Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 99 внутренним кетгутовым и наружным шелковым. ЛЕКЦИЯ 36. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ 1. Холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Показания : • хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) • флегмона • гангрена • прободение • рак желчного пузыря. Доступ – косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге. Холецистэктомия от шейки . Этапы операции: • пункция и опорожнение желчного пузыря • рассекают брюшину, покрывающую спереди печеночно–двенадцатиперстную связку, и выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток. Выше места впадения выделяют артерию • перевязывают двойной лигатурой артерию и пузырный проток, на расстоянии 0,5 см от места впадения в общий • до перевязки пузырного протока при необходимости выполняют интраоперационную холангиографию • 5 выделение и удаление желчного пузыря . Разрезая брюшинный листок печеночно–двенадцатиперстной связки, продолжают его в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пузырь и удаляют. Производят гемостаз. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль печеночно–двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кетгутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям). Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 100 Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшной листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдая осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря). Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. После выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки погружают в рассеченную печеночно–двенадцатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки. 2. Хирургические вмешательства на желчевыводящих протоках следующие: • вскрытие желчных протоков с последующим наложением глухого шва или дренажа – холангиотомия • наложение соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой – протока • реконструктивные операции. Холедохотомия. Показания – камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит. Доступ – как при холецистэктомии. В печеночно–двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, и между ними продольно рассекают общий желчный проток. После ревизии желчных и печеночных протоков проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами и фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно–двенадцатиперстной связке. Желчный проток зашивают наглухо при отсутствии Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 101 инфекции и при полной уверенности в его проходимости. ЛЕКЦИЯ 37. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 1. Оперативные доступы . После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями: • через желудочно–ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой – книзу • через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия) • путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно–желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите: • прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета • создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы • ликвидация воспалительного процесса в желчных путях 2. Техника операции . Вмешательство на самой поджелудочной железе должно быть минимальным и щадящим. Производится широкая тампонада сальниковой сумки с помощью 5–6 марлевых тампонов, подводятся резиновые дренажи. Для изоляции от свободной брюшной Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 102 полости края желудочно–ободочной связки подшивают к передней брюшной стенке. В ряде случаев дренирование ложа поджелудочной железы обеспечивается путем введения дренажей и тампонов через контрапертуру в поясничной области. Иногда одновременно применяют наружное дренирование внепеченочных желчных путей, а при наличии деструктивного холецистита – холецистэктомию. При раке головки, периампулярной части общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки радикальной операцией является панкреатодуоденальная резекция, паллиативной – наложение анастомоза между внепеченочными желчными путями или желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей кишкой или желудком. Панкреатодуоденальная резекция включает: • мобилизацию двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и дистальной части желудка по малой и большой кривизне • пересечение общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки • удаление в одном блоке головки поджелудочной железы, части желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки • наложение анастомоза между общим желчным протоком, культей железы и тощей кишкой, остающейся частью желудка и тощей кишкой • наложение межкишечного анастомоза Операции на поджелудочной железе при остром панкреатите . Показания – острый деструктивный панкреатит с явлениями перитонита. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Дренирование сальниковой сумки : • чрезбрюшинный способ – рассекают желудочно–ободочную связку, для чего желудок отводят кверху, а поперечную ободочную кишку – книзу. Предварительно в брыжейку поперечной ободочной кишки и печеночно–двенадцатиперстную связку вводят 0,25 % раствор новокаина. Не рассекая капсулы, в окружающие Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 103 железу ткани и под покрывающую ее париетальную брюшину вводят 0,25 % раствор новокаина и 50000 ед. трасилола. К поджелудочной железе, в сальниковую сумку, рыхло подводят 5–6 марлевых тампонов и дренаж. Желудочно–ободочную связку зашивают и подшивают к париетальной брюшине. • внебрюшинный способ . Разрез кожи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева, послойно рассекают мягкие ткани поясничной области, расслаивают забрюшинную клетчатку до очага поражения и подводят дренажи. При этом способе создается отток, исключается возможность инфицирования брюшной полости, предупреждается образование послеоперационных сращений. Катетеризацию правой желудочно–сальниковой артерии проводят для введения лекарственных веществ. В большом сальнике, вблизи привратника, выделяют ствол правой желудочно–сальниковой артерии. В ее просвет в центральном направлении вводят катетер, конец которого доводят до гастродуоденальной артерии. Перевязывают эту артерию на уровне отхождения ее от печеночной артерии (правильность положения катетера контролируется введением в катетер 2–3 мл индигокармина, изменяющего окраску органа). Дистальный конец катетера выводят через кожную рану. ЛЕКЦИЯ 38. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ 1. Операции на селезенке производятся при повреждении органа, при патологических состояниях с вовлечением в процесс самой селезенки (болезнь Верльгофа, портальная гипертензия со спленомегалией и гиперспленизмом, эхинококкоз и др.). Операции на селезенке: спленографию – наложение шва и спленэктомию – удаление селезенки (при множественных глубоких разрывахселезенки и повреждениях сосудистой ножки). При одиночных поверхностных повреждениях органа накладывают кетгутовые матрацные, П–образные или Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 104 обвивные швы. 2. Спленэктомия. Показания: • травматические повреждения (раны, разрывы) • заболевания селезенки (эхинококкоз) • гемолитическая желтуха, болезнь Верльгофа • спленомегалия при портальной гипертензии. Доступ – лапаротомный косой разрез в левом подреберье параллельно левой реберной дуге или верхняя срединная лапаротомия. Реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок – вправо и вниз. Зайдя в подреберье выше верхнего полюса селезенки, оттягивают ее вниз, находят диафрагмально–селезеночную связку. После рассечения связки селезенку вывихивают в рану. При наличии крови в брюшной полости в результате разрыва селезенки сначала накладывают кровоостанавливающий зажим на ножку селезенки. Лишь затем производят вывихивание в рану органа. После выведения селезенки в рану рассекают желудочно–селезеночную и желудочно–ободочную связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок – вправо. Желудочно–селезеночную связку на зажимах по частям рассекают, прошивают и перевязывают. Захватив ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночные артерию и вену. Для уменьшения кровенаполнения органа, сначала перевязывают артерию. В желудочно–селезеночной связке от селезеночной артерии отходят ветви к дну желудка, лигатуры накладывают не на основной ствол, а на ее ветви, возможно ближе к воротам селезенки; этим же устраняется опасность повреждения хвоста поджелудочной железы. После перевязки артерии двумя лигатурами перевязывают селезеночную вену. Спайки между зажимами рассекают и перевязывают. Удаляют селезенку, производят тщательный гемостаз. Через отдельный прокол в левое подреберье вводят дренаж. ЛЕКЦИЯ 39.ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 105 1. А. Паре впервые описал ранение сердца. 1883 г. – Т. Биллер – считал, что нельзя оперировать на сердце. 1886 г. – Филлипов ушивал раны сердца у собак – раны заживали. 1894 г. – А. Каппелен (Норвегия) – впервые оперировал рану сердца у человека – повреждение венечной артерии – ее перевязали, что привело к инфаркту у пациента. 1894 г. – Рен (Германия) – успешная операция. Признаки ранения сердца: 1. Локализация раны в пределах опасной зоны: 2–3 ребро сверху, край реберной дуги снизу; L. parasternalis и l.axillaris media sinistra. Но может быть и другая локализация (в 20 %). Например – ножевое ранение снизу вверх. 2. Наличие наружного или внутреннего кровотечения: бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс. 3. Гемоперикард: плевропульсиональный шок + сдавление сердца (200 мл крови в полости перикарда – уменьшает сердечные сокращения; 500 мл – остановка сердца вследствие тампонады. Параллельно с выведением из шока и подготовкой к операции проводят обследование: а) рентген, УЗИ – расширение границ сердца; б) торакоскопия, лечебно–диагностическая пункция перикарда; в) ЭКГ – изменения, как при инфаркте, нарушения проводимости. Пункция перикарда: существует около 50 точек для пункции: точка Ларрея (1829 г.) – вершина угла, образованного хрящом VII ребра и мечевидным отростком. По местной анестезией, длинной толстой иглой (как для катетеризации v. subclavia). Сначала на 1–1,5 см иглу ведут перпендикулярно Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 106 поверхности тела, затем почти горизонтально (10 о к поверхности тела) – продвигают праниально на 6–10 см до ощущения прокола, при необходимости – можно подвести катетер для декомпрессии. Эффективность пункции примерно 50 %. Может не быть эффекта, если кровь уже свернулась. Обработку ран в области сердца не производят методом расширения раневого канала. В этом случае необходима торакотомия – переднетоковая в IV ли V межреберье. У женщин – сначала проводят разрез, огибающий молочную железу, в зависимости от локализации ранения можно выбрать торакотомию справа. Ребра не резецируют. 4 и 5 ребра раздвигают винтовым ранорасширителем. Перикард вскрывают продольно, отступив 1–1,5 см от n. phrenicus. Края раны перикарда подшивают и «вытягивают» сердце (в 80 % – ранение передней стенки сердца) хирург берет сердце на ладонь левой руки и большим пальцем перекрывает рану, а правой рукой – «П» – образным швом ушивает рану (полисорт на атравматической игле). Прошивается вся толща миокарда и эндокард, иначе может образоваться аневризма. Количество швов зависит от величины раны, палей постепенно сдвигают с раны. При ушивании раны нельзя глубоко проникать в полость сердца, т. к. можно повредить створки клапанов и капиллярные мышцы. Расстояние от места вкола иглы до края раны – 8–10 мм (чем дальше, тем больше ишемия миокарда). У пожилых людей – дряблый миокард, поэтому, во избежание прорезывания, под швы подкладывается полоска перикарда предсердий. Если рядом с раной расположена венечная артерия, то иглу проводят под венечной артерией. 2. Если имеется сквозное ранение – осторожно приподнимают верхушку сердца и ушивают рану на задней стенке. Удаляют кровь от перикардиальной полоски и Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 107 ушивают перикард редкими швами (некоторое время будет травматическая экссудация), иногда оставляют дренаж в косом синусе перикарда. Затем производят обработку раны мягких тканей, проверяют медиальный угол раны (не повреждено ли a. thoracica interna), затем – дренируют в 8–9 межреберье большим дренажем, во 2 межреберье по l. medioclavicularis – малым дренажом (удаляет воздух). Строгий постельный режим. Диуретики. Сердечные гликозиды. Летальность: при повреждении коронарных сосудов 50–56 %, без повреждения коронарных сосудов 20–25 %, в первые 30 мин – 12 %, в 1–й час – 20 %, в первые 3 часа – 33 %. 3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС) Методы лечения: 1. Непрямая реваскуляризация сердца. 2. Прямая реваскуляризация сердца. 3. Эндоваскуляторные вмешательства. 1 группа. Непрямая реваскуляризация сердца. Этот метод сейчас не используется, т. к. дает лишь временный эффект. Метод органопексии – к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник). 2. В перикардиальную полость насыпали тальк – развивался перикардит с образованием спаек, в спайках – сосуды подходят к стенкам сердца. 3. 1939 г. – Фиески – 2–х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод. 4. 1945 г. – Вайнберг – прямая имплантация a. thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель – кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий. 2 группа. Прямая реваскуляризация сердца. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 108 1. 1960 г. – маммарно–коронарный анастомоз – выделяется a.thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. – Демихов В. П. – эксперимент. 1967 г. – эта же операция выполнен на человеке Колесовым. 2. 1967 г. – Фавалоро–аорто–коронарное шунтирование. Показания: систабильная стенокардия, производится экстренная коронарография и подготовка к операции 2 бригады: 1–я – забирает на бедре v. saphena magna. 2–я бригада – подключает аппарат искусственного кровообращения: правосторонняя или трансстермальная торакотомия: вводят катетеры в v. cava superioret interior и канколю в a. femoris. В изъятый отрезок v. saphena magna вводят физраствор (чтобы не было воздуха). Сначала создают анастомоз между артерией (коронарной) и веной. Затем на аорте специальным зажимом отжимают стенку, отсекают «окошко» (10х3 мм), в которое вшивают второй конец вены. Создают от 1 до 5 шунтов. Через 3 года шунты проходимы у 85 % (у 15 % – фиброз вены, т. к. ее стенка не приспособлена к такому высокому давлению, которое создается в шунтах). Этим 15 % показана операция Демихова – Колесова. 3 группа: Эндоваскулярные вмешательства 1978 г. – Грюнтциг 1. Баллонная дилатация устья венечной артерии – под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3–х лет– эффект сохраняется. 2. Чазов – вводит тромболитики через катетер. 3. Лазерная фотокоагуляция – лазерный световод, на конце – наконечник из сапфира (t° разогрева до 400 °C), им прикасаются к бляшке. |