Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
4. Операции с искусственным кровообращением проводятся при: • устранении клапанного стеноза легочной артерии – через продольную стернотомию, рассекают ствол легочной артерии и комиссуры клапана. Стенку легочной артерии Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 60 ушивают двухрядным П–образными и обвивным швом. • ушивании дефекта межпредсердной перегородки – через правостороннюю боковую торакотомию по четвертому межреберью. Дефект перегородки ушивают двухрядным непрерывным швом. • ушивании дефекта межжелудочковой перегородки – через продольную стернотомию, вскрывают правый желудочек и щелевидный дефект ушивают П–образными швами. Открытая митральная комиссуротомия проводится при митральном стенозе, осложненном тромбозом и кальцинозом клапана, рецидиве митрального стеноза, осложненном тромбозом, кальцинозом клапана, и рецидиве митрального стеноза после закрытой комиссуротомии. Протезирование митрального (трехстворчатого, аортального) клапана проводится при тяжелых поражениях клапана, когда эффективная комиссуротомия не представляется возможной. Клапан заменяют протезом. Аортокоронарное шунтирование . Показания – ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена. Электрическая стимуляция сердца . Различают постоянную и временную стимуляцию, соответственно миокардиальную и эндокардиальную стимуляцию. Показания – полная, неполная (глубокостепенная) и перемежающаяся атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи–Адамса–Стокса. ЛЕКЦИЯ 20. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА, ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА 1. Экстирпация грудного отдела пищевода при раке (операция Добромыслова–Торека). Цель операции – резекция всего грудного отдела пищевода, выведение культи его шейного отдела на кожу и наложение гастростомы. Оперативный доступ – правосторонняя боковая Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 61 торакотомия в 5–6 межреберье. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого вентрально рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до плеврального купола, пересекают дугу непарной вены между лигатурами. Пищевод выделяют вместе с опухолью, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Шейный отдел пищевода выделяют тупо со стороны плевральной полости. После мобилизации пищевода на уровне диафрагмального отверстия его дважды перевязывают прошивной лигатурой и пересекают. Культю пищевода погружают в кисетный шов, поверх которого накладывают 2–3 шелковых узловых шва. Шейный отдел пищевода прошивают и пересекают у купола плевральной полости, на культю надевают резиновый колпачок. Резецированный отдел удаляют, грудную полость зашивают с оставлением двух дренажей, введенных к куполу плевры и диафрагме. Затем проводят обнажение шейного отдела пищевода, разрезом длиной 3–4 см вдоль внутреннего края грудино–ключично–сосцевидной мышцы на уровне нижней ее трети. Тупым и острым путем подходят к пищеводу, выделяют его и выводят культю в рану. Формируют свищ на шее, подшивая края пищевода к коже через все слои узловыми шелковыми швами. Затем производят гастростомию. Через 3–6мес при отсутствии метастазов – пластика пищевода. 2. Для пластики пищевода используют тонкую, толстую кишку и желудок, чаще применяют пластику желудком – трубчатым лоскутом, который создают из его большой кривизны. Виды пластики – антеторакальная, ретростернальная, ретрокостальная и заднемедиастинальная. Показания: • стойкие рубцовые сужения пищевода • экстирпация грудного отдела пищевода Пластика тонкой кишкой по Ру–Герцену–Юдину осуществляется в два этапа: • петлю тонкой кишки на сосудистой ножке проводят под кожей впереди грудины на левую половину шеи до Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 62 уровня середины щитовидного хряща • соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. После вскрытия брюшной полости выводят в рану начальный отдел тонкой кишки и, отступя на 10–15 см от двенадцатиперстно–тощего изгиба для трансплантата. Наилучшие условия имеются в верхнем отделе тонкой кишки, где длина тонкокишечных артерий достаточно велика, хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки. Брыжейку рассекают по бессосудистым полям, обнажают сосудистые стволы, перевязывают и пересекают на 2–3 см выше их бифуркации. Пересекают тонкую кишку и образуют краниальную культю, которую ушивают кисетный швом. Каудальную культю тонкокишечного трансплантата перемещают к передней стенке желудка и соединяют с ним по типу конец в бок. Краниальную культю трансплантата проводят в образованный под кожей впереди грудины тоннель на шею, где формируют анастомоз культи тонкой кишки с шейным отделом пищевода. Трансабдоминальная фундопликация по Ниссену при скользящей грыже пищеводного отверстия проводится при осложнениях диафрагмальной грыжи стенозирующим рефлюкс–эзофагитом, кровотечениями. Доступ – верхняя срединная лапаротомия . Левую долю печени после пересечения левой треугольной связки отводят вправо. Рассекают брюшину по краям пищеводного отверстия диафрагмы, производят сагиттальную диафрагмотомию с перевязкой и пересечением нижней диафрагмальной вены для расширения грыжевых ворот. Рассекают между лигатурами желудочно–диафрагмальную связку и мобилизуют дно желудка. Дно желудка заводят за пищевод слева направо и формируют манжету, захватывая в швы (два ряда швов) обе стенки желудка и пищевод. Чтобы не сузить пищевод в его просвет вводят резиновый зонд. Образованную манжету через пищеводное отверстие погружают в средостение, а желудок подшивают к краям отверстия диафрагмы узловыми швами. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 63 ЛЕКЦИЯ 21. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ДИВЕРТИКУЛАХ, КИСТАХ ПИЩЕВОДА, НА ДИАФРАГМЕ 1. Операции при дивертикулах пищевода проводят при дивертикулитах, сегментарном эзофагите. При бифуркационном дивертикуле, располагающемся на уровне II–V грудных позвонков, производят правостороннюю боковую торакотомию в 5 или 6 межреберье. При наддиафрагмальном дивертикуле – через 7 межреберье справа или слева и зависимости от локализации дивертикула. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого кпереди уточняют область локализации дивертикула, на уровне которого плевру рассекают (помогает введение воздуха в пищевод через зонд). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На нее накладывают зажим, под которым ее прошивают непрерывным матрацным швом. После этого дивертикул отсекают. Непрерывный шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх него на мышечную оболочку пищевода накладывают узловые швы. Участок медиастинальной плевры ушивают узловыми швами. 2. Операции при доброкачественных опухолях и кистах пищевода проводят через правостороннюю или левостороннюю боковую торакотомию в соответствующем межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и в этой области частично мобилизуют пищевод. Опухоль прошивают 8–образными швами. Выделяют опухоль без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными тонкими швами. Если эта оболочка непрочная, необходимо укрепить ее подшиванием медиастинальной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 64 опухоли). 5. Операции на диафрагме проводят из 4 доступов: • трансабдоминальные • трансторакальные • торакоабдоминальные • комбинированны е (последовательно производят лапаротомию, а затем торакотомию). При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино–реберного или пояснично–реберного треугольника ушивают узловыми или П–образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинилалкоголем). Колотые и резаные раны диафрагмы ушивают отдельными швами. При обширных ранах и размозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани иссекают. На края раны накладывают несколько швов–держалок, которыми их сближают. В случае невозможности сближения краев раны применяют пластины из поливинилалкоголя, которые подшивают к неповрежденным отделам диафрагмы. Далее накладывают швы на края дефекта, прошивая пластмассовый протез. ЛЕКЦИЯ 22. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА 1. Границы. Верхне–наружняя граница – края реберных дуг и мечевидный отросток. Нижне–наружняя граница – гребни подвздошных костей, паховые связки и лобковый симфиз. Боковые границы – вертикальные линии, проведённые от передних концов XI ребер к гребням подвздошных костей. Полость живота включает брюшную полость, с различно расположенными по отношению к брюшине (интра-, мезо–или экстраперитонеально) внутренними органами и забрюшинное пространство, с забрюшинно расположенными органами. Внутренние Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 65 границы, вверху – диафрагма, внизу – отграничивается от полости малого таза условной плоскостью соответственно пограничной линии. 2. Внешние ориентиры. Верхняя граница – реберные дуги, сходящиеся у мечевидного отростка. Нижняя граница – подвздошный гребень, передняя верхняя подвздошная ость, лобковый симфиз, лобковый бугорок. Посередине между мечевидным отростком и лобковым симфизом – пупочное кольцо. Паховая связка – кожная складка между брюшной стенкой и передней поверхностью бедра. Горизонтальные линии – верхняя (соединяет нижние точки X ребер) и нижняя (соединяет обе передние верхние подвздошные ости); и две вертикальные линии (идут вдоль наружных краев прямых мышц) делят живот на 9 областей–3 парные и 3 непарные. Непарные области – надчревная, пупочная и лобковая. Парные области – правая и левая подреберные, правая и левая боковые и две паховые. 3. Проекции органов на переднюю брюшную стенку следующие: • надчревная область – желудок, левая доля печени, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка • в правом подреберье – правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки • в левом подреберье – дно желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки • в пупочной области – петли тонкой кишки, поперечно ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники • в правой боковой области – восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; • в лобковой области – мочевой пузырь, нижние отделы Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 66 мочеточников, матка, петли тонкой кишки • в правой паховой области – слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник • в левой паховой области – сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник. 4. Мышечно–апоневротический слой . Мышцы брюшной стенки – три плоские боковые пары и две прямые мышцы живота. Наружная косая мышца – от восьми нижних ребер, переплетаясь с передней зубчатой мышцей и широкой мышцей спины покрывает всю боковую и переднюю поверхность брюшной стенки. Ее апоневроз принимает участие в формировании переднего листка влагалища прямой мышцы, а внизу прикрепляется к паховой связке. Внутренняя косая мышца – от боковой части пупартовой связки, от передней половины средней части гребня подвздошной кости и сзади – от задней поверхности спинно–поясничной фасции. Сверху прикрепляется к нижнему краю реберной дуги. Апоневротическая часть участвует в образовании переднего и заднего листка влагалища прямой мышцы. Поперечная мышца живота – от внутренней поверхности нижних шести ребер и переплетается с волокнами диафрагмы. Апоневроз мышцы участвует в образовании заднего влагалища прямой мышцы. Прямые мышцы живота – от наружной поверхности V–VII реберного хряща и мечевидного отростка прикрепляются к лонному сочленению и окружающим тканям. На уровне пупка, мечевидного отростка и по середине между ними мышца пересекается межмышечным сухожилием. Передний листок влагалища прямой мышцы живота – плотный апоневроз. Ниже реберной дуги он образуется апоневрозом наружной косой мышцы, между пупком и лонным сочленением внутренней косой мышцы, книзу от средней поперечной линии – апоневрозами всех трех плоских мышц живота. Задний листок влагалища прямой мышцы выше и ниже пупка состоит из задней части апоневроза Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 67 внутренней косой и поперечной мышцы. Под реберной дугой задний листок сформирован мышечной частью поперечной мышцы. Между двумя прямыми мышцами тянется белая линия живота , которая ниже пупка узкая и толстая, выше – тонкая и широкая. В области пупка ткани плотно сращены между собой. Две полулунные линии, проходящие по боковым краям прямых мышц живота (место перехода апоневроза плоских мышц в передний и задний листок влагалища прямой мышцы) – линия Спигеля . Брюшина и предбрюшинная клетчатка, за исключением области пупка, легко отделяется тупым путем от внутренних слоев передней, боковой, отчасти задней стенки живота. Париетальная брюшина на внутренней поверхности передней брюшной стенки образует ряд складок : • круглая связка печени – от пупка кверху и проходит в одноименной щели печени • pl.umbilicalis mediana (непарная) – идет от верхушки мочевого пузыря к пупку • pl.umbilicalis medialis (парная) – идет от боковой поверхности мочевого пузыря к пупку • pl.umbilicalis lateralis (парная) – идет над нижней эпигастральной артерией и веной. Между складками образуются ямки. Надпузырная ямка – над мочевым пузырем и ограничена медиально pl.umbilicalis mediana, латерально – pl.umbilicalis medialis. Медиальная паховая ямка (парная) – между pl.umbilicalis medialis и pl.umbilicalis lateralis. Латеральная (парная) – кнаружи от pl.umbilicalis lateralis. Над паховой связкой находится паховый канал , имеющий 2 кольца и 4 стенки. Его содержимым является семенной канатик у мужчин, круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы и соответствует медиальной паховой ямке. Глубокое паховое кольцо соответствует латеральной паховой ямке. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, задняя – поперечной фасцией, верхняя Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 68 – нижними, сращенными, свободными краями внутренней косой и поперечной мышцей живота. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка. ЛЕКЦИЯ 23. ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ИХ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ 1. Грыжа – это выхождение из брюшной полости ее содержимого, состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевые ворота – это место брюшной стенки, через которое грыжевой мешок с содержимым выходит за ее пределы. Грыжевой мешок – париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами и состоит из дна, тела и шейки. Грыжевым содержимым может быть сальник, петли тонкой кишки и другие органы. Классификация грыж . Внутренние – грыжа двенадцатиперстно–тощего кармана, сальниковой сумки, ретроцекальная грыжа и др. виды диафрагмальных грыж. Наружные– паховые (прямые и косые), бедренные, белой линии живота, пупочные, спигелиевой линии, поясничные, запирательные, послеоперационные. По этиологии – врожденные, приобретенные, послеоперационные, рецидивные и травматические грыжи. По клиническим признакам – вправимые, невправимые и ущемленные. Грыжа считается вправимой, если ее содержимое легко вправляется в брюшную полость. При невправимой грыже, невозможность вправления связана со сращениями грыжевого содержимого со стенками мешка, без признаков непроходимости. Ущемление грыжи – сдавление грыжевого содержимого на уровне грыжевых ворот. Виды ущемлений: пристеночное и ретроградное. Ущемление стенки кишки (грыжа Рихтера) встречается при узких грыжевых воротах – пупочные, бедренные, эпигастральные грыжи. При ретроградном ущемлении ущемляется две и более кишечные петли. При этом в патологический процесс Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 69 вовлекаются петли находящиеся и в брюшной полости. Скользящие грыжи. Грыжевой мешок представлен стенкой полого органа, не покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже др. органы). При наполнении мезоперитонеально расположенного органа грыжевой мешок скользящей грыжи может вернуться (ускользнуть) в брюшную полость. 2. Паховые грыжи (косые и прямые). При косой грыже грыжевой мешок выходит через глубокое паховое кольцо, паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо, спускаясь в мошонку. Семенной канатик лежит медиально или медиально и кзади от грыжевого мешка. Если отросток брюшины, проходящий по паховому каналу, не зарастает, возникает врожденная паховая грыжа, яичко в такой грыже находится в грыжевом мешке. Пластика направлена на укрепление передней стенки пахового канала. При прямой паховой грыже, грыжевой мешок идет через медиальную паховую ямку, растягивает заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и выходит через поверхностное кольцо. Грыжевой мешок проходит вне семенного канатика, но не спускается в мошонку. Пластика грыжевых ворот направлена на укрепление задней стенки пахового канала. Цель операций – устранение грыжевого выпячивания и пластическое укрепление слабого места брюшной стенки. Этапы операций: • послойное рассечение тканей над грыжевым выпячиванием • рассечение грыжевых ворот • выделение грыжевого мешка • вскрытие мешка и ревизия его содержимого • перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки • пластическое закрытие грыжевых ворот. Техника операций. Разрез проводится параллельно и на 2 см. выше паховой складки, от точки на границе латеральной и средней ее трети до лонного бугорка, длинной 10–12 см. |