Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 149 ямки, вниз вертикально на 10–12 см. Разрезают кожу, собственную фасцию, пересекают v. saphena parva. Проникают между головками икроножной мышцы, рассекают m. soleus в продольном направлении, проникают в capalis cruropopliteus. Рассекают глубокую фасцию голени и выделяют артерию. Латерально от артерии лежит n. tibialis. После операции на сосуде, мышцы ушивают. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети голени Проекционная линия – от точки на 1 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой. Положение больного – на боку. Разрез по медиальной стороне голени, по проекционной линии, длина разреза 8–10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, оттягивают медиальную головку m. gastrocnemuis. Рассекают, расположенную глубже камбановидную мышцу, отступая на 2 см от ее прикрепления к большеберцовой кости. По зонду рассекают листок глубокой фасции, выделяют большеберцовую артерию. 2. Обнажение передней большеберцовой артерии Проекционная линия – от середины расстояния между головной малоберцовой кости и tuberositas tibia до середины расстояния между внутренней и наружной лодыжкой. разрез 8–10 см по проекционной линии. Рассекают собственную фасцию, тупо проникают в промежуток между m. tibialis antorior и m. extonsor degitorum longus, далее в нижней трети в промежуток между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Разделяют тонкую фасциальную пластинку. Артерия находится на membrana interossea, выделяя артерию. Рядом с артерией лежит большеберцовый нерв. ЛЕКЦИЯ 57. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 150 ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ 1. Границы поясничной области: верхняя – XII ребро, нижняя – подвздошный гребень, медиальная линия, соединяющая остистые отростки позвонков, латеральная – линия Лесгафта (средняя подмышечная линия) – от конца XI ребра до подвздошного гребня. Особенности покровных слоев: в нижнем отделе области и между поверхностной и собственной фасциями расположен глубокий слой клетчатки – пояснично–ягодичная жировая подушка. Под собственной фасцией спины расположены широкая мышца спины m. latissinus dorsi и наружная косая мышца живота m. obliguses abdominis externus. Мышцы медиального отдела m. erector spinae, m. guadratus lumborum, m. psoas major. Мышцы латерального отдела располагаются в несколько слоев: 1 слой – m. latiddinus dorsi et m. obligiis externus abolominis, вблизи подвздошного гребня край этих мышц расходятся, образуя trigonum lumbale (треугольник пти) – сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки. Следующий слой составляют m. serratus posteriorinferior и m. obliguus internus abolomiuis – между ними образуется spatium lumbale (ромб Лесгафта–Грюнфельда) – сюда могут выходить гнойники забрюшинной клетчатки, поясничные грыжи (т7 к. в апоневрозе поперечной мышцы, который образует дно spatium lumbale, есть отверстие, через которое проходят n. subcostalu a. et v. subcostalia. И через это отверстие забрюшинная клетчатка связана с межмышлечной и подкожной клетчаткой). Третий слой – медиально представлен глубоким листком fageta thracolumbaris, латерально–поперечной мышцей живота с ее апоневрозом. Глубже перечисленных мышц расположена поперечная фасция – fascia transversales, которая является частью общей круговой фасции живота – fascta enolobolonitnales. В латеральном отделе области эта фасция покрывает m. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 151 guaolroctus lumborum и называется jascua guadrata; ближе к позвоночнику gascta enoloabdonesles переходит на n. psoas major и называется jascia hsraxis. Клетчатка, находящаяся во влагалище m. guaolratus и m. psaas major, часто служит путем распространения натечных абсцессов при туберкулезе поясничного отдела позвоночника. Выше сухожильных дуг, образованных jascia guadrato и jascia psoatis; между поясничным и реберной частями диафрагмы имеется треугольный промежуток, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо, фасции разрыхлены – trigonum lumbocostale – отверстие Бахдалка – самое слабое место диафрагмы. Здесь образуются диафрагиальные грыжи. Здесь же забрюшинная клетка почти вплотную прилегает к плевре и плевральной клетчатке и гнойный процесс может переходить из забрюшинной клетчатки на плевру. 2. Слои забрюшинной клетчатки Под внутрибрюшной фасцией расположен первый слой забрюшинной клетчатки, которая вверху переходит в клетчатку поддиафрагиального пространства, внизу – в клетчатку малого таза, потоком – в предбрюшинную клетчатку. В этом слое при закрытых травмах живота нередко образуются забрюшинные гематомы (до 3,5 литров крови). Впереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция. Эта фасция образует наружную капсулу почки (способствующую фиксации почки), футляр для мочеточника; у позвоночника эта фасция вплетается во влагалище крупных сосудов. Таким образом, забрюшинная фасция делит забрюшинное пространство на 2 отдела: 1) задний (в его клетчатке расположены аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, начало грудного протока); 2) передний (здесь расположены почки, надпочечники, мочеточники). Второй слой забрюшинной клетчатки – окружает почку и мочеточник – paranephron et paraureterium. Книзу этот слой достигает мочевого пузыря. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 152 Кпереди от забрюшинной фасции расположен третий слой забрюшинной клетчатки – он расположен вдоль и позади colon ascenoleus n. colondes–ctnoleus и называется paracolon (околообочная клетчатка). 3. Почки (ren) Скелетотония: по бокам от позвоночника, левая от ThXI до ZI–II, правая от ThXII до ZI–II. Оболочки почки: а) capsula fibrosa – плотно прилегает к паренхиме; б) capsula adiposa s. paranephron; в) capsula externa – образована забрюшинной фасцией. Почки целиком расположены забрюшинно. Паристальная брюшина переходя с почек на соседние органы, образует свизи: ligg. hepatorenale, deodenorenau, lienorenale, которые помогают фиксировать почку. В воротах почек лежат почечные сосуды, нервы, лимфатические узлы, лоханка, переходящая в мочеточник. Взаиморасположение: лоханка и начальный отдел мочеточника расположены кзади, кпереди от них проходит a. renale с оплетающими ее нервами, кпереди от артерии n. renau. Синтония: сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, m. guadratus, anomebrogy поперечной мышцы живота; изнутри – к поясничной мышце; со стороны брюшной полости – к правой доли печени, colon ascendens и нисходящей части duodenum – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом panereas, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника к верхним полюсам обеих почек прилегает надпочечник. Кровоснабжение: a. renale, иногда – добавочные ветви от аорты и ее ветвей. V. renalis впадают в v. cava inferios. Иннервация: plexus renalei, источниками которого являются верхний и нижний почечно–артериальные симпатические узлы. Лимфтоотток: в узлы, расположенные вокруг брюшной аорты и v. cava infertos. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 153 4. Надпочечники (glandule suprarenales). Расположены на уровне ThXI–XII в дупликатуре переднего листка фасциальной почечной капсулы. Мочеточники: проекция на переднюю брюшную стенку – по наружному краю m. rectus (на уровне пупка), на заднюю брюшную стенку – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков. Делится на брюшной и тазовый отделы. Каждый мочеточник имеет 3 сужения (isthmus): 1 – место перехода лоханки в мочеточник, 2 – место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов; 3 – над местом прободения стенки мочевого пузыря. Мочеточник лежит на m. psoas, всегда расположен забрюшинно, тесно связан с брюшной соединительнотканными перемычками. У пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них: правый – a. iliaca externa, левый – a. iliaca располагается медиальный край colon descendens, кнутри – аорта, кнаружи от правого мочеточника расположен медиальный край colon ascendens et caecum, кнутри – p. cava inferior. ЛЕКЦИЯ 58. БРЮШНАЯ АОРТА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА 1. Брюшная аорта Скелетотония: начало – ThXII, бифуркация на a. iliaca conimuis dexter et siuister – на уровне ZIV. Идет по передней поверхности позвоночника, несколько левее срединной линии. К аорте прилежат справа – v. cava inferior, слева – поясничный отдел левого симпатического ствола, кпереди – pancreasm восходящая часть duodenum, корень брызжейки тонкой кишки, левая почечная вена. Ветви брюшной аорты: 1) пристеночные ветви – нижние диафрагиальные и 4 Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 154 пары поясничных артерий. 2) висцеральные ветви: а) truncus coeliacus – расположены между внутренними ножками диафрагмы, окружен ветвями солнечного сплетений, лимфатическим сплетением. У тела paucreas делится на ветви: a. gastrica sinister, a. hebabica communis, a. lienales; б) aa. suprarenales; в) a. misentericasuperior; г) aa. renales; д) aa. testicularis (ovaricae); е) a. mesenterica inferior. Нижняя полая вена. Скелетотения – начало – межпозвоночный диск ZIV–ZV – образуется путем слияния vv. iliacae communes. Расположена на передней поверхности позвоночника, несколько вправо от срединной линии. Справа примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и надпочечника, слева – к аорте, кпереди от v. cava inferior расположены: корень брызжейки тонкого кишечника, нижняя горизонтальная часть duodenum, головка pancreas. 2. Солнечное сплетение (plexus solaris) – чревное сплетение (pexus coeliacus). Проекция на переднюю брюшную стенку – вершина прямого угла треугольника, образованного срединной линией, правой реберной дугой и правой половины линии, соединяющая передние концы хрящей IX ht,th& Состоит из симпатических узлов, связанных соединительными ветвями. Окружает truncus coeliacus, примыкает к обоим надпочечникам, нижняя часть сплетения спереди прикрыта телом pancreas. Операции на органах забрюшинного пространства Обезболивание: наркоз, спинномозговая анестезия, местное обезболивание I. Нефрэктомия – удаление почки. Показания: 1. Калькулезный пионефроз. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 155 2. Гидронефроз. 3. Злокачественные опухоли. 4. Огнестрельные ранения с разможжением почки. 5. Закрытые повреждения (разрывы) почки. Перед операцией необходимо убедиться в наличии и нормальном функционировании второй почки. Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на больном стороне выпрямлена, на здоровой – согнута в тазобедренном и коленном суставах. Доступ: косой поясничный внебрюшинный доступ по Бергману–Израэлю или по Федорову. Разрез по Бергману–Израэлю: начало – выше и медианнее угла, образованного наружным краем m. erector spinae и XII ребрам. Дальше разрез идет по биссектрисе этого угла и достигает передней аксиллярной линии на 3–4 см выше spina iliaca antereior superior по линии разреза послойно рассекают: а) кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию; б/m. latissinues dorsi et m. obleguus externusabdominis; б) m. serrabusposberios – interior etm. obligues interma; г) глубокий листок fascia lumbodorsalis m. transn aldominis – versusabdoneiuis. Затем рассекают задний листок почечной капсулы и выделяют почку из жировой капсулы обнажают почечную ножку; затем пересекают последовательно мочеточник и почечные сосуды. Преимущества разреза по Федорову сочетает возможности вне–и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинается от края m. erector spinae на уровне XII ребра и идет сначала наискось вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края m. rectus на уровне пупка или выше его. 3. Резекция почки Показания: 1. Туберкулез, эхинококк. 2. Закрытые травмы. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 156 3. Огнестрельные ранения Техника, доступ по Федорову. Ножку почки зажимают эластическим жомом, производят клиновидное иссечение в пределах здоровых тканей. Кровоточащие сосуды лигируют. Две образовавшиеся части почки сводят и сшивают узловыми швами с захватом собственной капсулы. Рану ушивают. III. Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки. Показания: 1. Камни, инородные тела, расположенные в лоханке. Разрез: по Бергману–Израэлю. После удаления камня (инородные тела) и ушивания лоханки оставляют резиновый дренаж, т. к. в первые дни моча просачивается через шов. IV. Разрезы при паранефритах Показания: гнойно–воспалительный процесс околопочечной жировой клетчатки. Разрез по Бергману–Израэлю, доходят до околопочечной клетчатки, тупым путем вскрывают гнойную полость, в нее вводят тампоны и частично ушивают рану. V. Паранефральная блокада по Вишневскому. Показания: 1. Облитерирующий эндартериит. 2. Динамическая кишечная непроходимость. 3. Почечная колика. 4. Печеночная колика. 5. Шок при травмах нижних конечностей. 6. Перитонит. 7. Панкреатит (острый). Цель: временное прекращение чувствительной и вегетативной иннервации органов и сосудов брюшной полости. Техника. Прокол длинной иглой шприца в угол, образованный XII ребром и наружным краем m. erector spinae. Иглу продвигают до ощущения «провала», непрерывно нагнетая 0,25 %-ый раствор новокаина. Когда игла попадает в Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 157 околопочечную клетчатку, из иглы прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл 0,25 %-ого раствора новокаина. ЛЕКЦИЯ 59. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ 1. Кости, связки , мышцы таза Кости таза: 2 тазовые кости (подвздошная) седалищная, лобковая – тазовая кость), крестец, ZV и копчик крестцово–подвздошные соединения – малоподвижны; соединения лобковых костей – symphysis asis pubis – это неподвижное сочленение, посредством вертлужных впадин кости таза сочленяются с бедренными костями – тазобедренные суставы. Связки: lig. sacrospinale lig. sacrotuberale – соединяют крестцовую кость с подвздошной и седалищной соответственно. Вместе с седалищной костью эти связки образуют большое и малое седалищное отверстия (здесь проходят мышцы, сосуды, нервы). Пристеночные мышцы. Грушевидная (m. pirifernus), внутривенная запирательная мышца (m. obturatorius internus). Висцеральная группа мышц. Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani), наружный жом заднего прохода (m. sphinvtes ani externus). Диафрагма таза. Это мышцы, составляющие дно полости таза, вместе с их фасциями. Это m. levatos ani (состоит из m. pubococcygles u m. iliococcygeus) и копчиковые мышцы (m. coccygeus). Мочеполовая диафрагма: плотная мышечно–фасциальная пластинка, состоящая из глубокой поперечной мышцы промежности и 2–х фасциальным листком над и под этой мышцей. Через диафрагму таза проходит прямая кишка, через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 158 мочеиспускательный канал, а у женщин – еще и влагалище. 2. Фасции таза Стенки и внутренние органы, расположенные в малом тазу покрыты fascia pelvis, состоящий из парентального (выстилает стенки и дно), висцемального покрывает органы листков. На середине m. obturatoriumternus fascia pelvis образует сухожильную дугу, от которой начинается m. levator an). Между симфизом и простатой у мужчин (мочевым пузырем у женщин) fascia pelvis образует lig. puboprostatica (pubovesicalia). Клетчаточные пространства таза 1) клетчатка пристеночного пространства – расположена в боковых отделах таза по обе стороны от паритального листка fascia pelus. В этом пространстве расположены крупные нервные стволы и сосуды. Эта клетчатка сопровождает сосуды и нервы к внутренним органам таза и в соседние области; 2) между симфизом и мочевым пузырем расположены предпузырное (spatium prevesicale) и предбрюшинное клетчаточные пространства, разделенные предпузырной фасцией, покрывающий передиально поверхность мочевого пузыря. 3) околопузырное пространство (spatium paravesicale). 4) позади прямокишечное пространство (spatium cetrorectale). Границы спереди – ампула прямой кишки, сзади – крестцовая кость, снизу – m. levatorani. Сверху переходит в забрюшинное пространство полости живота; 5) параметральное (околоматочное), пространство – у женщин – расположена по бокам от шейки матки. Сообщается с интралигаментарной клетчаткой (между листками широкой маточной связки), с клетчаткой ягодичной области, с клетчаткой подвздошной ямки. Гнойные процессы из этой области могут распространяться в сторону подвздошной ямки, забрюшинной клетчатки – к почкам, или |