Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 139 2. Сосуды и нервы . На лучевой стороне ладони сквозь мышцы возвышения большого пальца проходят r. palmaris superhicialis a. radialis, она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. Сама a. radialis проходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца через «анатомическую табакерку» на тыльную сторону кисти. В запястном канале между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит n. medianus. На локтевой стороне области запястья в canalis carpi ulnaris, расположенному у гороховидной кости, находятся a.v. ulnaris, n. ulnaris. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья, образован промежутком между lig. carpi volare и refinaculum flexorum. Под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris supcificinalis), образована за счет анастомозирования a. ulnaris c r. palmaris superficinalis a. radialis. A. ulnaris появляется после того, как прошла canalis carpi ulnacis. Из ладонной дуги возникают 3 артерии аа. digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из–под ладонного апоневроза через коммигуральные отверстия, сливаются с возникшими из глубокой ладонной дуги, пястными артериями, далее делятся на собственные пальцевые артерии. Под ладонный дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и ветви локтевого нерва (медиально). Соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii, которые также выходят через комлексуральные отверстия. Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется от общего ствола на уровне основания hypoеhenar, далее уходит в глубину между mm. flexor abductor digiti minimi вместе с глубокой ветвью локтевой артерии. Срединный нерв по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца («запретная зона»). Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 140 Топографически «запретная зона» соответствует поксимальной половине thenar. Araus palmaris profudus лежит на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей, отделена от последних клетчаткой и плстинкой глубокой ладонной фасции. Глубокую ладонную дугу образует лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпластный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят aa. metacarpese palmeres, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в aa. digitales palmares communes. ЛЕКЦИЯ 53.ЛАДОНЬ.(ПРОДОЛЖЕНИЕ.) 1. Синовиальные влагалища ладони Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками. Различают лучевой и локтевой синовиальный мешок. Лучевой содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, локтевой – сухожилие двух сгибателей мизинца, проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев (4 сухожилия поверхностного и 4 сухожилия глубоких сгибателей пальцев). В проксимальном отделе кисти оба мешка располагаются в canalis carpalis, под retinaculum flexorum, между ними проходит n. medianus. Проксимальные концы синовиальных мешков располагаются на квадратном прокаторе, в клетчатке пространства Пирогова. Клеточные пространства ладони в каждом фасциальном ложе расположено свое клеточное пространство. Латеральное клеточное пространство, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, до сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 141 Пространство расположено на передней поверхности поперечной головки, приводящей мышцы большого пальца, отделено от среднего клеточного пространства межмышечной перегородкой. Медиальное клеточное пространство находится в медиальном фасциальном ложе. Среднее ладонное клеточное пространство ограничено с боков межмышечными перегородками, спереди – ладонным апоневрозом, сзади – глубокой межкостной (ладонной) фасцией. Пространство состоит из поверхностной и глубокой щели. Поверхностная щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая – между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией в поверхностный щели находится поверхностная ладонная артериальная дуга, ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов, нервов клетчатка щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой. Глубокая щель дистально ведет на тыльную поверхность III, IV, V пальцев по каналам червообразных мышц. Глубокая щель по запястному каналу сообщается с клеточным пространством Пирогова. 2. Тыл кисти (dorsum manus) В поверхностных слоях vv. metacarpcae dorsales служат источниками v. сephalica, v. basilica и образуют retevenosum dorsale manus. Нервы: r. superficinalis n. radialis n. dersalis и manus n. ulnaris. Под retinaculum extenrorum благодаря перегородкам образуются 6 каналов: 1 – (если считать снаружи кнутри) – находится сухожилие длинной отводящей мышцы короткого разгибания большого пальца, 2 – сухожилие короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, 3 – сухожилие длинного разгибания большого пальца, 4 – сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, 4 – сухожилие общего разгибателя пальцев, пыльный Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 142 межкостный нерв, 5 – сухожилия разгибателя малого пальца, 6 – сухожилия локтевого разгибателя кисти. На остальном протяжении сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом, под ним лежат тыльные межкостные мышцы. A. radialis проходя на тыл кости через «анатомическую табакерку» отдает к carneus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, далее сама артерия направляется под сухожилием m. extenror pollicis longus в I межкостный промежуток. 3. Пальцы ( Digiti) Кожа содержит большое количество потовых желез. Подкожная клетчатка содержит в себе жировую ткань в виде шаровых скоплений, разделенных фиброзными перемычками, которые расположены вертикально, поэтому воспалительный процесс распространяется в глубину, а не по плоскости. Кожа и подкожная клетчатка имеет обильную сеть лимфатических капилляров, которая в области межпальцевых складок переходят на тыл клетки. Лимфа оттекает в подмышечные лимфоузлы, а от V и IV пальцев в локтевые узлы. Другая особенность касается III И II пальцев лимфа оттекает по обособленному стволу, который проходит вдоль v. cephalica и впадает в подключичные и даже надключичные лимфоузлы. Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях пальцев, ладонные более крупные, тыльные до концевых фаланг не доходят, а ладонные на концевых фалангах образуют дугу. Пальцевые артерии не сопровождаются венами, те же вены, собирающие кровь от ладонной поверхности переходят на тыл кисти. Нервное снабжение: на ладонной поверхности и срединный и локтевой нерв, на тыльной – лучевой и локтевой. Ладонная фасция и вместе с надкостницей образует фиброзные каналы для сухожилий сгибателей. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 143 расщепляется на две ножки и прикрепляются к средней фаланге. Сухожилие глубокого сгибателя пальцев проходит между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги. Синовиальные оболочки сухожильных влагалищ состоят из паристального (выстилает стенки фиброзного канала) и влацерального мешка (покрывает само сухожилие). На месте перехода паристального мешка в висцеральных образуется брызжейка сухожилия, в которой проходят сосуды. Синовиальные влагалища пальцев заканчиваются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально влагалища II, III, IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, здесь в месте перехода висцерального в паристальный листок образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, расширяются и образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей пальцев переходят в тыльный аноневроз пальцев, разделяются на три ножки: средняя ножка крепится к основанию средней фаланги, боковые к основанию концевой фаланги. ЛЕКЦИЯ 54. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К КРОВЕНОСНЫМ СОСУДАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 1. Оперативный доступ по Джанелидзе Положение лежа на спине. Руку больного отводят в сторону. Разрез на 1–2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки, далее линию разреза поворачивают книзу по suleus de ltvideopectoralis на протяжении 5 см. Рассекают кожу, фасцию, большую грудную мышцу. По передней поверх кости ключицы разрезают надкостницу и пересекают Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 144 ключицу, концы ключицы разводят крючками. Далее рассекают задний листок надкостницы, подключичную мышцу и находят подключичную вену, расположенную впереди m. xalenus antevior, оттягивают кнутри переднюю лестничную мышцы с n. phrenicus и в spatium interxalenum подключичную артерию. После окончания операции, сшивают концы подключичной мышцы, надкостницу. Сопоставляют отрезки ключицы, закрепляют их проволочными швами или спицей. 2. Оперативный доступ по Петровскому Производится Т–образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза идет по передней поверхности ключицы (10–14 см), вертикальная часть идет от середины предыдущего разреза книзу на 5 см. Ключицу перепиливают по ее середине. Рассекают надкостницу на задней поверхности ключицы, подключичную мышцу. Выделяют артерию приведенным выше способом. При перевозке подключичной артерии анастолизы развиваются между a. transversa coli и a. suprascapularis с aa. circumlexahunuri posterior et antevior, a. circumflexa xapulae, между a. thoracica interna и a. thoracica lateralis. 3. Обнажение подкрыльцовой артерии Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону на 90°. Проекционная линия подкрыльцовой артерии проходит по передней границе роста волос. Разрез кожи 8–10 см, несколько кпереди от проекционный линии (соответствует положению m. coracobrachialis). По зонду рассекают переднюю стенку влагалища m. coracoacronualis, отводят мышцу кпереди, рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища. Разводят тупо края раны, находят подкрыльцовую артерию. Спереди артерия прикрыта n. medianus латерально – n. musculocutaneus, медиально – nn. cutaneiantebrachis et brachur medialis, n. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 145 ulnaris, позади – n. radialis, v. axillavis. Вену, кожные нервы плеча и предплечья оттягивают кнутри, n. medianus – снаружи, и выделяют a. axillavis. Коллатеральное кровообращение при перевозке развивается: между a. transversa coli, a. suprascapularis и a. thoracodorsalis, a. circumflexa xapulae. ЛЕКЦИЯ 55. ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча 1. Проекция проходит от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобу плеча на середину расстояния между внутренним подмыщелком плечевой кожи и сухожилием двухглавой мышцы плеча. Положение больного: рука отведена в сторону. Разрез 6–8 см по выпуклости брюшка двухглавой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии, по медиальному краю мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища мышцы. Оттягивают мышцу латерально и по зонду рассекают заднюю стенку фасциального влагалища двухглавой мышцы плеча, которая является передней стенкой сосудистого влагалища. Поверхностно расположен n. medianus, под ним a. brachialis. Конглатеральное кровообращение осуществляется через анастамзы между a. profunda braclii и a. collateralis ulnaris superior c aa. recurrens radialis et ulnaris при перевязке плечевой артерии выше места отхождения a. profonda brachii в 3–5 случаев возможна гангрена конечности. 2. Обнажение лучевой и локтевой артерии Проекционная линия лучевой артерии – от медиального края сухожилия двухглавые мышцы или середины локтевой ямки к пульсовой точке (0,5 см кнутри от сигмовидного отростка лучевой кости). Проекционная линия локтевой артерии – от Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 146 внутривенного подмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья Руку укладывают в положение супинации. разрез по проекционной линии (по медиальному краю плече–лучевой мышцы). Рассекают фасцию предплечья. Оттягивают плече–лучевую мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, которая является передней стенкой влагалища сосуда, выделяют артерию (лежит на квадратном прокаторе). Латерально артерии под плече–лучевой мышцей лежит ranus superficialis n. radialis. Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья Разрез 6–8 см по проекционной линии, между m. brachioradialis и m. blexor carpi radialis. По зонду рассекают собственную фасцию предплечья и под ней находится артерия. Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья Разрез 8–10 см по проекционной лии. Рассекают фасцию предплечья. Входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев, на 1 см кнутри от нее находится n. ulnaris. 3. Оперативные доступы к кровеносным сосудам нижней конечности Обнажение наружной подвздошной артерии Положение больного на спине, таз приподнят. Проекционная линия – между пупком и серединой пупартовой связки. Разрез 12–15 см параллельно пупартовой связки, середина разреза должна совпадать с проекционной линией. Рассекая кожу, поверхностную фасцию пересекают a. v. epigastuca superhciales. По ходу раны разрезают апоневроз наружный косой мышцы, кверху оттягивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы. Становится видимым поперечная фасция. Рассекают поперечную фасцию и проникают в предбрюшинную клетчатку. Оттесняют брюшинный мешок, Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 147 семенной канатик кверху–кнутри и на передней поверхности m. ilioproas находят артерию. Медиально от нее находится v.illiaca externa. В настоящее время доступ к подвздошным сосудам осуществляется срединной лапоратомией. Коллатеральное кровообращение после перевязки a. illiaca externa развивается между a. illiaca interna (ее ветви – a. obhuratoria, a. glutea inferior) и a. prohinda femris (ее ветви – a. circumflexa femoris medialis et lateralis). 4. Обнажение бедренной артерии Проекционная линия проходит при ротированной кнаружи конечности и согнутой слегка в коленном и тазобедренном суставе – от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium femoris (линия Кэна). Обнажение бедренной артерии под пупартовой связкой Положение: на спине, бедро слегка отведено и ротировано кнаружи. Разрез по линии проекции, выше пупарковой связки на 1–2 см, длина разреза 10–12 см. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию. От клетчатки освобождают область овального отверстия (fascia cribrosa), где видна n. saphena magna. По зонду разрезают поверхностную пластинку fascia lata книзу, выделяют сосуды из клетчатки сосудистого лона. Артерия лежит латерально, вена – медиально. Перевязку производят ниже отхождения a. profunda fenuris. Коллатеральное кровообращение при перевязке осуществляется через анастомозы между a. glutea inferior, a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda interna; a. pudenda externa и a. obturatoria, a circumblexa femoris medialis. Обнажение бедренной артерии в бедренно–подколенном канале Положение: на спине, нога согнута в кишечном суставе и ротирована кнаружи. Разрез 6–8 см по медиальной поверхности нижней трети бедра по проекционной линии сосудов. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 148 Рассекают кожу, поверхностную фасцию, в сторону отводят v. suphena magna. Обнажают широкую фасцию бедра, рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, обнажают m. sartorius. Открывается сухожилие m. adductor magnus. Растягивают рану, обнажают m. vastus medialis, m. adductor magnus. M. vastus medialis плотно связан с lamina vastoadductoria, эта пластинка является передней стенкой гунтерова канала. Находят передние отверстия гунтерова канала (через него выходят n. saphenus, a. genus descendeus). В отверстие гунтерова канала вводят зону и рассекают важна vastoadductoria и подходят к a. gemoralis. Спереди артерии расположен n. saphenus, сзади – v. femoralis. Перевязку производят ниже отхождения a. genus descendeus. Калатеральное кровообращение образуется за счет ветвей a. profunda femoris. ЛЕКЦИЯ 56. ОБНАЖЕНИЕ АРТЕРИЙ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) 1. Обнажение подколенной артерии Положение: лежа на животе, нога согнута слегка в коленном суставе. Разрез 10–12 см вертикально через середину подколенной ямки, несколько отступая от срединной линии. Рассекают кожу, по зонду рассекают подколенную фасцию, далее выделяют сосуды. Поверхностно лежит n. tobialis, глубже v. poplitea под ней a. poplitea. Нерв оттягивают кнаружи, а вену кзади – кнаружи. Перевязку подколенной артерии производят ниже a. genes superia medialis et lateralis. Калатеральное кровообращение осуществляется через rete articulatio genus. Обнажение задней большеберцовой артерии в верхней трети голени Положение – на животе. Разрез от средины подколенной |