Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
ЛЕКЦИЯ 49. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ 4. Подмышечная область (Regio axillaris) Границы. Передняя граница – нижний край m. pectoralis majur, задняя – нижний край m. latissimus dorsi, m. teres major, внутренняя – линия соединяющая края вышеперечисленных мышц на грудной клетке, наружная – линия соединяющая те же края по внутренней поверхности плеча. Слои: кожа (содержит большое количество больших потовых желез и сальных желез); поверхностная фасция практически не выражена; собственная фасция (faxcia axillaris) – в центре ее прободают кровеносные сосуды, нервы; с ней сращена пластина ключично–грудинной фасции, клетчатка подмышечной впадины. Далее идут мышцы, которые ограничивают подмышечную полость. Стенки подмышечной полости: передняя – большая и малая грудная мышца, задняя – подключичная мышца, широчайшая мышца спины, большая круглая мышца, внутренняя стенка – латеральная часть грудной клетки (до 1 и ребра), m. serratus major, наружная – медиальная поверхность плечевой кости, m. coracobrachialis, короткая головка m. bireps. На передней стенке выделяют треугольники: trigonum clavpectorale, pectorale, subpectorale. В задней стенке находится медиальное и латеральное отверстие. Медиальное отверстие (трехстороннее) – borameu brilaterim, ограничено сверху mm. subscapularis et tcres minor. снизу – большая круглая мышца, латерально – длинная Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 130 голова m. triceps. Через него проходят a.v. circumfleca scapulae. Латеральное отверстие (четырехстороннее) – foramen guadrilaterum, ограничена сверху mm. subscapularis et fores nunor, латерально–хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят – a. v. circumfexa hunuri postcrior, n. axillaris. Содержимое подмышечной впадины: рыхлая жировая клетчатка, лимфатические узлы, a. axillaris и ее ветви, v. axillaris и ее притоки, plexus brachialis и отходящие от него нервы, кожные ветви II–III межреберного нерва; Между m. subscapularis и m. serratus anterior находится предлопаточная (актескапулярная) щель являющейся продолжением подмышечной впадины, она сообщается с подфасциальным пространством. Под подмышечный фасцией располагается подфасциальное клеточное пространство (spatirim axillare subfaxiale). Они сублекторального пространства оно отделяется местами ключично–грудной фасции. От влагалища сосудо–нервного пучка отделяется соединительно–тканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется с кишечно–грудинной фасцией, образуя купол, вследствие чего сублекторальное пространство замыкается. Через сосуды и нервы, проходящие через трехстороннее и четырехстороннее отверстие, осуществляется связь с подостной ямкой лопатки, поддельтовидной области окружен клетчаткой и его влагалищем, которое образовано расщеплением задней стенки влагалища m. coracobrachialis. Вверху эта клетчатка достигает ключицы, а внизу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их ветви (связь с клетчаткой передней и задней области плеча). 2. Лимфатические узлы составляют 5 групп: 1) nodi lympgatici axillares laterales – принимают лимфу от мышц, костей, суставов верхней конечности и молочной железы 2) nadi lymphatici axillares pectorales (на медиальный Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 131 стенке подмышечной впадины) – принимают лимфу от передне–боковой поверхности груди и живота (выше пупка), и молочной железы; 3) nodi lymphatici axillares subocapulanes (на задней стенке впадины) – принимают лимфу от верхней части спины, лопаточной области, плечевого сустава; 4) nodi lymphatici axillares centrales (в центре подмышечной полости) – принимают лимфу от верхней конечности, груди, спины, частично молочной железы; 5) nodi lymphatici axillares apicales (находятся в triganun vlavipectorale) – в них оканчиваются выносящие сосуды других подмышечных узлов, сосуды реберной плевры, мышечной железы. через них осуществляется связь между подмышечной областью и надключичной области шеи. Все лимфоузлы связаны между собой и образуют plexus lymphaticus от узлов подмышечной области осуществляется truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной промок или подключичную вену, на правой стороне в те же вены. Сосудисто–нервный пучок расположено по внутривенному краю m. coracobrachialis, короткой головки m. biceps. A. axillays начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию возле внутреннего края m. latissimus dorse. V. axillaris находится кнутри от артерии и поверхностнее. 3. Различают 3 отдела подмышечной артерии: 1) выше m. pertorales minor (tugonum clavipectorale); 2) позади n. pectorsles minor (trigonum pectorale); 3) ниже m. pectorales minor (trigonum subpectorale). Первый отдел. V. axillaris располагается ниже и медиально, ветви pl. brachialis – выше и латерально, а между ними a. axillaris. С подмышечной веной граничит спереди и изнутри подключичные лимфоузлы. От a. axillaris отходят a. thoracia suprema, a. thpnacoacromialis. Второй отдел. Позади a. axillaris находится задний пучок плечевого сплетения, латериальный пучок – Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 132 латерально, медиальный пучок – медиально. Медиальный пучок отделяет артерию от подмышечной вены. От артерии отходят а. thoracica lateralis, сопровождающая n. thoracicus longus. Из трех пучков плечевого сплетения возникают нервы: из наружного пучка – n. nusculocutaneus, корешек к n. meaianus, nn. ulnaris, из внутреннего – другой корешек к n. medialis, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus bracgii medialis, из заднего – nn. axillaris, radialis. Третий отдел. Спереди a. axillaris, латерально n. musculo cutaneus медиально – n. cutaneus antebrachii medialis, n. cutaneris brachii medialis, n. ulnaris, v. axillaris. От а. AXILLARIS ОТХОДЯТ: a. subscapularis, a. cirusmphlexa huneri anterior, a. circumphlexa humen porterior (направляется в foramen guadrilatcrum вместе с n. axillaris). A. subscapularis идут вдоль наружного края подлопаточной мышцы и распадается на a. thoracoaxronualis, a. circumphleva xapulae. A. circumphlexa scapulac направляется в foramen trilaterum. Из подключичной части плечевого сплетений возникают n. subscapularis, n. thoracoderscalis. N. musculocutaneus прободает ключично–плечевую мышцу и переходит на переднюю область плеча. ЛЕКЦИЯ 50. ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (Regio brachii) 4. Границы области плеча. 5. Задняя область плеча. 6. Локтевая область. 1. Граница : вверху – линия, соединяющая на плече нижнего края большой грудной и широкой спинной мышцы, внизу линия проходящая на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Двумя вертикальными линиями проводимыми сверху от надмыщелков область разделена на переднюю и заднюю области плеча. На коже боковых поверхностей плеча находится внутренние и Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 133 наружная бороздка (соответствуют границам между передней и задней группой мышц). Собственная фасция (fascia brachii) образует для мышц сосудов и нервов влагалища. От fascia brachidlis отходят две перегородки septum intermusculare laterale et mediale. Вместе с собственной фасцией и плечевой костью обе перегородки образуют два мышечных вместилища. На суровые средней трети плеча в переднем мышечном ложе находятся m. biceps brachii, m. brachialis, в заднем m. triceps. Передняя область плеча (regio brachiianterior) Между поверхностный и собственный фасцией плеча проходят v. cephulica, v. baxilica. V. cephalica – идет над собственный фасцией плеча, в sulous deltoideopectoralis проникает под фасцию: в subcus bicipitalis lateralis идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча. V. basilica идет несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis, идет в сопровождении n. cutaneus antebiachii medialis над собственный фасцией до границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где проходят под собственную фасцией. Далее века и нерв лежат в особом канале образованным расценивается собственной фасцией плеча. Под собственной фасцией плеча располагаются с медиальной стороны m. coracobradialis, спереди mm. biceps, n. brachalis, a. v. bradiales, n. medianus. Кнутри от сосудисто–нервного пучка проходят v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis, n. alnaris. N. musculocutaneus находятся между двухглавой и плечевой мышцей. Кожные нервы являются nn. aitateus brachii medialis, intercortobrachialis, cutaneus brachii lateralis. 2. Задняя область плеча (regio braclii proterior) Под собственной фасцией находится трехглавая мышца, под ней n. radialis, a. profunda braolui с двумя венами. Кожные нервы представлены ветвями n. cutaneus brachii lateralis, cutaneei bradii posterior, antebrachii posterior. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 134 3. Локтевая область (Regio cubiti) Граница: два поперечных пальца выше и ниже линии соединяющей внутренний и наружный надмыщелки плечевой кости. Вертикальные линии и фасции через надщелки областью делится на переднюю и заднюю локтевую область. Передняя локтевая область (regio rubiti anterior) Под кожей, в подкожной клетчатке под поверхностный фасцией лежат поверхностные вены и нервы. Снаружи – v. cephalira. n. cutaneus antebrachi lateralis, изнутри – v. lasicica, n. cutaneus anfebrachii medialis. Вены связаны между собой анастомозами, напоминающими букву М (наружный анастолиз называется v. nediana cephalica, внутренний – v. mediana basilica, или букву Н, косо идущий анастолиз называется v. mediana cubiti. Здесь расположены также и nodi lymplatici cubitales superficiales. Собственная фасция утолщается за счет aponeurosis m. bicipitis/ Под собственной фасцией лежат мышцы. Латеральная группа – mm. braclusradialis, supinator, медиальная – mm. pronator beres, flexor carpi xadialis, palmaris longus, blexor carpi ulnaris, Hexor digitorum superfrcinalis. Дно локтевой ямки выполнено сухожилием двухглавой мышцы и широким нижним концом плечевой мышцы. Между сухожилием двухглавой мышцы и tuberositas radii находится bursa biapitoradialis. Между мышцами проходят медиальный и латеральный сосудисто–нервный пучок. Латеральный – n. radialis, a.v. collateralia radialia. N. radialis проходит между m. braclualis m. bracluoradialis. На уровне латерального надмыщелка он делится на поверхностную и глубокую ветвь. Поверхностная ветвь направляется в sulaus radialis. Глубокая ветвь лежит на капсуле локтевого сустава, далее проникает в canalis supinatoricis. Медиальный (кнаружи от сухожилия двухглавой мышцы) – a. bradialis с двумя венами, а кнутри от артерии a. medianus. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 135 Позади аненекроза двухглавой мышцы плечевая артерия проходит между m. pronafor feres и m. brachisradialis, локтевая – между поверхностными и глубокими сгибателями. В пределах локтевой ямки он a. radialis отходят a. recurens radialis (анастолизирует с a. collateralis radialis), из a. uliraris – a. interossea communis (делящая на a. interossea posterior, a. interossea interior) и a. rocurens ulnaris (анастолизирующая с aa. collatcrrales ulnares. N. medianus выходит из локтевой ямки, располагаясь между двумя головками m. ponator teres. У места бифуркации a. brachialis находятся nodi lymphatici anbotales profundi. Задняя локтевая область (regia cubiti porferior) Под кожей на уровне локтевого отростка лежит burra subcutunea olecrani. Кзади, снаружи от m. bracluoradialis и от латерального надмыщелка лежит группа разгибателей – mm. extemorescarpi radiales longus et brevis, tstensor digitorum communis. extensor carpi carpi ulnaris, anconeus. К верхушке локтевого отростка прикрепляется сухожилие трехглавой мышцы, под ним находится bursa subtendinea olecrani. Между медиальным надмыщелком и локтевым отростком лежит покрытый собственной фасцией n. ubnaris. ЛЕКЦИЯ 51. ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (Regio avitebrachii) 1. Границы: верхняя на два поперечных пальца ниже линии соединяющей надмыщелки плечевой кости, нижняя – линия, соединяющая вершины лимфовидных отростков лучевой и локтевой костей. Боковыми линиями, проходящими через надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой кости, область деления на переднюю и заднюю области предплечья. Собственная фасция совместно с межкостный Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 136 переполкой лучевой, локтевой костью образует наружное, заднее, переднее мышечные ложа. В передней ложе находятся сгибатели и прокаторы, заднем – разгибатели и сулинирующая мышца, в наружном плече – лучевая мышца, лучевые разгибатели кисти. 2. Передняя область предплечья (regia antebrachii fnterior) С лучевой стороны к поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica, n. cutaneus antebraclii lateralis, с локтевой стороны – v. basilica, n. cutaneus antebrachii medialis. Между ними находится v. mediana antebrachii. В нижней трети предплечья v.v. cephalia и barilica располагаются на его задней поверхности. Мышцы расположены в четыре слоя. Первый (снаружи кнутри) – mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, glexor carpi ulnaris. Второй слой – m. flexor digitorum ruperficialis, третий – mm. flexor pollcris longus, blexor digitorum probundus, четвертый – m. pronator guadratus. На границе с запястьем между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клеточное пространство Пирогова, которое сохранено сзади квадратным прокатором, спереди – глубоким сгибателем пальцем и длинным сгибателем большого пальца спереди, выше прокатора заднюю его стенку образует нижний отдел межкостной перепонки. Между мышцами расположены четыре сосудисто–нервные пучки. Латеральный – a. radialis и две вены, samus superficialis n. radialis. Медиальный – a.v. ulnaris, n. ulnaril naris. Остальные два пучка находятся по серединной линии предплечья более поверхности – n. needianus a. mediana, более глубоко a.v. interovica anteriora. 3. Задняя область предплечья (regio antebrachi posterior) Кожа толстая, обладает значительной подвижностью. Мышцы лежат в два слоя: поверхностный слой – mm. extensor Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 137 carpi radialis langus, extensor carpi radialis brevis, extesor digitorum, extemor digiti minini, extenror canpi ulnaris, глубокий слой – mm. suinator, abductor pollicis indicis. Между этими мышечными слоями имеется глубокое клеточное пространство, которое по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается с пространством Пирогова. Сосудисто–нервный пучок образован a. u. intetossea posterior, ramus profundus n. Radialis. Область кисти (regio manus) Кисть – дистальная часть верхней конечности расположена к периферии от линии соединяющей жиловидные отростки костей предплечья. Различают ладонную и тыльную поверхности. ЛЕКЦИЯ 52. Ладонь (Palma manus) 1. Кожа плотно связана с ладонным апоневрозом, лишена волос, богата потовыми железами. Подкожная клетчатка пронизана вертикально расположенными фиброзными пучками, которые связывают кожу к апоневрозом. Глубина клетчатки лежит собственная фасция, которая в области запястья утолщается, приобретает вид связки (lig. carpi volare). Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже собственная фасция. Центральный отдел области ладони занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), имеет треугольную форму, основание обращено в сторону пальцев. В дистальном отделе волокна ладонного апоневроза ограничивают комиссуральные отверстия (проходят пальцевые сосуды и нервы). Соответственно комиссуральным отверстием (видны между головками II–V пястных костей. Клетчатка пальцевых сосудисто–нервных пучков, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со срединным клеточным пространством ладони. Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз, Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 138 отходящими перегородками и собственно фасция ладони образуют три камеры (фасциальные ложа). Различают: латеральные, медиальные и срединные ложа, которое проксимально переходит в карпальный канал. На границе с thenar hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит из вертикальный и горизонтальной части. Вертикальная часть лежит медиально от мышц thenar, горизонтальная идет впереди мышцы приводящей большой палец, прикрепляется к III пястный кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи и прикрепляется к V пястный кости. Латеральное ложе ладони (ложе thenas) – содержит m. abductor pollicis brevis, a глубже m. opponens pollicis и m. tlexor pollicis brevis. Между двумя головками m. flexor pollicis brevis, проходят сухожилия длинного сгибателя большого пальца. В ложе находятся ветви n. medianus a. radialis. Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) – содержит mm. abductor, tlexor и appenens digiti minimi, поверх этих мышц, вне медиального ложа лежит m. palmaris brevis. В ложе находятся также ветви n. ulnaris, a. ulnaris. Среднее ложе ладони – содержит сухожилие mm. flexor digihrum superficinalis et profundum, три m. lumbucalis, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви n. medianus, n. medianus, n. medianus, n. radialis. Глубже среднего ложа расположены межкостные мышцы, глубокая ветвь n. ulnaris, глубокая ладонная артериальная дуга. В проксимальном спуске ладони под апоневрозом лежит retinaculum tlexorum, она перекидывается в виде моста под костями запястья, благодаря чему образуется canalis carpi, в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Латерально от canalis carpalis находится canalis carpi radialis, он образован пластинками поперечной связки и большей многоугольной костью, содержит сухожилия сгибателя кости. |