Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
4. Резекция толстой кишки . Показания: • рак • завороты и инвагинации, сопровождающиеся некрозом кишки • обширные травмы толстой кишки • свищи, язвенные колиты. Доступ – параректальный, срединный, трансреактальный или комбинированный разрез. 5. Противоестественный задний проход по способу Майдля. Доступ – косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. извлекают петлю сигмовидной кишки. Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 90 протяжении 4–5 см сшивают серозно–мышечными швами, что создает резкий перегиб кишки в виде двустволки. ЛЕКЦИЯ 32. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ 1. Печень занимает правое подреберье, надчревную область и отчасти левое подреберье. Левая граница проецируется по левой среднеключичной линии в 5 межреберье, по правой парастернальной линии на V реберный хрящ, по правой среднеключичной линии в 4 межреберье, по правой средней подмышечной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро. Нижний край – по средней подмышечной линии в10 межреберье, затем выходит из под реберной дуги, идет косо вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую часть реберной дуги нижний край пересекает на уровне VI реберного хряща. Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезку круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. Нижняя – неровная, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Поперечная борозда соответствует воротам печени. Правая продольная борозда – ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней части. Левая продольная борозда – глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой. В ней находится круглая связка печени. Печень состоит из правой и левой долей. По диафрагмальной поверхности границей является серповидная связка , на нижней – продольная борозда. Кроме того, выделяют квадратную и хвостатую Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 91 доли. Квадратная – между передними отделами продольных борозд, хвостатая – между их задними отделами. Отделены доли между собой поперечной бороздой. Ворота печени . Передняя граница – задний край квадратной доли; правая – правая доля; задняя – хвостатая доля и частично правая; левая – левая доля. Печень покрыта брюшиной со всех сторон за исключением ворот и поверхности, прилежащей к диафрагме. Брюшинный покров при переходе с печени на окружающие органы образует связочный аппарат. Круглая связка печени – от пупка в одноименной борозде к воротам. С ней сливается передняя часть серповидной связки. Серповидная связка – между диафрагмой и верхней выпуклой поверхностью. Сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Венечная связка – переход париетальной брюшины от нижней поверхности заднего отдела диафрагмы в висцеральную. С помощью печеночно–желудочной и печеночно–двенадцатиперстной связок печень связана с одноименными органами. Между листками печеночно–двенадцатиперстной связки проходит печеночная артерия, общий желчный проток с общепеченочным и пузырным, воротная вена и др. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Венозное кровообращение в печени представлено системой воротной вены, приносящей кровь в орган, и системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю полую вену. Артериальное кровоснабжение начинается от чревного ствола и представлено общей, затем собственной печеночной артерией, которая делится на левую и правую долевые. 2. Желчный пузырь располагается на нижней поверхности печени между правой и квадратной долями. Проекция дна желчного – угол, образованный наружным краем правой прямой мышцы и реберной дугой на уровне Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 92 слияния хрящей IX–X ребер; пересечение двух линий – правой парастернальной и линией, соединяющей концы X ребер; точка пересечения реберной дуги с линией, соединяющей правую подмышечную ямку с пупком. Желчный пузырь – резервуар желчи, грушевидной формы. Длина пузыря 7–8 см., ёмкость – 40–60 куб. см. Он имеет три отдела – дно, тело, и шейку. Дно – свободный отдел желчного пузыря, выступающий за нижний край печени. Противоположный узкий конец – шейка , а средняя часть – тело пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток. Различают две стенки желчного пузыря – верхнюю, прилегающую к печени, и нижнюю, обращенную в брюшную полость. Брюшина покрывает дно, тело и шейку с трех сторон (мезоперитонеально). Дно и нижняя поверхность тела пузыря соприкасаются с поперечной ободочной кишкой, пилорическим отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой. Формы положения желчного пузыря: • желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имеет собственную брыжейку, мобильный и может перекручиваться, что приводит к его некрозу; • внутрипеченочное положение пузыря. Встречаются случаи удвоения пузыря или его дистопия. Кровоснабжение осуществляется пузырной артерией, которая отдает ветви на верхнюю и нижнюю поверхность. Венозный отток происходит через пузырную вену в правую долевую воротную вену. 3. Желчные пути. Пузырный проток соединяет шейку с общим печеночным протоком. Ход пузырного протока сильно варьирует и может идти спиралевидно или параллельно печеночному. Длина пузырного протока около 4 см. В воротах печени оба долевых печеночных протока сливаются в общий печеночный . Пузырный впадает чуть ниже этого слияния и здесь формируется общий желчный проток , самый длинный из всех протоков (5–8 см.). Он состоит из 4 частей: • супрадуоденальной – от места слияния с пузырным до Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 93 двенадцатиперстной кишки, проходит в правом крае печеночно–дуоденальной связки • ретродуоденальной – позади верхней части двенадцатиперстной кишки, где проходит воротная вена и желудочно–двенадцатиперстная артерия • панкреатической – в толще головки поджелудочной железы или на ее задней поверхности, где близко прилегает к правому краю нижней полой вены • интерстициальной – прободает заднюю стенку средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в косом направлении и открывается на вершине большого дуоденального сосочка. Конечная часть общего желчного протока сливается в большинстве случаев с протоком поджелудочной железы, образуя печеночно–поджелудочную ампулу. В окружности ампулы проходят гладкие кольцевые волокна, образующие сфинктер . ЛЕКЦИЯ 33. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Поджелудочная железа располагается забрюшинно, позади желудка, в верхней половине живота. Функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочная железа проецируется на переднюю брюшную стенку по горизонтальной линии, соединяющей концы VII–VIII ребер, или по горизонтальной линии, проходящей через середину расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует уровню тела I поясничного позвонка. Форма железы – вытянутая, дугообразно изогнутая, молотообразная и углообразная. Условно разделяется на три отдела: • головку • тело • хвост Выделяют также участок между головкой и телом – Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 94 шейку железы . Головка поджелудочной железы – неправильный четырехугольник, занимает внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, и прочно фиксирована вместе с общим желчным и поджелудочными протоками к ее нисходящей части. В отдельных случаях головка имеет на нижнем своем крае вытянутую вниз и влево часть – крючковидный отросток . В поджелудочной железе различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Тело поджелудочной железы – средняя, наибольшая часть органа. Тело имеет переднюю, заднюю и нижнюю поверхности . Правая часть передней поверхности несколько выступает вперед, образуя сальниковый бугор . На задней поверхности расположено продольное углубление для проходящей здесь селезеночной вены. Хвост поджелудочной железы разделяется на переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний края. Форма – конусовидная или грушевидная. 2. Протоки. Выводная система поджелудочной железы включает мелкие дольковые протоки, впадающие в основной и добавочный протоки. Основной проток – слияние дольковых протоков, располагается на равном расстоянии от верхнего и нижнего краев. В области большого дуоденального сосочка он соединяется с общим желчным протоком или открывается самостоятельно. У места соединения проток имеет собственный гладкомышечный сфинктер, обеспечивающий регуляцию поступления в двенадцатиперстную кишку только поджелудочного сока или поджелудочного сока и желчи одновременно. Добавочный проток поджелудочной железы, располагается в верхнепередних отделах головки железы. Он соединяется с главным протоком в головке, чаще же впадает самостоятельно на малом дуоденальном сосочке двенадцатиперстной кишки. Головка железы смещается только вместе с прилежащей частью двенадцатиперстной кишки. Хвост железы более подвижен, и легко выделяется из клетчатки поджелудочно–селезеночной связки. Выделяют Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 95 желудочно–поджелудочную, привратнико–поджелудочную и поджелудочно–селезеночную связки. Поджелудочно–селезеночная связка является продолжением диафрагмально–селезеночной связки и представляет собой складку брюшины, которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки. Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляется главным образом из передней и задней артериальных дуг, образованных двумя верхними и двумя нижними панкреатодуоденальными артериями. От каждой из названных дуг в паренхиму головки отходит от 3 до 7 артерий. Тело и хвост поджелудочной железы снабжаются кровью из гг. рапсгеаtici от селезеночной артерии. Oтток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену. Нервные сплетения поджелудочной железы представляют собой мощную рефлексогенную зону, раздражение которой может вызвать шоковое состояние. ЛЕКЦИЯ 34. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ 1. Селезенка – непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в заднем отделе левого подреберья. Брюшина покрывает ее со всех сторон, кроме ворот органа. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. Зона проекции ее соответствует левому реберно–диафрагмальному синусу и может быть определена при перкуссии. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребром по средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4–6 см и соответствует уровню Х–ХI грудных позвонков. Селезенка имеет продолговатую или овальную форму. Крайние формы селезенки – короткая и широкая (у детей), длинная и узкая (у взрослых). В ней различают два конца или полюса, задний – закругленный, обращенный к позвоночнику, и передний – заостренный, направленный к реберной дуге, а также две поверхности – Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 96 наружную (диафрагмальную) и внутреннюю (висцеральную). Размеры селезенки непостоянны. Длина ее чаще 12–14 см, ширина – 8–10 см и толщина – 3–4 см. На внутренней поверхности, в центральной части по продольной оси находятся ворота селезенки. Аномалии развития – врожденное отсутствии селезенки, недоразвитие ее, наличие добавочных селезенок и др. Селезенка обладает подвижностью, т. к. связана с подвижными органами (желудок, диафрагма). 2. Связки селезенки образованы листками брюшины, идущими от соседних органов и стенок брюшной полости в основном к воротам органа. Различают желудочно–селезеночную, диафрагмально–селезеночную, поджелудочно–селезеночную связки. В фиксации селезенки диафрагмально–селезеночная связка выполняет основную функцию, в ней содержатся сосудисто–нервные образования селезенки. В связке выделяют два листка брюшины, идущие от поясничной части диафрагмы. Задний листок подходит к заднему краю ворот селезенки, покрывает ее почечную поверхность, а передний листок с ножек диафрагмы – к воротам селезенки, где и соединяется с задним листком. Нижний участок переднего листка, натянутый от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки – поджелудочно–селезеночная связка. Диафрагмально–ободочная связка – дупликатура брюшины, тянется от нижней поверхности диафрагмы к левому изгибу поперечной ободочной кишки и замыкает снизу слепой карман, куда спускается передний конец селезенки. Различают наружную фиброзную оболочку, которая тесно сращена с висцеральной брюшиной, трабекулы и пульпу . Фиброзная капсула прочна, эластична и растяжима, способствует предотвращению разрыва паренхимы при травме. Основным источником кровоснабжения органа является селезеночная артерия, отходящая от чревного ствола. Артерия отдает ряд ветвей к телу и хвосту поджелудочной железы, к желудку и большому сальнику. В Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 97 воротах она делится на 2 ветви – верхнюю и нижнюю. Верхняя – к верхней (задней) половине, нижняя – к нижней (передней). Вены селезенки собираются в селезеночную вену. В селезеночную вену впадают короткие вены желудка, левая желудочно–сальниковая вена, вены хвоста и тела поджелудочной железы, а также нижняя брыжеечная вена. ЛЕКЦИЯ 35. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ 1. Резекция печени . Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. Краевая и клиновидная – удаление периферических участков печени. Печень сдавливают пальцами по линии предполагаемого разреза, прошивают через всю толщу печеночным швов и иссекают. Перевязку сосудов и желчных протоков производят непосредственно в ране. Клиновидная резекция выполняется двумя способами – с предварительной перевязкой сосудов и без нее. В первом случае – край печени, подлежащий резекции, прошивают по границе предполагаемого пересечения ткани (в форме клина), после чего отсекают, а края раны сшивают рядом матрацных швов. При резекции без предварительной перевязки сосудов печень временно сдавливают пальцами в пределах намеченной резекции и клиновидно иссекают. Зияющие сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Края сближают и сшивают узловыми кетгутовыми швами с одновременной фиксацией по линии швов сальника на ноже. Атипичные резекции выполняются с учетом внутриорганной архитектоники сосудов и желчных протоков печени. При атипичных резекциях основным моментом является шов печени, который накладывают параллельно междолевой щели, отступя на 1–1,5 см в сторону от удаляемой части. Типичные резекции производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 98 части. Различают сегментарные резекции, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомии). 2. Холецистотомия – вскрытие просвета желчного пузыря. Выполняется в случаях обнаружения калькулезного холецистита как сопутствующего заболевания при операции по другому поводу. Обязательное условие – проходимость всех желчных протоков. 3. Холецистостомия – наружное дренирование желчного пузыря. Показания : • острый холецистит у ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями • наличие в области шейки желчного пузыря обширного плотного инфильтрата. Различают холецистостомию «вплотную», когда дно желчного пузыря подшивают к брюшной стенке, и холецистостомию «на протяжении», когда в просвет желчного пузыря вводят трубку, а пространство между передней брюшной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой отграничивают тампонами. Доступ – косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и накладывают серозно–серозный кисетный шов. Пунктируют полость пузыря и через место прокола вскрывают, извлекают камни, Введенную дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, который погружают вторым кисетным швом. Серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине и к апоневрозу. Холецистоеюностомия – анастомоз петли тощей кишки, проведенной через брыжейку поперечной ободочной кишки в желудочно–ободочную связку с желчным пузырем. Для предотвращения заброса кишечного содержимого в желчный пузырь накладывают энтероэнтероанастомоз. Холецистодуоденостомия – наложение анастомоза желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз накладывают с помощью двухэтажного узлового шва – |