Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 70 Рассекают кожу, клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, пересекается a. и v. epigastrica superficialis , обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. После рассечения апоневроза, края его берут на зажимы и разводят в разные стороны, при этом обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота и увеличенный семенной канатик. Далее рассекают общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m.cremaster и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка. Подняв на зажиме грыжевой мешок, тупо и остро начинают выделять от дна до шейки. Грыжевой мешок вскрывают ближе к дну и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Пустой грыжевой мешок прошивают кетгутом у шейки, перевязывают с двух сторон и отсекают. Семенной канатик укладывают на место. Следующим этапом идет пластика пахового канала. При косых паховых грыжах проводится пластика передней стенки по Жиррару, Жиррару–Спасокукоцкому, Мартынову, Кимбаровскому и др. При прямых паховых грыжах проводится пластика задней стенки по Бассини, Кукуджанову и др. 3. Пупочные грыжи . Разрез проводят на несколько см. выше пупка с обходом его слева, продолжающийся на 3–4 см. ниже. У тучных людей делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Выделяют его до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Далее рассекают пупочное кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. После вправления содержимого брюшину ушивают непрерывным кетгутовым швом. Используют пластику по Мейо или по Сапежко . 4. Грыжи белой линии живота . Операционная тактика Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 71 проводится также как и при пупочных грыжах. Пластику проводят по Сапежко – Дьяконову , т. е. создают дупликатуру из слоев апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем наложения нескольких П–образных швов с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. 5. В случаях ущемленных грыж ущемляющее кольцо рассекают только после фиксации ущемленного органа. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли должны быть выведены, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградное ущемление. Сине–багровый цвет кишки, отсутствие пульсации сосудов и перистальтики говорит о ее нежизнеспособности. В этих случаях производят резекцию кишки. Резекция кишки проводится в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30–40 см., а отводящей – на 15–20 см. ЛЕКЦИЯ 24. ПРИНЦИПЫ ЛАПАРОТОМИЙ 1. Принципы лапаротомий Лапаротомия (чревосечение) – операция вскрытия брюшной полости. Различают лапаротомию лечебную и диагностическую. Лечебная лапаротомия включает разрез брюшной стенки, обследование брюшной полости и вмешательство на ее органах. Диагностическая лапаротомия производится для окончательного установления диагноза и возможности хирургического удаления патологического образования, чаще всего злокачественной опухли. Разрезы брюшной стенки объединяют в группы: • продольные • поперечные • косые • угловые • комбинированные Продольные разрезы : Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 72 • Срединный разрез – по белой линии живота с обходом пупка слева (для обхода круглой связки печени). В зависимости от положения разреза по отношению к пупку, различают верхнюю, нижнюю и срединную лапаротомию. • Парамедиальный разрез – по внутреннему краю прямой мышцы живота, рассекают передний листок ее влагалища в том же направлении, прямую мышцу крючком отводят кнаружи, рассекают задний листок влагалища вместе с париетальной брюшиной. • трансреактальный разрез – рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы, а саму мышцу расслаивают по ходу волокон. • Параректальный разрез Ленандера – параллельно наружному краю прямой мышцы кнаружи и ниже пупка, рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы и отводят медиально ее край, рассекают заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной (при аппендэктомии). Косые разрезы в верхнем отделе – по краю реберной дуги, в нижнем – параллельно паховой связке или несколько под углом к ней. Используются для доступов к отдельным органам брюшной полости (печень, желчный пузырь, селезенка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы производят с пересечением одной или двух мышц живота. Они обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости. Производят их с пересечением одной или двух прямых мышц живота. они обеспечивают удобный доступ. Комбинированные разрезы (торакоабдоминальные) обеспечивают широкий доступ к органам брюшной полости. Применяют их при гастрэктомии, спленэктомии, резекции печени и др. операциях. Угловые разрезы производят при необходимости продления ранее произведенного разреза в другом направлении под углом (при доступах к печени, селезенке и др.). Пункция брюшной полости – прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 73 один из этапов лапароскопии. Лапароскопия – оптико–инструментальное визуальное обследование органов брюшной полости в диагностических целях. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения. 2. Правила чревосечений: • разрез передней брюшной стенки производят послойно и послойно зашивают • перед рассечением брюшину выделяют и вскрывают под контролем глаза с последующей фиксацией к полотенцу зажимами Микулича • при растяжении раны крючками не травмировать петли кишечника • ревизию органов брюшной полости проводить в определенной последовательности в зависимости от целей • оперировать на опорожненном органе • проводить смену инструментов и обкладочного материала после наложения первого ряда швов • нарушение целостности серозного покрова должно быть своевременно ликвидировано (ушито) • при операции в глубине раны, орган должен быть изолирован салфетками • проверка на гемостаз и наличия инородных тел в брюшной полости • дренажи и марлевые тампоны выводятся через отдельные разрезы ЛЕКЦИЯ 24. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ 1. Кишечные швы – все виды швов, накладываемых на стенку полого органа пищеварительного тракта (пищевод, желудок, кишечник). Общие требования: • соблюдение асептики, гемостаза и минимального Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 74 травмирования тканей • создание герметичности при адаптации слоев • применение рассасывающего материала при сквозных и погружных швах и нерассасывающего – при серозно–мышечных швах • швы из рассасывающего материала – непрерывные, а из нерассасывающего – в виде узловых • кишечный шов накладывается с помощью круглых (колющих) игл. 2. Сквозные швы : • вворачивающий скорняжный шов Шмидена – нить идет изнутри кнаружи (слизистая – сероза, слизистая – сероза), при этом стенки вворачиваются и соприкасаются серозными поверхностями • узловой (отдельный) шов – через все слои стенки с узелками внутрь просвета. Обвивной непрерывный шов – нить проводится по принципу изнутри кнаружи, снаружи внутрь (слизистая – сероза, сероза – слизистая). Асептические швы : • кисетный шов – серозно–мышечный шов, используется для погружения культи червеобразного отростка • Z–образный шов, накладываемый поверх кисетного, укрепляет последний. Гемостатические швы имеют целью надежный гемостаз сосудов, который достигается наложением обкалывающих швов или швов Ревердена–Мультановского, при наложении которых нить, накладывающая в петлю идет взахлест и затягивается. Строчечный шов применяют при ушивании культи желудка во время резекции. Прокол культи ведут спереди назад через две стенки непосредственно под зажимом со стороны большой кривизны. На противоположной стороне прокол делают в обратном направлении на том же уровне ближе к малой кривизне. Вкол с передней поверхности проводят между первым и вторым Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 75 вколом. Так продолжают до противоположного конца культи. При этом получается шов, представляющий собой ряд петель, при затягивании которых прошитый участок сдавливается. Механический шов – применяется при резекции желудка и кишки, наложении гастроэнтероаностамоза и др. Шов выполняется с помощью сшивающих аппаратов и танталовых скобок. Преимущества этого шва – быстрота и надежность. 3. Модификации кишечных швов . Швы бывают однорядные, двурядные и трехрядные. При однорядном сквозном шве стенки сшиваемых отделов желудочно–кишечного тракта соединяют узловыми швами через все слои изнутри кнаружи и снаружи внутрь. Этот шов менее герметичен, чем остальные. Двухрядный шов – стенки сшиваемых отделов соединяются двумя рядами швов, внутреннего – через все слои и наружного серозно–мышечного. Трехрядные швы включают первый ряд краевых швов и дополнительно два ряда серозно–мышечных швов. Дву–и трехрядные швы создают хорошую герметичность и гемостаз. ЛЕКЦИЯ 25. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛУДКА 1. Желудок располагается в левом подреберье и в надчревной области. В желудке выделяют: • тело – средняя часть, расположенная между кардиальной и пилорической • дно – верхняя часть, находящаяся вверху и слева от кардии; • кардиальная (начальная) часть • пилорическая (конечная) часть. Различают также переднюю и заднюю стенки, большую и малую кривизну. Желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Кардия соответствует прикреплению к грудине левых VI–VII реберных хрящей. Пилорус проецируется на Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 76 2–2.5 см. вправо от средней линии на уровне VIII реберного хряща. Малая кривизна прикрыта печенью и соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Проекция большой кривизны начинается вверху от нижнего края ребра по левой среднеключичной линии и идет влево по дуге к ребру по среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Далее она направляется вправо и вверх и на середине правой прямой мышцы, на уровне 8 межреберного промежутка, уходит под нижнюю границу печени. Газовый пузырь желудка – пространство Траубе – соответствует дну, скрытому под ребрами слева. Желудок по отношению к брюшине расположен интраперитонеально. Участки большой и малой кривизны в местах прикрепления большого и малого сальника не покрыты брюшиной. 2. Связочный аппарат . Различают поверхностные (во фронтальной плоскости) и глубокие (горизонтальные) связки желудка. Желудочно–ободочная связка – переход двух листков висцеральной брюшины с большой кривизны на поперечно–ободочную кишку и идет от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Между листками связки идут правая и левая желудочно–сальниковые артерии, которые анастомозируют между собой. Желудочно–селезеночная связка соединяет верхнюю часть большой кривизны с воротами селезенки, прикрывая ее сосудистую ножку. В ней проходят короткие желудочные артерии. Желудочно–диафрагмальная связка – переход париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна и частично кардии. Диафрагмально–пищеводная связка – переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В ней проходит ствол блуждающего нерва. Печеночно–желудочная связка идет от ворот печени в форме трапеции, основание которой лежит на малой кривизне, где она разделяется на два листка переходящих в Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 77 висцеральную брюшину передней и задней стенки желудка. Левая и правая желудочные артерии проходят в клетчатке малой кривизны. Глубокие связки выявляются после рассечения желудочно–ободочной связки. Желудочно–поджелудочная связка – переход париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и кардии. В связке проходят левые желудочные сосуды и чревная ветвь n. vagus. Привратниково–поджелудочная связка находится между пилорусом и правой частью тела поджелудочной железы. Кровоснабжение осуществляется из системы truncus ciliacus через aa. gastricae sinistra и dexstra, gastroepiploicae sinistra и dextra,aa. gastricae breves. ЛЕКЦИЯ 26. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 1. Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком и тощей кишкой. Различают 4 отдела : • верхний • нисходящий • горизонтальный • восходящий. Верхняя часть – между привратником желудка и верхним изгибом кишки, расположенным у свободного края lig. Hepatoduodenale, на 3/4 покрыта брюшиной. Нисходящая часть начинается от верхнего изгиба в виде дуги, опускается вниз, образуя нижний изгиб и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть. Верхний ее участок расположен в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок лежит позади корня брыжейки поперечно–ободочной кишки. Нижний участок – справа от корня брыжейки тонкой кишки. Брюшина покрывает передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечно–ободочной кишки. Задне–внутренняя поверхность прилежит к головке Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 78 поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) и восходящая части идут горизонтально в виде пологой дуги от нижнего изгиба до двенадцатиперстно–тощего изгиба. Нижняя часть покрыта брюшиной спереди, кроме восходящего участка, расположенного за корнем брыжейки тонкой кишки. Двенадцатиперстная кишка проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями, верхняя – через передние концы VIII ребер, нижняя – через пупок; и двумя вертикальными, левая – на 4 см. влево от срединной линии, правая на 6–8 см. вправо от нее. Луковица проецируется на 4–6 см. выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы живота. Верхний уровень соответствует верхнему краю I поясничного позвонка, нижний – IV поясничному позвонку. 2. Связки двенадцатиперстной кишки Печеночно–двенадцатиперстная связка – между воротами печени и верхней стенкой луковицы, являясь крайней правой частью малого сальника, ограничивает сальниковое отверстие спереди. Двенадцатиперстно–почечная связка – складка, натянутая между наружнозадним краем нисходящей части и областью правой почки. Ограничивает сальниковое отверстие снизу. Поддерживающая связка Трейца образована складкой брюшины, покрывающей мышцу, подвешивающую двенадцатиперстную кишку. Большой дуоденальный (фатеров) сосочек – место впадения в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы, располагающийся на границе нижней и средней трети нисходящей части кишки по заднемедиальной стенке. На вершине сосочка имеется устье диаметром 2–4,5 мм, через которое изливается желчь и панкреатический сок. Иногда на сосочке открываются два устья – устье основного протока поджелудочной железы и выше – устье общего желчного протока. Еще выше, на малом дуоденальном сосочке открывается добавочный проток поджелудочной железы. Кровоснабжение осуществляется из aa.gastroduodenalis и Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 79 mesenterica superior. От них отходят передние и задние (верхние и нижние) панкреатодуоденальные артерии. Причем передние формируют переднюю артериальную дугу, а задние – заднюю. Ампула (луковица) кровоснабжается за счет aa.gastroduodenalis, a.gastroepiploica dextra, а. gastrica dextra и hepatica propria. Вены следуют ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены. ЛЕКЦИЯ 27. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛУДКА 1. Гастростомия по Витцелю . Показаниия – неоперабельный рак пищевода и кардиального отдела желудка, ранения, ожоги, сужения пищевода. Доступ – трансректальная левосторонняя лапаротомия. Желудок выводится в операционную рану. На переднюю стенку посередине между малой и большой кривизной укладывают резиновую трубку так, чтобы ее конец располагался в области пилорического отдела. Над трубкой накладываются серозно–мышечные швы, а в области пилоруса – кисетный . Внутри кисетного шва вскрывают стенку желудка и вводят туда свободный конец трубки, кисетный шов затягивают и над ним накладывают два серозно–мышечных шва. Другой конец трубки выводят через отдельный кожный разрез по наружному краю левой прямой мышцы. Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине узловыми швами. Операцию по Топроверову начинают также. В рану в виде конуса выводят стенку желудка и накладывают две держалки на расстоянии 2 см. Ниже них накладывают концентрически три кисетных шва на расстоянии 1,5–2 см друг от друга. Рассекают стенку между держалками и вводят резиновую трубку. Кисетные швы поочередно затягивают, и трубка оказывается в искусственном канале. Проводят фиксацию желудка к париетальной брюшине и к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота. Третьим рядом швов подшивают |