Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 40.ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 109 (ПРОДОЛЖЕНИЕ.) 1. Операции при приобретенных пороках сердца часто пороки сердца развиваются после ревматизма чаще всего поражается митральный клапан. 1923 г. – Кетлер – «выкусил кусочек» сросшегося клапана – смерть пациента. 1925 г. – Сутар – разработал доступ к митральному клапану через левое ушко. 1948 г. Бейли у 1952 г. Бакулов – митральная комиссуротомия. Если кальцинод клапана незначительный – закрытая комиссуротамия, если выраженный – открытая. Закрытая комиссуротамия: 1) пальцевая. Переднее – боковая торакотамия вскрывают перикард, на левое ушко накладывают кисетный шов, в центре которого делают разрез. Через разрез пальцем проникают в левое предсердие (палец без перчатки) и разъединяют сросшиеся створки. 2) инструментальная – если есть кальцинод разъединить створки пальцем нельзя, но можно комиссуротомом, дилататорами Дюбо и Тутса. Комиссуротом вводят через разрез в левом ушке по пальцу; для введения делататором – накладывают кисетный шов на стенку левого желудочка, внутри шва – разрез и через него навстречу пальцу вводят дилататор. Открытая комиссуротомия: сердце останавливают, подключают аппарат искусственного кровообращения. Доступ – правосторонний – к задней стенке левого предсердия и вскрывают его вдоль межпредсердной перегородки, удаляют кальцинаты. Если клапан нельзя восстановить, его иссекают ножницами (с хордами, капиллярными мышцами), а в атреговекстрикулярные отверстия вставляют протезы: шариковый клапан Стар–Эдварда (1960 г.), полушария (Амосов). В правое сердце при необходимости вшивают ксенопротез (свиньи). 2. Операции при врожденных пороках сердца Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 110 Классификация Мадера: I группа: пороки с увеличенным кровотоком через легкие. а) белые пороки – открытый артериальный проток; – врожденный ментральный стеноз; – дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки; б) синие пороки – общий артериальный ствол; – трехкамерное сердце. II группа: пороки с уменьшением кровотоком через легкие – все эти пороки – «синие»; – триада, тетрада, пелетада Фалло. III группа: пороки с нормальным кровотоком через легкие; – коарктация аорты. 24 % от всех встречающихся пороков – это открытый артериальный проток. 45–75 % крови циркулирует по малому кругу кровообращения, что приводит к легочной гипертензии. Аускультативно – грубый шум во 2 межреберье. Операция левосторонняя торакотомия в 3–м межреберье. Входят в плевральную полость, раздвигают медиастенальную плевру. Артериальный (Боталов) проток расположен между n. phrenicus спереди и n. vagus сзади; его длина равна диаметру 1 см. Под аорту и легочный ствол подводят резиновые держатели (если возникает разрыв – сосуд пережимают). Затем проток или перевязывают или ушивают. При наличии свища – накладывают зажим и свищ иссекают. ЛЕКЦИЯ 41. НАПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 111 I. Надподъязычная область (Regio Suprahyoidea). Границы: верхняя – край нижней челюсти, его условным продолжением до верхушки сосцевидного отростка; нижняя – линия, проведенная через тело и большие рожки подъязычной кости, сбоку передние края грудино–ключично–сосцевидных мышц. Отделы, входящие в остов области подбородочный и парный подчелюстной. Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище для m.platysma. Между задней стенкой влагалища и II фасцией проходит шейная ветвь n.facialis. II фасция образует капсулу подчелюстной слюнной железы. Под II фасцией слоями расположены мышцы m.digasdricus, m.mylohyoideus, m.geniohyoideus, n.genioglossus. Глубже расположены клетчатка и слизистая оболочка для ротовой полости – под II фасцией в подчелюстном треугольнике расположены: подчелюстная слизистая железа, лимфатические узлы, сосуды, нервы, мышцы. 2. Топография подчелюстной железы: ложе железы образовано мышцами надподъязычной области, покрытыми фасцией и нижней челюстью, капсулу железы образует II фасция. Капсула не срастается с железой, между ними есть слой клетчатки, которая проходя вдоль протока железы, сообщается с клетчаткой дна ротовой полости. В толще железы и вокруг нее расположены лимфатические узлы. Выводной проток железы (ductus submandibullaris, вместе с n. hypoglossus, n. lingualis и v. lingualis проходит в щель между m. mylohyoideusum hyoglossus. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит a. facialis. Треугольник Пирогова – участок области подчелюстного треугольника, на котором может быть обнажена a. lingualis. Границы треугольника Пирогова: верхняя n. hypoglossus, нижняя – промежуточное сухожилие m. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 112 digastricus, передняя свободный край m. myldugoideus. ЛЕКЦИЯ 42. ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ 1. Подподъязычная область (Regio intrahyoidea). Границы: горизонтальная линия, проведенная на уровне подъязычной кости – сверху; снизу – вырезка грудины, боковая граница – передние края грудинноключичной сосцевидных мышц. Кожа тонкая, подвижная, легкорастяжимая. I фасция образует влагалище для m. peatysma. Между I и II фасциями расположены: vv. jugulares anteriores (вдоль переднего края m. sterno–cleido mast ideus), v. mediana colli (по срединной линии), кожные ветви n. transversus colli (поперечное положение). III фасция образует влагалища для mm. sterhohyoideces, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus, под этими мышцами находится IV фасция (fascta endocervicalis). Под ее висцеральным местом расположены гортань, трахея, щитовидная железа, глотка, пищевод. Гортань: расположена в пределах от верхнего края Сv до нижнего края СvI. Спереди прикрыта предгортанными мышцами, по бокам расположены боковые доли щитовидной железы, сзади – располагается глотка; верхними отделами достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Скелет гортани состоит из 9 хрящей. Основные ориентиры при операциях на гортани, трахее, щитовидной железе являются щитовидный хрящ, его вырезка, дуга перстневидного хряща. Отделы гортани: 1) верхний (преддверие) – от надгортанника до ложных голосовых связок; 2) средний (межсвязочное пространство – regio glottica), месторасположение ложных и истинных голосовых связок; 3) нижний (подсвязочное пространство – refio Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 113 subglottica). Начальная часть верхнего отдела – вход в гортань – aditus laryngis. Границы: спереди – надгортанник, сзади верхушки черпаловидных хрящей, сбоку – plicae aryepiglotticae. Между ложными и истинными голосовыми связками расположены щели – желудочки гортани (морганьи). Кровоснабжение гортани – ветви a.thyreoidea superior et inferior. Иннервация: ветви ближайшего нерва – nn. laryngei superior et inferior, и ветви симпатического нерва. Лимфоотток – в глубокие лимфатические узлы. Трахея: 2 отдела – шейный и грудной. Скелетотопия шейной части: от верхнего края СVII до верхнего края ThIII (уровень яремной вырезки – спереди). Синтопия: начальный отдел трахеи спереди прикрыт перешейком, щитовидной железы, сбоков – ее долями. Нижние железы расположены spatium, pretracheale к задней стенке трахеи предлежит пищевод; у вырезки грудины, к бокам трахеи примыкают общие сонные артерии, кровоснабжение шейной части трахеи – a.thyreoidea infertor. Иннервация – n. laryngeus rechreus Щитовидная железа: имеет фиброзную капсулу и влагалище, образованное висцеральным листком IV фасции, между которыми в рыхлой клетчатке лежат артерии, вены, нервы паращитовидные железы. Состоит железа из 2–х боковых долей и перешейка. Перешеек лежит спереди от трахеи (от 1 до 3 хряща). Боковые доли прилежат к трахее, гортани, глотки, пищеводу. Спереди щитовидную железу прикрывают mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, omohyoideus. Кровоснабжение – из aa.thyreoidea superior et inferior. Иннервация из симпатического ствола и обоих гортанных нервов. Паращитовидные железы – обычно их 4. Расположены на задней поверхности долей между капсулой железы и фасциальным влагалищем. 2. Глотка: скелетотония – от основания черепа до СVI. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 114 Отделы: 1) верхний отдел – носоглотка (epipharynx) – от свода до твердого неба; 2) средний отдел – ротоглотка (mesopharynх) – до уровня тела подъязычной кости; 3) нижний отдел – гортанная часть глотки (hypopharynx) до перехода в пищевод. Совокупность лимфоидных скоплений ротоглотки, носоглотки и слизистых органов образует глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят: 1) множество одиночных фолликулов; 2) небные миндалины; 3) глоточная миндалина; 4) трубные миндалины; 5) язычная миндалина. Спереди глотки – расположена гортань с боков – верхние полосы щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади длинные мышцы шеи, позвонки. Кровоснабжение – aa.pharyngea ascendens palatina ascendens palatina descendens, thyreoidea superior et inferior. Иннервация – n.vagus, n.glossopharyngeus, и шейный симпатический нерв – образуют глоточное сплетение. Лимфоотток в глубокие шейные узлы. 3. Пищевод (шейная часть). 3 отдела в пищеводе – шейный, грудной, брюшной. 3 сужения – в начальном отделе, на уровне бафуркации трахеи, при переходе через диафрагму. Скелетопия: нижний край СVI – начало, конец шейной части – на уровне вырезки грудины. Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея, сзади – позвоночник, длинные мышцы шеи, по бокам нижние полюса боковых долей щитовидной железы, общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей sulcus tracheoasophageus, в котором находятся возвратный левый нерв лежит позади трахеи. Кровоснабжение – ветвями a.thyreoideo interior. Иннервация – ветвями возвратных нервов. Лимфоотток Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 115 в глубокие шейные лимфатические узлы. ЛЕКЦИЯ 43. ГРУДИННО–КЛЮЧИЧНО–СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ 1. Грудинно–ключично–сосцевидная область. 1. Грудинно–ключично –сосцевидная область (regio sterno–cleido–mastoidea) – соответствует попаданию грудинно–ключично–сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка сверху до ключицы рукоятки грудины – снизу. Кожа – в области сосцевидного отростка – плотная, в остальной области – тонкая и подвижная. Подкожной клетчаткой следуют I фасция и m.platysma. Между глубоким листком влагалища m. platysma и II фасций расположены поверхностные вены и нервы: v. Jugulares externa,нервы происходящие из plexus brachialis и переходят на поверхность у середины заднего края m. sterno–cleido–mastoideus. II фвсция образует влагалище для m. steruo–cleido–mastoideus, под которой расположен сосудистонервный пучок (n. vages, a. carotis communis, v. jugularis interna), окруженный влагалищем, образованными паристальным листком IV фасции. Сонная общая артерия лежит медиально, внутренняя яремная вена – латерально, блуждающий нерв – кзади, между ними. В верхней трети грудинно–ключично–сосцевидной области a. corotis connus выходит из под m. sterno–cleido–mastoidus в область сонного треугольника. В средней части области a. carotis communus целиком прикрыта m. strerno–cleido–mаstoideus. В нижней трети области артерия располагается между грудинной и ключичной поисками m.aterno–cleido–mastoideus, спереди артерию прикрывает m.sternodo–mastoideus. A.carotis communis расположена на V шейной фасции, под этой фасцией, параллельно артерии расположен шейный Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 116 симпатический нерв. ЛЕКЦИЯ 44. ТОПОГРАФИЯ СОННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА И НАРУЖНОГО ШЕЙНОГО ТРЕУГОЛЬНИКА 1. Топография сонного треугольника. Границы: медиальная брюшко m.omohyoideus; латеральная m.sterno–cleido–mastoydens, сверху – заднее брюшко m.digastricus. Если оттянуть кнаружи m.sterno–cleido–mastoideus – обнажаются сосуды и нервы, расположенные в этом треугольнике. A.carotis communis – проходит по биссектрисе угла, образованного m.sterno–cleido–mastoideus и m.omohyadeus. На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis connunis делится на a.carotis interna (лежит глубже и кнаружи) и a.carotis externo (лежит поверхностнее и внутри). A.carobes externa отдает на шее ряд ветвей; a. carotis niferna на шее ветви не дает. V. jugedaris interno – расположение кнаружи от а. carotis communis и ближе к поверхности шеи. Скелетотония вены; по линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков. В верхнем отделе сонного треугольника вена лежит кнаружи от a. carotis interna. N. vagus – лежит между a. Carotis communos (в верхнем отделе треугольника – a. corotis interno) и v. jugularis interna. В районе бифуркации a. carotis communis расположена каротидная рефлексогенная зона, регулирующая кровообращение. Она состоит из сонного клубка (glamees, carobein) выбухающего начального участка a. carotis interno (sinus caroticus) и походящую к ним нервов из nn.g lossopharyngeus, vagus, sympathicus. Глубже сонной артерии и V фасции расположен n.sympaticus. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 117 Топография n.sympaticus – состоит в 2/3 случаев из 4–х узлов (верхний, средний, промежуточный, нижний), верхних и нижний – постоянны, средний и промежуточный – непостоянны. Расположен на mm.londus capitis et longus colli позади или в толще V фасции (в отличие от n.vagua, который лежит кпереди от V фасции и подвижен). Верхний шейный узел – лежит медиально от n. vagus на уровне СII–CIII. Средний узел – примыкает к дуге a. thyroidea inferior на уровне СVI. Промежуточный узел – расположен на передне–внутренней поверхности a. vertebralis на уровне СVII. Для него характерно наличие 2–х ветвей, огибающих a. vertebralis спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним. Нижний шейный узел часто сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел – ganglion stellatum скелетотонически соответствует поперечному отростку СVI и головке I ребра. Нижний полюс узла соприкасается с куполом плевры. От звездчатого узла отходит n. vertebralis, который располагается на задней стенке a. vertebralis. От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к органам шеи, сердцу и соединительные ветви к n. vagus. От верхнего узла кверху отходит n. carotis, сопровождающий a. carotis interno и ее внутричерепные ветви. Шейный отдел симпатического нерва иннервирует гладкую мускулатуру гладкого яблока (m. dilatator pupillae), вен (m. tarsalis), глазницы (n.orbitales). 2. Топография шейной части грудного протока – поднимается в левую половину шеи из заднего средостения проходя между начальным отделом a. subelavia aihistraи пищеводом. Образует дугу, направленную кнаружи и кпереди, а затем книзу, на уровне СVII. Конечный отдел протока разделяется несколько руселно в вену, чаще всего, впадает одним устьем. Чаще всего – в v. jugerlaris interna, реже – в левый венозный угол. 2. Наружный шейный треугольник (trigonum colli laterale). Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 118 Границы: спереди – задний край m.sterno–cleido–mastoideus, сзади – передний край трапециевидной мышцы, снизу ключица. Кожа – тонкая, подвижная. Далее следует I фасция с m.platysma в передне–нижнем отделе. Между I и II фасцией проходят v.jugulares externa, кожные ветви шейного сплетения (n.n.supraelavi–culares, tccipitalis nitnor, auricularu magnus, entaneus colli). II фасция представлена одним листком, прикрепляющимся к передней поверхности ключицы. III фвсция имеется лишь в нижне–переднем углу области (в остальной области III фасции нет, там сразу после II следует V фасция). Позади III фасции расположена клетчатка, содержащая надключичные лимфатические узлы, глубже – V фасция, еще глубже – сосудисто–нервный пучок (a. subclavia u plexus brachialis). Plexux brachialis расположено выше и кнаруже, a subclavia – ниже и внутри; они окружены клетчаткой, с которой расположены лимфатические узлы. A. subclavia лежит на I ребре, в углу, образованном латериальным краем m. scalentus anterior и I ребром. В пределах наружного шейного треугольника проходят 3 ветви a. subclavia: a. cervicalis superficialis, a. transversa colli, a suprascapularis. V. subclavia monce расположена на I ребре, но кпереди и ниже a. spatium antescalenum, где отделена от артерии m. scalenius anterior. ЛЕКЦИЯ 45. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ Особенности топографии шеи: 1. На маленькой площади – много важных образований: 2 a. carotis, 2 a. vertebralis; вены, грудной проток, щитовидная и паращитовидная железы, нервы: блуждающий, симпатический, сплетения, купола плевры. Слабая защита. 2. Подвижность образований (возможность сплетений) а) активное смешение (при глотании дыхания); б) пассивное смещение (при изменении положения |