Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 159 к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку. 6) седалищно–прямокишечная ямка (gossa ischiorecialis). IV. Отделы полости таза 1) Cavum pelvis peritoneale – нижняя часть брюшной полости, расположенной ниже плоскости входа в таз. Здесь расположены: у мужчин – покрытая брюшной часть прямая кишка и мочевого пузыря. У женщин – еще и большая часть матки, яичники, маточные тубы, широкие маточные связки, 1–2 см влагалища. 2) Cavum pelvis subperitoneale – расположен между брюшной и листком fascia pelvis, покрывающим m. levatos ani. Здесь расположены: внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, простата, семенные пузырьки, тазовые отделы мочеточников и семявыводящих протоков. У женщин: те же отделы мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, что и у мужчин: шейка матки, начальный отдел влагалища. Все эти органы окружены футлярами, образованными fasia pelvis. Здесь же расположены кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы. 3) Cavum pelvis subcutaneum – между диафрагмой таза и покровами. Сюда относится и fossa ishiorectale (см. клетчаточные пространства). Расположены кишечный отдел прямой кишки и части органов мочеполовой системы. 3. Сосуды, нервы , лимфатические узлы таза 1) A. iliaca interno – начинается от a. bliaca communis на уровне крестцово–подвздошного сочленения, на уровне верхнего края большого седалищного отверстия делится на переднюю заднюю ветви. Из этих ветвей возникают паристальные (к стенкам таза) и висцеральные (к тазовым органам и наружным половым органам) артерии. 2) Паристальные вены – сопровождают артерии в виде парных сосудов. Висцеральные вены – образуют вокруг органов сплетения, кровь из которых оттекает во внутреннюю Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 160 подвздошную вену и, частично, в систему воротной вены. 3) Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) расположено на m. piriforenus, образовано передними ветвями IV–V поясничных и I–II крестцовых нервов. 4) Plexus pudendus – лежит на нижнем краю piritormis, образовано I–IV крестцовыми нервами; 5) N. obturatorories (из поясничного сплетения) – расположен на боковой стенке; вместе с одноименными сосудами проходит в одноименный канал и оттуда – в ложе приводящих мышц бедра. 6) крестцовый отдел симпатического ствола расположен по внутреннему краю переднего крестцовых отверстий. 7) Лимфатические узлы – 3 группы: а) вдоль a. iliaca communis et a. iliaca exyerna; б) вдоль a. iiliaca inxerna; в) на передней поверхности крестца. а) лимфа от ног поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенок живота, наружных половых органов – лимфа от большинства тазовых органов; – лимфа от задней стенки таза и прямой кишки. ЛЕКЦИЯ 60. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ МУЖСКОГО ТАЗА 1. I. Прямая кишка (rectum) Начало rectum соответствует верхнему краю СIII крестцового позвонка. Отличие retum от других отделов толстого кишечника: нет брызжейки, продольная мускулатура не образует 3–х лент, а расположена равномерно; rectum шире других отделов толстого кишечника. 2 основных отдела rectum: тазовый (ленсит выше диафрагмы таза и содержит надалекулярную часть и ампулу), промежностный (ниже диафрагмы таза) надакулярная часть покрыта брюшиной со всех сторон; далее брюшина исчезает Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 161 сначала с задней поверхности кишки, а затем н уровне IV–V крестцовых позвонков, покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит на заднюю поверхность мочевого пузыря (у мужчин). Симтомия: кпереди от rectum: предстательная железа, мочевой пузырь, атикулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; сзади – крестец, копчик; по бокам – седалищно–прямо–кишечные ямки. Слизистая оболочка rectum образует складки: около анального отверстия – продольные (морганиевы столбики) выше расположены поперечные складки. Вследствии повреждения слизистой оболочки, воспаления геморраидальных узлов возникают абсцессы и свищи. Абсцессы локализуются под слизистой оболочкой, под кожей в седалищно–прямокишечной ямке, в пельвиректальном пространстве. Свищи могут быть полными (один конец открывается в просвет rectum, другом – наружу) или неполными (свищ не доходит до кожи или до слизистой rectum) кровоснабжения: a. rectalis superior, 2 aa. rectalis media 2 aa. rectales interior. Вены – относятся к системам v. cava interior et v. portae; образуют сплетение plexus venosus rectalis, которое расположено в 3 этажа: подкожное, подслизистое и подфасциальное сплетение вены. Подслизистые сплетения имеют особое строение – это клубки вен, проникающие между пучками круговых мышц. Иннервация: симпатические волокна – из нижнего брызжеечного и аортального сплетений: парасимпатические волокна – из II–IV крестцовых нервов. Лимфоотток: в паховые (из верхней зоны), позади – прямокишечные, внутренние подвздошные, боковые крестцовые (из средней зоны), в узлы расположенные по ходу a. rectalis superios и a. mesenterica inferior (от верхней зоны). 2. Мочевой пузырь – расположен за symphys pubica. Строение: верхушка, тело, дно, шейка пузыря. Слизистая мочевого пузыря образует складки, за Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 162 исключением мочепузырного треугольника – гладкий участок слизистой треугольной формы, лишенным подслизистой оболочки. Вершина треугольника – внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основание – plica interurerica, соединяющая устья мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря – m. sphincter vesicae 0– расположен в начале мочеиспускательного канала. Произвольным – m. sphincter urethrae – в окружности перепончатой части уретры. Между лобковыми костями и мочевым пузырем расположен слой клетчатки, брюшина, переходящая с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при его наполнении сдвигается кверху (что делает возможными оперативное вмешательство на мочевом пузыре без повреждения брюшины). Симтония: сверху и сбоков – петли тонкой кишки, сигмовидная, слепая кишка (отделены брюшиной); к дну – прилегает тело prostayae, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки. Кровоснабжение: из системы a. iltacaiuferna. Вены – впадают в v. iliaca inferna. Лимфоотток – в узлы, лежащие по ходу ailiace exterma et interna и на передней поверхности крестца. Иннервация: ветви подчревных сплетений. 3. Предстательная железа Имеет капсулу (ujfascia pelvis); состоит из железок, открывающихся в мочеиспускательный канал. Различают 2 доли и перешеек. Топография мужской промежности Границы: спереди – нижние ветви ложных и седалищных костей, сбоков – седалищные бугры сзади и крестцово–бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Подразделяется на 2 отдела: передний (мочеполовой) – кпереди от linea biischtadica; задний – (заднепроходимости) – кзади от linea btischiadica. Эти отделы отчаются количеством и взаиморасположением фасциальных листков. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 163 Кожа – покрыта волосами, много сальных желез. По середине промежности образует валик – шов промежности. В окружности ануса срастается с мышечными пучками m. sphineter am externus и образует лучистые складки. Подкожная клетчатка с поверхностной фасцией – больше выражена вокруг m. sphineter ani externa n. pudedus. Глубокие слои мочеполового отдела промежности а) собственная фасция (промежностный апоневроз) – покрывает m. ischtocavernosus – они образует с каждой стороны прямоугольный треугольник. Здесь же расположены пещеристые тела члена и уретры. б) глубже расположена нижняя фасция мочеполовой диафрагмы – покрывает m. transversus periuei profundus. На границе между заднепроходимым и мочеполовым отделами промежности расположен сухожильный центр (centrum tenolineum perinei, к нему приращены: m. bulbocavernosus, m. sphineter am internus, m. transversus perinei superfictalis, брюшиннопромежностный апоневроз. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. Глубокие слои заднепроходного отдела промежности По бокам от m. sptrincter ani externus расположены седалищно–прямокишечные ямки заполненные клетчаткой. Границы ямки: сзади – нижний край m. gluteus major, снаружи – седалищный бугор, изнутри – m. glhinetes am externus, спереди – поверхностная поперечная мышца промежности. Сраммная область у мужчин (regio pudendalis) включает половой член, мошонку и ее содержимое. I. Половой член (penis) – состоит из 3–х пещеристого тел – 2–х верхних и 1 нижнего (corpora cavernosa pems corpus cavernosum urethrae соответственно). Задний конец пищеристого тела уретры образует луковицу уретры, передние концы всех 3–х тел образуют головку члена. Каждое пещеристое тело имеет свою белочную оболочку, все вместе они покрыты fascta penis. Кожа члена очень подвижна, Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 164 на переднем конце образует дипликатуру – красную плоть, под кожей проходят aa. vn. protondae penis. Мочеиспускательный канал. 3 части (предстательный, перепончатый и пещеристый отделы). 3 сужения: начало канала, перепончатая часть уретры и наружное отверстие. 3 расширения: ладьевидная ямка в конце канала, в луковичной части, в предстательной части. 2 искривления: подлонное (переход перепончатой части в пещеристую) и предлонное (переход фиксированной части уретры в подвижную). II. Мошонка (scrotum) – кожанный мешок, разделенный на 2 части, каждая из которых содержит яичко и мошоночный отдел семянного канатика. Слои мошонки (они же оболочки яичка): 1) кожа; 2) мясистая оболочка (tunica dartos); 3) fasca sperma tica externa; 4) m. cremaster и fascta cremasterica; 5) fascta spermatica; 6) tunica vaginalis testis (париетальным и висцеральный листки). Яичко имеет белочную оболочку. Вдоль заднего края расположен придаток – epidiymis. ЛЕКЦИЯ 61. ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА 1. I. Прямая кишка по бокам от rectum брюшина образует plicae rectouterinae. Брюшинная часть ампулы rectum в нижнем струке прилегает к задней стенке шейки матки и заднему своду влагалища. В подбрюшинном отделе rectum прилегает к задней стенке влагалища. II. Мочевой пузырь и уретра Сзади к мочевому пузырю прилежат тело, шейка матки и влагалище. С последним мочевой пузырь связан прочно. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 165 Уретра короткая, прямолинейная, легко растяжима. Открывается в преддверий влагалища. Ниже мочеполовой диафрагмы спереди от уретры находится клитор. Задняя стенка уретры плотно сращена с передней стенкой влагалища. Мочеточник дважды пересекает a. uterina: вблизи боковой стенки таза (у места отхождения a. uteruna от a. iliaca inferno) – отлежит поверхности артерии; вблизи боковое стенки матки – глубже артерии. 2. Матка (uterus). Состоит из дна, тела, перешейка, шейки. У шейки выделяют влагалищную и надвлагалищную части. Листки брюшины, покрыв переднюю и заднюю стенки матки, по бокам сходятся, образуя широкую связку матки, между листками которой расположена клетчатка. В основании широкой связке матки лежат мочеточник, a. uterina, маточно–влагалищное венозное и нервное сплетения, главная связка матки (aa. cardinale uferi). Вместе перехода широком связки в брюшину образуется поддерживающая связка яичника, в которой проходят a. и v. ovarica. Яичник посредством брызжейки фиксирован к заднему листку широкой связки. В свободном крае широкой связки лежит связка яичника, книзу и кзади от нее – собственная связка яичника, а книзу и кпереди – круглая маточная связка (lig. teres uteri). Между маткой и прямой кишкой расположена plica rectouterinae содержащая lig recyoutrina и ограничивающая excavatio recto uterina. Синтония: спереди – мочевой пузырь, сзади – прямая кишка, ко дну матки прилегают петли толстой кишки. Кровоснабжение: aa. uterinae vv. uterina. Иннервация – ветви маточно–влагалищного сплетения. Лимфоотток: от шейки матки – в узлы, лежащие по ходу a. iliaca interna в крестцовые узлы; от тела матки – в узлы в окружности аорты и v. cava tuferior. Топография заднегопроходного отдела промежности у Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 166 женщин аналогична таковой у мужчин. 3. Топография мочеполового отдела промежности Через мочеполовую диафрагму проходят уретра и влагалище. Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образованиями, относящимися к срамной области, фасциями, мышцами. В боковых отделах области расположены пещеристые тела клитора, покрытые m. ischiocavernosus. По бокам от преддверия влагалища лежат луковицы преддверия, покрыты m. bullocaverhones, которые охватывают клитор, уретру и отверстие влагалища. У заднего конца луковиц расположены бартолиниевы железы. Срамная область – содержит наружные половые органы – большие и малые половые губы, клитор. ЛЕКЦИЯ 62. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА 1. I. Капиллярная пункция мочевого пузыря Показания: задержка мочи при невозможности катетеризации. Прокол: длинной иглой (Бира) строго по средней линии на 2 см выше симфиза, перпендикулярно поверхности кожи, до начала выделения мочи. После опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают, прокол смазывают йодом. II. Цистотомия или высокое сечения мочевого пузыря. Показания: камни, инородные тела мочевого пузыря, полипы мочевого пузыря, доступ к простате. Анестезия: местная инфильтрационная. Положение: на спине. Разрез: начало – от симфиза, конец – на 3–4 см ниже пупка, строго по средней линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии, прямые мышцы раздвигают, рассекают fascta transversa над симфизом и сдвигают ее, предпузырную клетчатку и предпузырную Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 167 фасцию вверх до обнажения розовой стенки мочевого пузыря. Стенку пузыря рассекают продольно между лигатурами дерхалками. Ушивают стенку узловыми кетгутовыми швами без захвата слизистой. В предпузырное пространство – дренаж на 4–5 дней. 2. Операция при внематочной беременности. Обезболивание: наркоз внутривенный. Положение: в начале – горизонтальное, затем – по Тренделенбургу. Разрез – нижнесрединными (не доходящий до пупка) или по пфаненштилю. Кровь из брюшной полости удаляют. Придают положение Тренделенбурга; матку захватывают щипцами Млизо и выводят в рану. Выводят в рану придатки (рукой). Гемостаз: 1 зажим на lig. intundibuloovaricum, 2 – на медиальный участок мудосальнингса. Трубу иссекают. Лигируют сосуды. Перитонизация культи трубы круглой связкой. Рану ушивают послойно. Перевязка геморраидальных узлов. Показания: геморрой с повторными воспалениями, ущемлениями узлов, кровотечениями, ведущими к анемии. Положение: на спине, ноги согнуты в коленных тазобедренных суставах и отведены. Обезболивание: местная анестезия. В результате анестезии заднепроходный жом расслабляется. Пальцами обеих рук растягивают анус. Выпавший узел оттягивают зажимом (окончатый геморроидальный), кожу под злом надсекают, основание узла прошивают шелком и перевязывают на обе стороны. В послеоперационном периоде – полужидкая пища. На 6–7 сутки – слабительное. После стула – узлы отторгаются. V. Операции при выпадении прямой кишки а) при выпадении слизистой оболочки – пластика ее. На передней и задней стенках rectum иссекают лоскуты 1,5х3 см, Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 168 дефекты ушивают; б) при выпадении всех слоев. Показания: неэффективность консервативных мероприятий в течение 1–2 мес. Обезболивание: наркоз, перидуральная6 спинномозговая анестезия. 1. Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Положение: как для промежностных операций. Разрез дугообразный, от одного седалищного бугра к другому, кпереди от заднего прохода. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, проникают вглубь вдоль заднего края мочеполового треугольника, отодвигая кзади mm. sphincter am externus et, internus и переднюю стенку rectum, пока не дойдут до m. levator am. Накладывают 4 кетгутовых шва, каждый из которых захватывает край m. levator ani, мышечную стенку rectum и край противоположной m. levator aui. Рану ушивают. 2. Пластическое сужение анального отверстия по Тиршу–Пайру. Подготовка: средней 1/3 бедра из подвздошно–берцового тракта иссекают апоневротическую полоску 2 х 8 см. Спереди и сзади от ануса – продольные разрезы кожи, 1 см. Полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят через разрезы вокруг ануса, завязывают узлом и сшивают шелковым швом. 3. Операции при раке прямой кишки Операции при раке прямой кишки могут быть радикальными и паллиативными. Паллиативные операции – наложение на сигмовидную кишку калового свища или anus preter naturalis. Условиями для раздакальной операции является операбельность (опухоль не переходит на соседний органы, нет местазов в отдаленные органы). Методы удаления прямой кишки – Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 169 брюшно–промежностная экстириация или резекция прямой кишки. При экстирпации{1} удаляют всю прямую кишку с задним проходом и анальным сфинктером, а на сигмовидную кишку накладывают постоянный anus preternaturalis (противоестественный задний проход). Если эта операция выполняется одномоментно: через брюшную полость мобилизуют и отсекают прямую кишку с частью сигмовидной, из центрального конца сигмовидной кишки создают anus preternaturalis; через промежность удаляют мобилизованный участок кишечника. При двухматочной операции: сначала накладывают anus preternaturalis (обычно 2–х ствольный), а через 2 недели через промежность удаляют rectum. Если опухоль локализована на расстоянии 6 и больше см от анального отверстия – проводят брюшно–промежностную резекцию прямой кишки – удаляют прямую кишку с частью сигмовидной, не трогая анальный сфиктер. Сигмовидную кишку низводят и подшивают к анальному отверстию. Комментарии 1 показания к экстиркации – рак дистального отдела прямой кишки. |