостности твердых тканей коронки зуба с несформированным корнем. В то же время максимально сохраненный слой эмали защищает пульпу зуба от воздействия на нее раздражающих факторов — пломбировочных материалов. Пломбировочные материалы детям подбирают в зависимости от возраста. У детей 7—9 лет используют только стеклоиономерные цементы «Fuji IX GP» и «Fuji II LS». Лечебно-изолирующие материалы для защиты пульпы в данной возрастной группе наносят при наличии линии отлома, проходящей в глубоких слоях дентина. Так как износоустойчивость стеклоиономерных цементов по сравнению с композитным материалом меньше на 50 % [Биденко Н.В., 1999], толщина наносимого слоя стеклоиономерно-го цемента с вестибулярной поверхности должна быть не менее 1,5— 2 мм. Независимо от объема утраченной части коронки всю вестибулярную поверхность ее покрывают материалами (стеклоиономер-ным цементом или компомером). Окончательное полирование коронки при реставрации стеклоиономе-ром проводят не ранее чем через 24 ч после ее восстановления. Это обусловлено ббльшим сроком их полной полимеризации по сравнению с таковым композитов и ком-  Рис. 10.4. Отлом медиального угла коронки центрального резца в пределах эмали и дентина.  Рис. 10.5. Отлом медиального угла коронки центрального резца (пациент тот же, см. рис. 10.4). Медиальный угол восстановлен методикой неинвазивно-го винирования материала Viterbond (3 м) + «Hytac Aplitip». померов. Причем зеркального, или «сухого», блеска эмали можно достичь только после обработки восстановленной поверхности препаратом «Opti Cuard» (Kerr) или «Fusi varnisch». В дальнейшем при достижении ребенком более старшего возраста стеклоиономерный цемент, замещающий дефект, заменяют компомером «Hytac Aplitip», причем стеклоиономерный цемент, соприкасающийся с линией отлома, сохраняют. Восстановление коронки с использованием компоме- 379 Рис. 10.6. Отлом коронок центральных резцов без обнажения пульпы.   Рис. 10.7. Пациент тот же (см. рис. 10.6). Коронки центральных резцов восстановлены методикой винирования материалами Viterbond и Charisma. ров практически не отличается от их реставрации с помощью композитных материалов, применяемых в этих целях. После окончания лечения все дети находятся под диспансерным наблюдением до окончания формирования корней поврежденных зубов. Повторное обследование проводят через 10 дней, 1, 3, 6 мес после восстановления коронки. В первые два посещения выявляют жалобы пациента, осуществляют ЭОД зуба. В последующие два посещения делают рентгенограммы. Дальнейшее формирование корня зуба, определяемое рентгенологически, является доказательством успешного лечения. После окончания формирования корня зуба при недостаточном косметическом результате возможна 380 реставрация коронки зуба светоот-верждаемыми композиционными материалами с применением пара-пульпарных штифтов. Таким образом, несмотря на перечисленные недостатки, косметический эффект при применении рассматриваемых нами методов лечения постоянных резцов с ^сформированными корнями у детей разного возраста при отломе коронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба несравненно выше, чем при использовании в течение нескольких лет ортодонтиче-ских коронок, в связи с чем они могут быть рекомендованы для широкого внедрения в клинике стоматологии детского возраста (рис. 10.6; 10.7). У более старших детей при наличии таких дефектов зубов со сформированными корнями через 3— 4 нед после первичного обращения (при отсутствии осложнений) дефект замещают светоотверждаемыми композитными материалами с применением парапульпарных штифтов. Перелом коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба (рис. 10.8). Отлом коронки постоянного, реже молочного зуба, может сопровождаться обнажением пульпы в одной точке или на большом протяжении. Если после травмы прошло не более 12 ч, развивается острый частичный пульпит, если до 48 ч, а по данным А.С. Григорьяна (1965), даже до 3 сут, — острый общий пульпит. В более поздние сроки последний переходит в хронические формы — фиброзную или гангренозную. Жалобы ребенка зависят от формы пульпита (подробное описание см. раздел «Пульпит у детей»). С целью дополнительного исследования необходима рентгенография для определения состояния корня травмированного зуба и пе-риапикальных тканей. ЭОД при обнажении пульпы у детей любого возраста не проводят. Лечение отлома коронки с обнажением пульпы и постоянных, и молочных зубов зависит от сроков обращения ребенка к врачу. В постоянных зубах с несформи-рованными корнями, если с момента травмы прошло от 12 до 48 ч, или пульпа обнажена на большом участке, применяют метод витальной ампутации, при более позднем обращении (после 48 ч) — метод высокой ампутации корневой пульпы. При высокой ампутации корневой пульпы восстановление коронки зуба проводят после полного формирования корня с помощью свето-отверждаемых композитных материалов и парапульпарных или анкерных штифтов. При лечении постоянных зубов со сформированными корнями применяют метод витальной или девитальной экстирпации корневой пульпы. Канал зуба пломбируют на % (в верхушечной части), коронку восстанавливают с помощью композитного материала с фиксацией его на анкерных штифтах. Возможно также изготовление литой металлической культевои вкладки с укреплением на ней косметической коронки (пластмассовой, металлокерамической и др.). Ребенок находится под диспансерным наблюдением. Критериями нормального формирования корня являются его удлинение, исчезновение зоны роста, уменьшение полости зуба, образование дентинного мостика, отсутствие воспалительных изменений вокруг верхушки зуба. При лечении молочных зубов с несформированными корнями, если с момента травмы прошло не более 48 ч, применяют метод витальной ампутации корневой пульпы, а при более позднем обращении — метод высокой ампутации. Если корень молочного зуба сформирован, показана витальная экстирпация корневой пульпы. При применении любого из названных методов восстановление  Рис. 10.8. Поперечный отлом коронки центрального резца с обнажением пульпы. Проведена витальная ампутация пульпы с наложением пасты, содержащей гидроокись кальция. Через 5 мес проецируется дентинный мостик. коронки проводят стеклоиономер-ными цементами или компомера-ми. В случае использования эк-стирпационного метода лечения коронку можно восстанавливать композитом химического или светового отверждения. Критериями эффективности проведенного лечения являются формирование корня несформированного молочного зуба и своевременная его замена на постоянный. При экстирпации корневой пульпы в сформированном молочном зубе лечение эффективно в том случае, если нет изменений в периапикальных тканях. Необходимо помнить, что корни депульпированных молочных зубов рассасываются медленнее, чем здоровых, поэтому надо следить за своевременной сменой молочных зубов на постоянные. При задержке рассасывания корней таких зубов их необходимо вовремя удалять, освобождая в зубном ряду место для постоянных. 381  Рис. 10.9. Поперечный перелом корня центрального резца в средней трети. Перелом как молочного, так и постоянного зуба в области эмали, дентина и цемента встречается редко. Причем наряду с твердыми тканями зуба может повреждаться и пульпа. Иногда наблюдается полное раздробление и коронки, и корня зуба. Жалобы ребенка — боль при еде, подвижность того или иного фрагмента зуба, болезненность при разговоре и дотрагивании языком до зуба. В случае вскрытия полости зуба возможны сильные самопроизвольные боли. Отлом той или иной части коронки и корня зависит от направления линии отлома (фронтальное, сагиттальное, реже бывает продольное — вдоль корня зуба). При обследовании ребенок часто сам показывает подвижный фрагмент зуба, который удерживается сохранившимися мягкими тканями. Рентгенологическое исследование не всегда эффективно. Линия перелома, проходящая во фронтальной плоскости, отчетливо видна на снимке, а в сагиттальной плоскости может быть не видна (особенно, если она захватывает корневой канал) или при этом не определяется глубина поражения твердых тканей зуба. Электровозбудимость пульпы может быть снижена или оставаться в пределах нормы. Лечение при переломе эмали, дентина и цемента сформированных и несформированных молочных зубов заключается, как правило, в их удалении. В дальнейшем показаны протезирование дефекта зубного ряда и профилактика деформации прикуса. Удалению подлежат также и постоянные зубы (сформированные и несформированные), если имеется продольный коронково-корневой перелом, и при более тяжелом повреждении — раздроблении коронки и корня. Если линия перелома в постоянном зубе проходит во фронтальной или сагиттальной плоскости, то лечение проводят сразу же в день обращения. Под анестезией удаляют осколок зуба, осуществляют экстирпацию корневой пульпы, канал пломбируют твердеющей пастой и для предупреждения схождения краев десны изготавливают временную вкладку из быстротвердеющей пластмассы на штифте из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. Вкладку фиксируют в канале на водном дентине. После изготовления временной вкладки ребенка направляют в орто-донтическое отделение для решения вопроса о возможности протезирования и дальнейшего диспансерного наблюдения с целью профилактики деформации прикуса [Малиновский В.К., 1990]. Перелом корня в пришеечной, средней и верхушечной частях (рис. 10.9; 10.10). Перелом корня зуба является довольно редкой формой острой травмы и встречается в 0,5 % молочных зубов и в 2 % — постоянных. Перелом может произойти в верхушечной трети корня, средней и пришеечной частях. Направление линии перелома может быть поперечное, косое, продольное. В тяжелых случаях наблюдается несколько линий перелома. Такое повреждение называется оскольча-тым переломом. Различная клиническая картина перелома корня зуба способствует появлению множества жалоб. Основные жалобы у ребенка при травме молочного или постоянного зуба на болезненность при откусывании и пережевывании пищи, дотрагивании до зуба. При расположении линии перелома в коронко-вой трети либо при ее косом прохождении возможна жалоба на сильную подвижность коронки зуба или полное ее отсутствие. При осмотре обнаруживают подвижность коронки зуба, в редких случаях незначительное ее смещение. Перкуссия и пальпация зуба, а также альвеолярного отростка в области поражения болезненны. Иногда коронка зуба отсутствует. Основным методом диагностики при переломе корня является рентгенологическое исследование, так как только этот метод позволяет определить наличие и вид перелома. Признаком перелома корня на рентгенограмме служит темная полоса (линия просветления), пересекающая корень. Иногда за линию перелома ошибочно принимают эмалево-дентинную границу, некоторые анатомические образования (дно полости носа и верхнечелюстной пазухи, границы мягких тканей и т.д.). Практика подтверждает указания многих авторов на необходимость повторного рентгенологического исследования в другой проекции. Это объясняется тем, что линия перелома иногда не видна из-за наложения теней твердых тканей зуба. Во всех случаях описываемой травмы происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, что отражают показатели ЭОД. Они могут быть значительно выше нормы, вплоть до полного отсутствия электровозбудимости пульпы. Однако при правильной диагностике, современном лечении у 50 % больных пульпа травмированного зуба сохраняет жизнеспособность.  Рис. 10.10. Иммобилизация с помощью проволочно-композитной шины при переломе корня центрального зуба. Пациент тот же (см. рис. 10.9). При переломе корня интактного молочного зуба без смещения фрагментов зуб стараются сохранить. В первое же посещение назначают щадящую диету, покой, физиотерапевтическое лечение (инфракрасная магнитно-лазерная терапия —-10 процедур). При этом больного берут под диспансерное наблюдение, которое в первый месяц проводят каждую неделю, а затем через 1, 3, 6 мес. При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный, при изменении цвета зуба — лечение хронического периодонтита, при нарастающей резорбции кости вокруг корня и увеличении подвижности зуба — удаление зуба (апикальный отломок можно не удалять). При переломе корня молочного зуба, наличии изменений в окружающей костной ткани зуб удаляют и в дальнейшем пациента обязательно направляют на ортодонтическое лечение для замещения дефекта зубного ряда и профилактики деформации прикуса. Постоянные зубы в процессе лечения необходимо сохранять. Тактика лечения зависит от локализации линии перелома. При переломе корня в средней и верхушечной трети назначают щадящую диету, -зоч покой и проводят физиотерапевтическое лечение, а также иммобилизацию зуба с помощью различных шин (проволочно-композитная шина, шины из фрагментов бре-кет-системы и др.). Ребенка берут под диспансерное наблюдение (сроки см. выше). При сохранении жизнеспособности пульпы прогноз благоприятный. В случае некроза пульпы проводят эндодонтическое лечение, пломбирование канала фосфат-цементом с введением металлического штифта для соединения фрагментов. При продольном переломе корня и сообщении линии перелома с полостью рта показаны немедленное удаление зуба и направление больного к врачу-ортодонту. В случае перелома корня в при-шеечной части с травматической ампутацией коронки с обезболиванием удаляют корневую пульпу, пломбируют верхнюю треть канала. Ампутированную коронку при ее сохранности и отсутствии дефектов твердых тканей в области линии перелома фиксируют на металлическом штифте с помощью фосфат-цемента в канале корня. Ребенка наблюдают с целью профилактики периодонтита. При потере коронки канал пломбируют аналогично. Запломбированный канал оставляют в лунке и ребенка направляют в ортодонтическое отделение для рационального протезирования и дальнейшего наблюдения. |