Общая хирургия. Коллоквиум I. Вопросы для устного опроса

• Название: Коллоквиум I. Вопросы для устного опроса
• Анкор: Общая хирургия
• Дата: 29.11.2020
• Размер: 0.68 Mb.
• Имя файла: Kollokvium_1_ustnyi_OBKh.docx
• Тип: Учебник; #155076
• страница: 45 из 45

Экстренные хирургическиеоперации

Экстренные операции выполняют пациентам практически сразу же после постановки клинического диагноза.

Задержка на несколько часов или даже минут может угрожать жизни больного или значительно ухудшить результат хирургического лечения.

Как правило, экстренны е хирургические операции выполняют в течение первых 2 -3 часов от момента госпитализации больного в стационар.

Экстренные операции проводятся бригадой дежурных хирургов вне зависимости от времени суток.

Особенностью этих операций является то, что имеющаяся угроза жизни для пациента не позволяет произвести ем у всестороннего и полного предоперационного обследования и выполнить адекватную предоперационную подготовку. Поэтом у экстренные хирургические вмешательства сопровождаются повышенным операционным риском и большей частотой послеоперационных осложнений по сравнению с плановыми операциями.

Основными показаниями к экстренной хирургической операции служат кровотечения любой этиологии, перфорация или разрыв полого органа, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость и перитонит любой этиологии.

Срочные хирургические операции

Занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми вмешательствами. Срочные операции обычно выполняют в течение 1 -4 сут. от момента госпитализации пациента или ж е постановки клинического диагноза.

Основным отличием срочных операций от плановых является то, что откладывать их на значительный срок нельзя. Это может привести к смерти больного или значительно ухудшить результаты его хирургического лечения.

Например, при наличии острого калькулезного холецистита уже через 2 -3 сут. от начала заболевания в перивезикальной области может формироваться плотный воспалительный инфильтрат, наличие которого значительно затрудняет выделение пузырного протока и пузырной артерии и может явиться причиной технических интраоперационных осложнений (кровотечение и повреждение желчных протоков).

Срочные хирургические операции, так же как и плановые, начинают проводить с утра, после адекватного обследования и необходим ой предоперационной подготовки пациента.
В се хирургические операции в зависим ости от их влияния на патологический процесс делятся на две группы: радикальные и паллиативные.

Радикальная хирургическая операция

Радикальной хирургической операцией служит вмешательство, при котором производят удаление части или всего пораженного органа, что приводит к полному устранению заболевания и выздоровлению пациента.

Примером радикального хирургического вмешательства являются грыжесечение, аппендэктомия, холецистэктомия и удаление доброкачественных опухолей.

Паллиативная хирургическая операция

Выполняют с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или

облегчения его состояния.

Например, при развитии острой кишечной непроходимости, причиной которой явилась суживающая просвет опухоль толстой кишки, радикальная операция может быть невозможной из-за наличия отдаленных метастазов или широкого местного распространения опухоли.

В этом случае для спасения жизни больного достаточно выведения на переднюю брюшную стенку колостомы для купирования явлений острой кишечной непроходимости.

При улучшении общего состояния больного, дообследовании и после проведения тщательной предоперационной подготовки больному может быть выполнена радикальная хирургическая операция.

Этапы хирургического вмешательства:

Прежде чем вмешаться, необходимо обработать зону оперативного вмешательства. Традиционная хирургическая операция состоит из трех основных этапов:

-хирургического доступа,

-оперативного приема,

-завершения операции.

Правильно выбранный хирургический доступ к оперируемому органу во многом решает успех операции. Время, потраченное на его выполнение, полностью компенсируется сокращением времени основного этапа операции.

Неадекватный разрез затягивает операцию и не позволяет хирургу свободно манипулировать с оперируемым органом, что может привести к серьезным осложнениям.

Основные требования, предъявляемые к хирургическому разрезу:

• 
  обеспечение хорош его обзора операционного поля;
  
• 
  наименее возможные повреждения анатомических структур;
  
• 
  косметичность.
  

При выполнении разрезов необходим о сохранять целостность нервов, кровеносных сосудов и мышечных пучков.

Применение ретракторов позволяет обеспечить хороший обзор и доступ на любой глубине раны, удерживать смещенные под крючки и зеркала внутренние органы и получить максимальную зон у операционного действия при минимальном количестве ассистентов.

Облегчает выполнение операции правильное положение больного на столе. С помощью современного операционного стола (благодаря возможности изменять конфигурацию его поверхности или использованию системы валиков) можно придать соответствующее положение телу пациента, намного уменьшить глубину раны, приблизив оперируемый орган к ее поверхности.

Для достижения лучших косметических результатов разрезы должны совпадать с линиями натяжения (линии Лангера) или складками кожи. Это приводит к минимальной деформации и лучшему заживлению.

Оперативный прием - это основной этап хирургической операции, от которого главным образом зависит результат вмешательства.

В зависимости от вида лечебного воздействия на органы и ткани выделяют следующие

основные оперативные приемы:

• 
  -эктомия - удаление органа или патологического очага;
  
• 
  резекция - удаление части органа;
  
• 
  -томия - рассечение органа;
  

•-стомия - наложение стом и анастомозов;

• 
  протезирование – замещение;
  
• 
  стентирование - восстановление просвета полы х органов.
  

Завершение операции

Завершение операции является одним из ответственны х этапов хирургической операции, которому необходим о уделять должное внимание. При завершении хирургического вмешательства следует

-обеспечить тщательный гемостаз,

-удалить из зоны операции все хирургические инструменты и инородные материалы,

-санировать и дренировать полости;

-восстановить целостность тканей, нарушенных при выполнении хирургического доступа.

33. Лечение больного в послеоперационном периоде. Клиническое наблюдение забольным. Оценка общего состояния больного и основных функциональных систем организма. Общие лечебные мероприятия и специальный уход. Профилактика послеоперационных осложнений

Задачи послеоперационного периода- восстановление нарушенных функций организма, поддержание процессов регенерации, профилактика и лечение осложнений.

Специальный уход за больным начинают сразу после окончания операции.

Если за больным ухаживает родственник, он должен иметь сменную обувь и одежду и быть тщательно инструктирован по всем вопросам режима пациента. Во время обхода врача родственникам следует выходить из палаты.

Транспортировка больного

Транспортировка больного из операционной производится с соблюдением максимальной осторожности. Переносить больного с операционного стола на каталку лучше вдвоем: один подводит руки под лопатки и поясницу, другой - под ягодицы и голени больного.

Особую осторожность следует соблюдать с дренажными системами. Перед транспортировкой на конец дренажа накладывают зажим и следят, чтобы случайно не удалить дренаж.

Разрешение на транспортировку больного из операционной дает врач-анестезиолог, он же сопровождает больного при транспортировке и наблюдает за его перекладыванием на кровать, так как этот процесс может сопровождаться нарушением сердечной и легочной деятельности. Если больного оперировали под наркозом, ему необходимо постоянное наблюдение медперсонала с контролем дыхания и гемодинамики до его полного пробуждения.

Положение в кровати

После операций на органах брюшной полости больные лежат на спине.

Пациента необходимо тепло укрыть, уложить на низкую подушку и повернуть его голову набок, так как в раннем послеоперационном периоде возможно развитие рвоты и регургитации. Профилактика кровотечение – местная анестезия путем прикладывания льда.

Поворачивать больного следует на здоровый бок для улучшения вентиляции на стороне операционной раны. Правильное положение выбирается не только из соображений удобств пациента.

Существуют показания к определенному положению в постели после некоторых видов оперативных вмешательств:

-положение с поднятым головным концом после операций по поводу перитонита,

-с поднятыми нижними конечностями после флебэктомии.

-Больным с тяжелой одышкой показано полусидячее положение.

-Больным с повреждениями или сопутствующими заболеваниями позвоночника под матрас подкладывают твердый щит.

В настоящее время большинство стационаров оборудовано функциональными кроватями.

Двигательный режим

Вопрос о двигательном режиме пациента решается индивидуально лечащим врачом. В настоящее время при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения, рекомендуется ранняя активизация пациента.

После всех операций со вскрытием передней брюшной стенки, особенно при больших доступах, в послеоперационном периоде показано ношение бандажа.

В отдельных случаях больным может быть показан более ограниченный режим. При строгом постельном режиме не разрешено даже поворачиваться в постели.

При постельном режиме не разрешено вставать.

При полупостельном режиме разрешается дойти до туалета и умывальника.

Общий режим не имеет ограничений двигательной активности.

Поддержка функций дыхательной системы

Тяжелейшим послеоперационным осложнением является асфиксия. Предупреждение рвоты и аспирации желудочного содержимого достигается периодическим его отсасыванием через назогастральный зонд.

При отсутствии зонда в первые часы после операции необходимо поворачивать набок голову

больного и осуществлять за ним постоянное наблюдение.

Признаками асфиксии являются клокочущее дыхание и синюшность кожи больного.

Если произошло западение языка, следует быстро выдвинуть вперед нижнюю челюсть больного и ввести воздуховод.

Нарушение функции легочной вентиляции наблюдается в послеоперационном периоде очень часто.

При спонтанном адекватном дыхании и стабильных показателях гемодинамики рекомендуется приподнять головной конец кровати пациента, это способствует улучшению вентиляции легких и откашливанию скапливающейся мокроты.

Адекватное обезболивание - непременное условие профилактики уменьшения экскурсии грудной клетки и гиповентиляции.

Для профилактики легочных осложнений также показана дыхательная гимнастика

При хронических заболеваниях легких и бронхов в анамнезе больным назначают

отхаркивающие средства, ингаляции с содой и бронхолитиками.

Больным с одышкой следует придать возвышенное или полусидячее положение в постели, обеспечить приток свежего воздуха.

При дыхательной недостаточности показана ингаляция увлажненного кислорода через специальные катетеры, устанавливаемые в носовых ходах.

Поддержка функций сердечно-сосудистой системы

В послеоперационном периоде необходим регулярный контроль цвета кожных покровов, пульса и АД.

У большинства больных в первые часы после операции отмечается значительное увеличение частоты сердечных сокращений. Высокая тахикардия приводит к нарушению кровоснабжения миокарда и требует коррекции. В этой ситуации в первую очередь показано адекватное обезболивание и только при отсутствии эффекта - медикаментозная терапия.

Стенокардия и инфаркт миокарда обычно сопровождаются характерными болями, но в ряде случаев протекают атипично, например, у половины больных с сахарным диабетом наблюдается безболевая форма инфаркта. Поэтому у больных с сердечно-сосудистой патологией в послеоперационном периоде необходим регулярный контрольЭКГ.

Обязателен контроль диуреза и динамики отеков.

Необходимо помнить, что у хирургических больных учет количества введенной жидкости включает питьевую нагрузку и инфузии, а учет выведенной из организма жидкости - не только количество мочи и послеоперационные потери, но и количество отделяемого по дренажам и зондам.

Если у больного в послеоперационном периоде развивается гипотензия, в первую очередь следует исключить внутреннее кровотечение.

Длительная гиподинамия при постельном режиме ведет к замедлению кровотока, что еще более увеличивает риск образования тромбов в венах нижних конечностей.

Профилактика данного вида осложнений включает возвышенное положение нижних конечностей в постели, раннюю активизацию больного, использование компрессионного трикотажа, массаж голеней и лечебную физкультуру.

Поддержка функций пищеварительной системы

В первые часы после операции остаточное действие наркотических веществ может вызвать расслабление сфинктеров с регургитацией желудочного содержимого в пищевод, тошноту и рвоту, а действие атропина, применяющегося для премедикации, приводит к снижению слюноотделения и сухости во рту.

Сухость во рту, длительное снижение слюноотделения, может привести к развитию таких инфекционных осложнений, как гингивит, стоматит и паротит.

Профилактика заключается в гигиене полости рта.

Стимулировать слюноотделение можно сосанием кусочков лимона, жеванием жевательной резинки.

Может наступить кишечная непроходимость – назначают очистительную клизму.

Ранняя активизация больных и начало энтерального питания способствуют более быстрой нормализации моторики ЖКТ.

При развитии пареза для облегчения состояния больному устанавливают назогастральный зонд, через который эвакуируют застойное содержимое и промывают желудок шприцем Жане, а также газоотводную трубку в прямую кишку.

Стойкий парез требует обязательного медикаментозного лечения.

Необходимо помнить, что после операций на кишечнике категорически запрещены слабительные препараты, так как они могут вызвать расхождение швов анастомоза и инвагинацию.

Поддержка функций мочевыделительной системы

В раннем периоде после операций на органах брюшной полости нередко развивается ишурия

- задержка мочи из-за невозможности опорожнить мочевой пузырь.

В первую очередь больному с ишурией необходимо адекватное обезболивание.

Простейшие методы стимуляции мочеиспускания - это теплая грелка на гипогастрий, вид и звук льющейся воды.

При неэффективности стимуляции прибегают к одномоментной катетеризации мочевого пузыря.

Необходимо регулярно следить за правильностью стояния катетера и фиксировать количество выделившейся мочи.

В первые несколько суток после обширных операций и у тяжелобольных для контроля функции почек и коррекции получаемых объемов жидкости необходим контроль диуреза. В норме количество мочи колеблется от 1 до 2 л в сутки, но может значительно увеличиваться при большой водной нагрузке.

Снижение диуреза в послеоперационном периоде может свидетельствовать о развитии дегидратации при неадекватной инфузионной терапии, может являться симптомом острой почечной недостаточности или шока.
Уход за катетерами и дренажами и прочей ерундой при необходимости – Кузнецов, с.100-102
*** Уход за хирургическими больными включает большое количество разноплановых мероприятий и требует безукоризненного владения соответствующими навыками. Отсутствие профессионализма при выполнении различных манипуляций ухода чревато тяжелыми последствиями, которые включают не только затруднение выздоровления, но и развитие ятрогенных осложнений. Зачастую прогноз исхода хирургического заболевания напрямую зависит от качества ухода в послеоперационном периоде. Плохой уход может свести к нулю результаты сложнейшей и безукоризненно выполненной операции и стать причиной смерти больного.