Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Рис. 12.7. Капиллярно-кавернозная гемангиома околоушно-жевательной области. Клинически кавернозная гемангиома с первых же дней своего развития представляет собой мягкую, многодольчатую опухоль яркого цвета. Она может локализоваться на коже, в подкожной жировой клетчатке, наиболее часто располагается в зонах массивного кровопритока — в области головы, лица и шеи. Комбинированная (капиллярно-кавернозная) гемангиома состоит из незрелых капиллярных элементов, дающих рост гемангиомы, и кавернозных пространств, ограниченных зрелыми эндотелиальными клетками (рис. 12.7). Эта форма гемангиомы при локализации ее в области лица и шеи может быть вариантом развития капиллярной гемангиомы. При выраженном росте капиллярной гемангиомы иногда возникает ее кавернозная часть, которая усиливает рост опухоли. Осложнения встречаются при всех формах гемангиом. Наиболее часто наблюдаются изъязвления, кровотечения, инфицирование, нарушение жизненно важных функций. Изъязвления, как правило, отмечаются при быстром росте геман- 446 447  Рис. 12.8. Обширная капиллярная ан-гиодисплазия, синдром Штурге—Ве-бера. гиомы. Часто изъязвления сопровождаются кровотечением и инфицированием, что значительно ухудшает состояние ребенка и затрудняет лечение. Спонтанные кровотечения возникают при изъязвлении гемангиомы или ее травме, наиболее часто при кавернозных гемангиомах. Особенно неблагоприятны осложнения гемангиом, локализующихся на лице и шее, из-за возможного возникновения функциональных и косметических нарушений. Ангиодисплазии — это сосудистые образования, состоящие из сосудов разного калибра, эндотелий которых не склонен к пролиферации. Они бывают капиллярными, артериальными, венозными и комбинированными. Клиническая картина зависит от уровня поражения сосудистого русла. При капиллярных дисплазиях наблюдается образование мягкоэла-стичной консистенции, бледно-розового или багрово-синюшного цвета, не выступающее над уровнем 448 кожи и бледнеющее при сдавливании (рис. 12.8). Основным отличием ангиодисплазии от опухоли является отсутствие пролиферативной активности наличие сохранившихся эмбриональных сосудов. Причиной прогрес-сирования порока служит гемоди-намическая перестройка, нередко обусловленная регионарной гипер-тензией, влияющей на окружающие ткани, в том числе на костные структуры с образованием внутри-костных полостей. Диагностика. Установить диагноз гемангиомы в большинстве случаев несложно, однако провести дифференциальную диагностику с врожденными ангиодисплазиями трудно. В ряде случаев необходимо применение дополнительных методов исследования, включая ангиографию. К информативным неинвазив-ным методам диагностики при гемангиомах и врожденных ангиодис-плазиях относятся УЗИ, основанное на эффекте Допплера, МРТ, КТ (при поражении челюстных костей), к инвазивным — пункция с последующим морфологическим исследованием и ангиография. Многообразие форм проявления гемангиом в ЧЛО предопределяет комбинацию клинических, инструментальных и других методов исследования ребенка. При клиническом исследовании может быть установлен симптом «наливания», изменение цвета при перемене положения, аускультативно может быть выявлена пульсация и др. Сочетание УЗИ с допплерогра-фией является высокоинформативным диагностическим методом при изучении индивидуальных свойств сосудистых новообразовании ЧЛО у детей. Этот комплексный метод позволяет определить объем новообразования, его структуру, анато-мо-топографические взаимоотношения с окружающими тканями, гемодинамику и архитектонику сосудистой сети (рис. 12.9). При ангиографическом исследовании обширных гемангиом выявляются 3 типичных признака: 1) четкая ограниченность гемангиомы; 2) паренхиматозная фаза (наличие тканевых участков, имеющих дольчатое строение); 3) кровоснабжение опухоли по периферическому или осевому типу, т.е. разветвление сосудов, питающих гемангиому. Ангиография, как и УЗИ, позволяет обнаружить сосудистый характер заболевания, выявить точную локализацию поражения, особенности гемодинамики (рис. 12.10). При ангиографии венозных дисп-лазий определяется образование без четких границ, представленное венозными сосудами разного калибра с участками сужения и расширения в виде флебоэктазий, что при дифференциальной диагностике врожденных гемангиом и ангиодисплазии имеет решающее значение (рис. 12.11). Лечение. Показания к выбору того или иного метода лечения зависят от вида опухоли, ее размера и локализации, возраста ребенка и его общего состояния, темпа роста опухоли, осложнений и функциональных расстройств, которые возникают в результате ее роста. Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда можно удалить опухоль целиком в пределах здоровых тканей без косметического ущерба. При расположении гемангиом на лице (нос, околоушная область) это не всегда удается. Склерозирующую терапию по методике полной одномоментной инфильтрации сосудистого новообразования 70 % спиртом целесообразно применять у детей только при небольших кавернозных гемангиомах и венозных дисплазиях, лока- Рис. 12.11. Ангиограмма при венозной дисплазии щечной области.  Рис. 12.9. Эхо- и допплерограммы гемангиомы.   449 Рис. 12.10. Ангиограмма гемангиомы околоушно-жевательной области. лизующихся в области слизистой оболочки полости рта, губ, языка и околоушно-жсвательной области. Этот метод основан на том, что после введения препарата возникает асептическое воспаление вследствие химического ожога тканей сосудистого образования с последующим рубцеванием. Спирт вводят непосредственно в полость сосудистого образования до появления плотного инфильтрата. После введения спирта в патологический очаг возможны формирование участков некроза тканей опухоли, повышение температуры тела, аллергическая реакция (в виде крапивницы), в отдельных случаях алкогольное возбуждение, поэтому скле-розирующую терапию спиртом у детей следует проводить с осторожностью. У детей первого и второго года жизни дозу склерозирующего раствора определяют в соответствии с массой тела и возрастом. Следует подчеркнуть, что при скорости кровотока в сосудистых новообразованиях более 10 см/с проведение склерозирующей терапии 70 % спиртом малоэффективно. Изучение отдаленных результатов склеротерапии показало, что в большинстве случаев удается добиться полного излечения небольших гемангиом с хорошим косметическим эффектом. Недостатки склерозирующей терапии: выраженная болезненность манипуляции, длительность лечения, частое возникновение некрозов с последующим образованием грубых рубцов. Криодеструкция (локальное замораживание) эффективна преимущественно при капиллярных формах гемангиом. Криодеструкцию проводят специальным аппликатором жидким азотом (температура кипения -196 °С). При контакте аппликатора с поверхностью гемангиомы происходит замораживание тканей опухоли при экспозиции от 30 с до 1 мин. В этом случае наблюдается 4S0 кристаллизация воды, составляющей 90 % массы живых организмов, что приводит к гибели тканей. Таким образом, достигается излечение гемангиом небольшого размера и при низкой скорости кровотока. Электрокоагуляцию как самостоятельный метод применяют в основном для лечения мелких капиллярных гемангиом (телеангиэктазий) кожи и красной каймы губ. При помощи этого метода достигают радикализма в лечении и благоприятного косметического результата. Гормонотерапия является одним из «молодых» методов лечения гемангиом сложной анатомической локализации. Впервые применение преднизолона описал Е.А. Meecks (1955) при синдроме Казабаха— Меритта. Использование этого препарата было необходимо для увеличения числа тромбоцитов и повышения свертываемости крови у больных детей. Установлено, что в стабильных гемангиомах число тучных клеток в 3 раза больше, чем в неизмененной коже, а применение преднизолона препятствует их синтезу. При этом определяется уменьшение гемангиомы в размере. Преднизолон дают по схеме из расчета 2—4 мг/кг массы тела ребенка (не более 40 мг в сутки) 24— 28 дней — через день в 6 и 9 ч утра, что совпадает со временем естественного выброса гормонов коры надпочечников. Этот препарат останавливает рост гемангиом и вызывает склерозирование ангиоматозных тканей. При возобновлении роста опухоли через 1,5—2 мес после первого курса проводят повторный курс гормональной терапии. При лечении гемангиом ЧЛО преднизолоном положительный эффект отмечается у 30—40 % больных. Лечение стероидами ведет к длительному иммунологическому компромиссу, увеличению частоты заболеваний дыхательных путей. Расширение границ гормональной терапии не всегда оправдано. Не утратила своего значения при гемангиомах лучевая терапия: усовершенствование методики облуче-ниЯ, мелкое фракционное облучение! использование мягкого рентгеновского излучения явились важными этапами в эволюции данного метода. При лечении обширных гемангиом лица (особенно в области век) низковольтная рентгенотерапия является методом выбора. При ней достигаются наилучшие результаты в косметическом плане. Однако применение подобных методов лечения у детей должно быть строго дозировано, так как постоянно существует опасность развития лучевой болезни, нарушения роста скелета, возникновения атрофических изменений кожи, эндокринных нарушений, лучевых катаракт, рака кожи. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (эмболизация). В результате развития рентгеноэндоваскулярной хирургии в лечении сосудистых новообразований ЧЛО у детей метод эмболизации занял прочное место. Этот метод заключается во введении эмболизирующего вещества в просвет сосуда, питающего новообразование, с целью его обтурирова-ния. За счет снижения притока крови сосудистое новообразование значительно уменьшается, что позволяет использовать склерозирую-щую терапию, криотерапию с более высоким эффектом. В качестве эм-болизирующих веществ применяют различные препараты: гемостатиче-скую губку, тефлон, гидрогель и др. Массивная кровопотеря и повреждение лицевого нерва являлись частыми осложнениями при ранее проводимых оперативных вмешательствах. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — весьма перспективный метод лечения гемангиом, так как позволяет избежать опасных осложнений. Этот метод применяют в специализированных ан-гиографических центрах, где есть соответствующее оборудование и ПОДГОТОВЛеННЫе CUCLinejinv-iDi рентгеноангиохирургии. Локальная гипертермия СВЧ электромагнитного поля (ЭМП). Влияние сверхвысокочастотного ЭМП на биоткани основано на том, что полярные молекулы воды приходят в возбужденное состояние, при этом возникают резонансные явления и происходит разрыв внутримолекулярных связей. Это дестабилизирует структуру воды, делает ее подвижной и чувствительной к различным влияниям. Увеличение продолжительности действия СВЧ-поля вызывает лиофилизацию клеточных структур, что в свою очередь влияет на подавление синтеза опухолевых белков и, следовательно, способствует гибели патологической ткани. Методика выполнения локальной гипертермии СВЧ ЭМП состоит в следующем: под наркозом под нижнюю границу опухоли вводят температурный датчик, цифровое табло которого находится в одном блоке с аппаратом «Яхта-3». Частота СВЧ-поля 915 МГц, длина волны 33 см. Излучатель, превышающий по площади гемангиому, присоединяют к аппарату и системе охлаждения поверхности кожи, затем плавно включают мощность СВЧ до стабилизации температуры в опухоли в пределах 43—44 °С в течение 5—6 мин, затем мощность снижают и через 10 мин излучатель отключают, но он остается на коже до выравнивания температуры. Для успешного лечения крупных и обширных гемангиом ЧЛО у детей метод локальной гипертермии СВЧ ЭМП может использоваться самостоятельно и в сочетании с рентгеноэндоваскулярной окклюзией. Самостоятельно он может быть применен при гемангиоме объемом не более 100 см3 и скорости кровотока не выше 10—15 м/с. Выполнение метода при гемангиоме, объем которой более 100 см3 и скорость кровотока выше 10—15 м/с, требует проведе- 451  Рис. 12.12. Локальная СВЧ ЭМП - гипертермия капиллярно-кавернозной ге-мангиомы околоушно-жевательной области.  Рис. 12.13. Внешний вид больного с артериовенозными коммуникациями. ния рентгенангиоокклюзии с целью снижения скорости кровотока в опухоли, что повышает эффективность СВЧ ЭМП (рис. 12.12). Основные этапы диагностики и лечения сосудистых новообразований — гемангиом и ангиодиспла-зий — представлены в табл. 12.1. Артериовенозные коммуникации (свищи) с локализацией в мягких тканях и челюстных костях (костные формы гемангиом). Артериове- /1СТ нозные коммуникации (АВК) с локализацией в области верхней или нижней челюстей — это сосудистые пороки, встречающиеся нечасто и представляющие большие трудности для диагностики и лечения. Они наблюдаются у пациентов с момента рождения, однако их основные клинические проявления чаще возникают после 7—11 лет на фоне гормональной перестройки. Причиной прогрессирования порока является гемодинамическая перестройка, часто связанная с регионарной гипертензией, влияющей на окружающие ткани, в том числе на костные структуры, с образованием внутрикостных полостей. Сосудистые дисплазии верхней и нижней челюстей сопровождаются поражением не только кости, но и мягких тканей лица. В литературе описано немало случаев летального исхода в связи с массивной крово-потерей как до лечения, так и во время оперативных вмешательств на пораженной челюсти. Очень важно определение ранних признаков этой патологии. Наиболее характерными клиническими признаками АВК в области верхней или нижней челюстей в ранние сроки служат появление сла-бовыраженной припухлости мягких тканей щеки, телеангиэктазии на коже, со временем нарастающая подвижность зубов и гиперемия десне-вого края этих зубов (при этом зубы интактны), кровотечение. Кровотечение возникает либо в результате удаления патологически подвижных зубов, либо спонтанно из поддесне-вого края, а также во время прорезывания постоянных зубов. При поражении верхней челюсти часто отмечаются носовые кровотечения. При клиническом осмотре определяются увеличение тела челюсти, асимметрия лица за счет наличия артериовенозных свищей в области мягких тканей, сосудистого рисунка различной степени интенсивности (рис. 12.13) на коже или слизи- Таблнца 12.1. Основные симптомы, методы диагностики и лечения сосудистых новообразований ЧЛО в детском возрасте
стой оболочке полости рта, повы- Рентгенологически отмечаются шение температуры кожи и слизи- участки разволокнения костной стой оболочки над очагом пораже- ткани крупнопетлистого строения, ния. При аускультации выслушива- сочетающиеся с участками деструк- ются грубый диастолосистоличе- ции ячеистого характера. Определя- ский шум в области сонных арте- ется патологическая резорбция кор- рий на стороне поражения и пуль- ней молочных зубов, что приводит сация в области мягких тканей по- к их выраженной подвижности, за раженного отдела лица. чатки постоянных зубов смещены, 4S3  отмечается задержка их формирования (рис. 12.14). КТ не дает четкого представления о характере поражения, однако при этом исследовании можно обнаружить объемное новообразование с нечеткими границами, выполняющее всю толщу тела челюсти, а также его соотношение с воздухоносными пазухами и полостью черепа (рис. 12.15, а). При допплеровском УЗИ у детей отмечается грубый систолический шум в сонных артериях, скорость кровотока в области поражения и по сонным артериям 40—50 см/с и выше (рис. 12.15, б). Одним из наиболее эффективных методов диагностики артериовеноз-ной дисплазии ЧЛО является ангиография. Ангиографическая картина при данной патологии характеризуется локализованным скоплением контрастного вещества в толще челюсти, без четких границ. Вены контрастируются на 1—2-й секунде, несколько деформированы, небольшого диаметра, умеренно извиты (рис. 12.15, в). При поражении нижней челюсти имеются изменения нижнечелюстной и подъязычной артерий, которые в ряде случаев деформированы, извиты, иногда расширены. К зоне поражения в нижней челюсти подходит множество как крупных, так и мелких артерий, пронизывающих нижнюю челюсть на разных уровнях (в области нижнечелюстного отверстия или в местах прикрепления подбородочно-язычной и под- |