Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 119 головы); в) при колоторезанных ранениях шеи раневой канал делится на фрагменты. 3. Наличие многочисленных фасций – мягкий остов, образуют футляры для мышц, капсулы для органов и влагалища для сосудисто–нервных пучков. 4. Адвентиции вен в месте впадения сращена с фасций, поэтому вены зияют на разрезе. В результате – воздушная эмболия, остановка сердца в диастоле. Правило: «зажимы идут впереди скальпеля» – переплетаются центральные концы вен шеи при операции. 5. Много нервов (n. vagus, sympaticus, каротидная зона) рефлексогенная зона. При травмах – шок, рефлекторная остановка сердца. Кожные ветви шейного сплетения (все) выходят из одной точки: середина заднего края m. sternocleido–mastoideus, поэтому можно произвести анестезию всей поверхности шеи. I Первичная хирургическая обработка ран шеи Раны на шее нельзя зашивать наглухо – обязательно дренажи. Последовательность: 1. Иссечение краев раны (обоженных, разможженных и т. д.). 2. Рассечение ткани (при необходимости проникнуть вглубь). В передних отделах – в поперечном направлении, в боковых отделах – по ходу m. sterno cleido–mastoideus, в надключичном треугольнике – в поперечном направлении. 3. Остановка кровотечения: зажимы, электрокоагуляция, лигатуры. 4. Удаление инородных тел: видимые или лежащих около артерии или нервов (может быть пролежень). 5. Обработка антисептическими растворами. Установка дренажа. Ушивание раны. Особенности обработки огнестрельных ран Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 120 До первичной хирургической обработки: остановка кровотечения, при повреждении гортани, трахеи–трахеостомия, выведение из шока. Обработка органов: очень экономное иссечение: а) трахея – хрящи иссекаются, если они лишены надхрящницы. Раны гортани и трахеи ушивают наглухо; б) пищевод – если раненый поступил в первые 8 часов после ранения: экономное иссечение, ушивают 2–х рядным швом синтетической рассасывающей нитью: 1–й ряд – узелки внутрь просвета пищевода, 2–й ряд – на мышце и адвентации, узлы наружу. Шов прикрывают соседней фасцией или мышцей. Через носруиновый дуоденальный зонд – для еды. При поступлении раненного после 8 часов – уже имеется гнойно–некротический процесс – рана пищевода не зашивается. Делают гастростему. В обоих случаях – рана мягких тканей не зашивается, оставляется двойной дренаж. 2. Абсцессы и флегмоны шеи Типичные места образования: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное ретровисцеральное пространство. Флегмоны шеи могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (осложнения гнойных лимфаденитов). Абсцессы и флегмоны шеи могут распространяться в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи, отек гортани, вовлечь в воспалительный процесс стенки вен и артерий. Остро рассекаются: кожа, клетчатка m. platysma. Дальше – в зависимости от локализации процесса. После вскрытия гнойника, гной удаляют, гнойник промывают перекисью водорода, обнаруживают и вскрывают затеки; дренируют (марлевыми тампонами или резиновыми трубками): а) флегмона дна полости рта – продольный разрез от Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 121 подбородка до подъязычной кости; б) флегмона подчелюстной области – разрез идет параллельно краю нижней челюсти; в) флегмона сосудистой щели – разрез идут вдоль переднего или заднего края m. sterno–cleido–mastoideus до переднего края m. traperius. г) флегмона превисцерального пространства – перечный разрез, соответственно расположению естественно складок кожи, до паристального листка IV фасции; д) флегмона ретровисцерального пространства – разрез по внутреннему краю левой m. sterno–cleido–mastoideus, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, от париентального листка IV–фасции – продвигаются тупо; е) заглоточный абсцесс – вскрывают через рот в продольном направлении. У взрослых нередко встречается туберкулез шейных позвонков с образованием натечников – их вскрывать нельзя. ЛЕКЦИЯ 46.ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1. Симптомы: цианоз, редкие дыхательные движения, потеря сознания. Экстренная помощь должна быть оказана в течение 6 минут. Варианты: 1. «рот в рот», «рот в нос», – аппаратное дыхание; – ампутация трахеи; – коникотомия; – трахеостомия. а) коникотомия – рассечение по ligamentum crycothyroideum. Срединное положение головы, нащупывают ямку: у женщин и детей – над перстневидным хрящем; у мужчин – ниже адамова яблока (щитовидного хряща). Без Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 122 обезболивания вонзают коникотом или иглу для переливания крови строго по горизонтали (можно любым ножом). Под углом – нельзя, т. к. можно повредить голосовые связки; б) трахеоотомия, трахеостомия. Показания: 1. Механические препятствия (флегмона, опухоль, инородные тела). 2. Черепно–мозговые травмы (например, перелом шейного отдела, позвоночника). 3. Травма грудной клетки с элементом флотации. 4. Ожоги. 5. Отравления (снотворными). 6. Слабость дыхательной деятельности. 7. Аспирация (травматически влажное легкое). 3 вида трахеотомии: – верхняя – трахею вскрывают выше перешейка щитовидной железы – разрез идет от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по средней линии; – средняя – через перешеек щитовидной железы; – нижняя – ниже перешейка щитовидной железы – разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины строго по средней линии. 2. Осложнения трахеотомии : 1. Отклонения от срединной линии при разрезе можем привести к повреждению шейных вен и а. carotis. 2. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может привести к затеканию крови в бронхи и асфиксии или аспирационной пневмонии. 3. Воздушная эмболия при повреждении шейных вен. 4. Если разрез на трахее больше диаметра кансоли – может возникнуть подкожная эмфизема. Если трахеатомию производят для удаления инородного тела, то после манипуляции отверстия в трахее устраняют путем сшивания колец по Краснобаеву. Если трахеатомию производят с целью применения аппаратного дыхания, то, как правило, применяют нижнюю Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 123 трахеотомию. 3. Блокада нервов на шее 1. Ваго–симпатическая блокада по Вишневскому. Цель: предупреждение и купирование плевропульмонального шока, развивающегося при проникающих ранениях грудной клетки и брюшной полости, при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости при их заболевании или повреждении. Положение больного: на спине, под плечами – валик, голова повернута в противоположную сторону, рука на стороне блокады оттянута книзу. Техника: определяется место перекреста заднего каря m. sterno–cleiolo–mastoideus c v. jugularis externa. Хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над перекрестом и давит на мягкие ткани, пока не дойдет до передней поверхности шейной части позвоночника. Не ослабляя давление у верхушки пальца инфильтрирует кожу 0,25 %-ным раствором новокаина («лимонная корочка»). Затем берут шприц с 100 мл 0,25 % раствора новокаина с длинной иглой, которую вкалывают через инфильтрат и затем продвигают по пальцу в глубину к передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Дойдя до позвоночника отвести иглу от кости на 1–2 мм, снимают шприц и, убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, одномоментно вводят 40–50 мл 0,25 %-ого новокаина. Показатели правильно произведенной блокады: гиперемия лица и склер, синдром Клода–Бернара–Гормера (птоз, миоз, эндофтальм). 2. Блокада двудчатого узла Показания: тяжелые каузалгии (жгучие боли) верхней конечности (после огнестрельных ранений); при перевязке крупных сосудов верхней конечности с целью предупреждения гангрены конечности (т. к. выключения симпатической иннервации приводит к расширению сосудов). Положение больного: на спине, под плечи подложен Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 124 валик, голова слегка повернута в противоположную сторону, по наружному краю m. sterno–cleido–mastoideus на 4 см выше ключицы в глубине мягких тканей на поперечном отростке СVI нащупывают сонный бугорок, в этом месте делают веол, иглу вводят перпендикулярно коже и ведут к передней поверхности шейного отдела позвоночника. затем иглу несколько отводят от кости, и направив ее несколько книзу, продвинуть ее еще на несколько мм. Убедившись в отсутствии крови в игле, инъецируют 10 мл 0,5 %-ого раствора новокаина. Признаки правильно произведенной блокады – синдром Клода–Бернара–Гернера. ЛЕКЦИЯ 47. ОПЕРАЦИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА И НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 1. Показания: 1. Огнестрельные и другие ранения пищевода. 2. Инородные тела. 3. Опухоли, ожоги пищевода. Положение больного: на спине, под плечами валик, голова запрокинута назад и повернуть вправо. Больной во время операции говорит, чтобы предупредить повреждения возвратного нерва (при малейшей осиплости голоса необходимо очень внимательно обращаться с тканями. Операция проводится под местной анестезией. Разрез: по внутреннему краю m. sterno–cleido–masteideus от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При ранении пищевода шов на орган не накладывают, в нижний конец раны вводят желудочный зон в верхний конец – тампон, к ране подводят туруиды с антибиотиком, дренажную трубку. В дальнейшем зонд меняют на надогастральный зонд, вокруг зонда происходит разрастание грануляции и заращения дефекта. Иногда для питания больного необходимо произвести гастростомию. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 125 После удаления инородного тела на стенку пищевода послойно накладывают швы, а в клетчатке, расположенной около органа, на несколько дней оставляют турунды с антибиотиками. Питание через назогастральный зонд. 2. Операции на щитовидной железе. Показания: 1. Узловой зоб. 2. Тиреотоксический зоб. Тотальная резекция щитовидной железы недопустима, т. к. это приводит к развитию миксидемы. Субтотальная резекция удаляют передне–боковую и частично заднюю доли щитовидной железы, причем участок заднего отдела капсдоидоли железы с прилегающими к нему паращитовидными железами и nreccurens должен быть сохранен. Субтотальная резекция по Николаеву – операция проводится сутерасциально, без перевязки a. thyreoidea на протяжении, сохраняется 3–6 г вещества железы. Положение больного: н спине, голова откинута назад, под лопатками – валик. Разрез по наиболее выступающей части зоба, воротникообразной от переднего края одной m. sterno–cleido mastaideus к переднему краю одноименной мышцы. Если пересекают между зажимами. Культе железы придают ладьевидную форму, чтобы легче было укрыть ее висцеральным листком IV–фасции. Осложнения: 1. Повреждения сосудов шеи – кровотечение, воздушная эмболия. 2. Удаление паращитовидных желез, что ведет к тетании. 3. Повреждение или сдавление гематомой n. reccurens (приводит к осиплости, афонии, асфиксии). 4. Асфиксия после струмэктомии вследствие спадения измененных под влиянием зоба стенок трахеи (необходима трахеотомия). Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 126 5. Послеоперационный тиреотоксикоз: тахикардия, гипертермия, беспокойство и т. д. Во время субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву используется ряд приемов, приводящих к профилактике послеоперационного тирестоксикоза: 1) Минимальная травматизация железы и образовании, расположенных вокруг шеи, т. к. манипуляции производятся в пределах листков IV–фасции. 2) Минимальная кровопотеря за счет перерезки между зажимами сосудов, идущих в толще висцерального листка IV–фасции. 3) Рана повторно промывается раствором новокаина, что приводит к удалению токсических веществ. 4) Анестезия, основанная на внутрифутлярном введении новокаина. При узловом зобе производят менее обширное вмешательство: удаления узла (энуклеация) – самостоятельное или в сочетании с резекцией части железы. ЛЕКЦИЯ 48. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 1. Лопаточная область (Regio scapularis) Область включает в себя мелкие ткани расположены на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит область на две ямки: надостная и подостная. Строение: под покровом и тонкой собственной фасцией спины находятся m. trapezius, m. latiseimus dorsi (наружная часть подостной ямки свободна от этих мышц). Далее под мышцами располагаются листки над–и подостной фасции (fasta supra – et supraspinata), которая вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно–фиброзные ложа. В надостном ложе располагаются m. supraspihatus, в подостном m. infraspinatus. M. tcres minor начинается от наружного края лопатки, m. teres major – от нижнего угла лопатки Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 127 сосудисто–нервные пучки. Первый составляют a. suprascapularis и сопровождающие ее вены, n. rupraxapulaus. Пучок сначала располагается под надостной мышцей, потом, обогнув обочку, лопаточную ость (свободный край) проникает в подостное ложе. Здесь находятся анастализы между a. suprascapulaus и a. corcumblexa xapulae. Второй пучок состоит из ramus descendens a. transuersae colli, одноименных вен и n. dorsalisxapulae, которые идут по позвоночному краю лопатки. Артерия участвует в образовании лопаточного анастомического артериального круга (расположена на кости в подостной ямке). Сообщения клеточных пространств. В верхнем отделе лопаточной области клеточное пространство, расположенное между m. traperius m. supraspinatus сообщаются с пространством наружного шейного треугольника. Возле шейки лопатки клетчатка подостного и надостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. Клетчатки подостного ложа по ходу vasa cirmnillexa xapulae сообщение с пространством подмышечной области. 2. дельтовидная область (Regio deltoidea) Дельтовидная область соответствует расположению дельтовидной мышцы. Собственная фасция области образует влагалище для дельтовидной мышцы. Между дельтовидной мышцей и плечевой костью располагается клеточное поддельтовидное пространство (spatium subdtitoideum). Подмышечный нерв (n. axillaris) переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, далее в сопровождении vasa circumllexa humeri posterior огибает сзади наперед хирургическую шейку плечевой кости. В поддельтовидное пространство входит также a. cercumllexa huneri anterior. Сообщение клеточных пространств. По ходу сосудисто–нервного пучка клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области. С подостными и надостными ложами лопаточной области по ходу клетчатки сопровождающей сухожилье Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 128 подостной и надостной мышцы. 3. Подключичная область (Ragio infraxapularis). Границы: вверху – ключица, внизу – горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край мышечные железы у женщин, изнутри – наружный край грудины, а снаружи – передний край дельтовидной мышцы. Слои. Под кожей располагается подкожная мышца шеи и ветви nn. supraxapularis, передние и латеральные ветви межреберных нервов. Под поверхностной функцией находится fascia pectoralis, которая покрывает m. pectaralis majior. Далее кнаружи она покрывает переднюю зубчатую мышцу, кзади мышцы спины, внизу переходит в фасцию живота, верху соединяется со второй фасцией шеи, в подмышечной области с fascia axillaris в дельтовидной области с fascia deltoidea и fascia brachii. Под fascia pectoralis находится m. pectoralis maior. Между передним краем дельтовидной и m. pectoralis mаjor ((sulcus deltoideopectaflis) проходит v. cephalica. Под большой грудной мышцей находится spatium subpectarale (клеточное пространство), под пространством поверх m. pectorslis minor находится fascia, clavipectoralis, которая образует для m. pectoralis minor влагалище. Под малой грудной мышцей и faxia clanpectoralis(ее глубокий листок) находится глубокое субпекторальное пространство. По наружному краю m. pectoralis minor fascia clanpectoralis соединяемые собственной фасцией подмышечной области. В глубоком шве подключичной области различают три треугольника: 1) tugonum clanpectorale граничит сверху с ключицей и m. subclanus, снизу с верхним краем m. pectoralis minor; 2) tuganum pecturale соответствует границам m. pectoralis minor; 3) tugonum subpectorale ограничен сверху нижним краем m. pectoralis minor, а снизу – свободным краем m. pectoralis major. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 129 Соответственно названным треугольником различают три отдела подмышечной артерии. В пределах tr. clanpectorale глубокую фасцию прободают сосуды v. cephalica, a. tharacoacromialis, nn. clavipectaralis, по ходу a. thoracoacromialis, nn. thoracii anteriores прободающих глубокий листок fascia clavipectoralis, сообщаются глубокое сублеоторальное пространство с подфасциальным пространством подмышечной полости. |