Конспект лекций для вузов 2 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конспект лекций для вузов
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 80 стенку желудка к коже для формирования постоянного губовидного свища. 2. Гастроэнтероанастомоз Показания – неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у ослабленного больного. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз (по Вельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой выводят в рану. Находят первую петлю тощей кишки и отмеряют участок длиной 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечно–ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют шелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) – у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка, после чего накладывают задний ряд серозно–мышечных швов. Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку, отступя от серозно–мышечного шва. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) анастомоза, а затем и на передние края – шов Шмидена, после чего накладывают второй ряд узловых серозно–мышечных швов на передние края (губы) анастомоза. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру–Петерсену. Для анастомоза берут петлю тощей кишки длиной 7–10 см от flexura duodenojejunalis. Рассекают поперечно–ободочную кишку в вертикальном направлении, ниже дуги Риолана, в бессосудистой зоне. Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю стенку желудка. Петлю кишки фиксируют к желудку двумя шелковыми швами в вертикальном по отношению к оси желудка направлении; приводящую петлю – ближе к малой кривизне, отводящую – к большой. Наложение желудочно–кишечного соустья производят по описанной выше методике по типу бок в бок. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 81 3. При прободной язве желудка перфоративное отверстие ушивают. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно–мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно–мышечных швов в том же направлении. ЛЕКЦИЯ 28. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА 1. Показания : • осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника) • доброкачественные опухоли (полипы, аденомы) • рак желудка 2. Резекция желудка по Бильрот I . Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка по большой кривизне. Желудок и поперечно–ободочную кишку выводят в рану. Желудочно–ободочную связку вскрывают на уровне средней трети желудка. Между зажимами пересекают связку и артерии до намеченного уровня по левой половине большой кривизны. Также перевязывают и рассекают ветви а. gastroepiploica dextra вправо от начала мобилизации до уровня привратника. На уровне привратника отдельно перевязывают основной ствол а. gastroepiploica dextra. Ветви, идущие от центрального отдела а. gastroepiploica dextra к привратнику и двенадцатиперстной кишке рассекают между зажимами и перевязывают. Перевязывают и пересекают 2–3 ветви артерии, идущие к задней поверхности двенадцатиперстной кишки. Малый сальник сначала рассекают в бессосудистой зоне, а затем накладывают зажимы, пережимая между ними левую желудочную артерию, которую пересекают и перевязывают. Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 82 Перевязывают правую желудочную артерию между зажимами. Резекцию начинают со стороны большой кривизны, перпендикулярно оси желудка накладывают зажим на ширину анастомоза. Вторым зажимом захватывают остальную часть поперечника со стороны малой кривизны. Дистальнее этих зажимов на удаляемую часть желудка накладывают раздавливающий жом Пайра, по которому желудок отсекают. На ушиваемую часть культи желудка накладывают краевой обвивной шов. Верхний край малой кривизны желудка погружают полукисетным швом. На остальную часть накладывают отдельные серозно–мышечные швы. Создают анастомоз между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой (ширина анастомоза на культе желудка больше чем на 12–перстной). 2. Резекция желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера–Финстерера. Выполняется верхняя срединная лапаротомия. Мобилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Культю двенадцатиперстной кишки ушивают непрерывным обвивным швом. Погружают культю либо Z–образным и циркулярным кисетным шелковыми швами, либо двумя полукисетными с дополнительным наложением серозо–серозных швов. Удаляют желудок и обрабатывают его культю. Накладывают желудочно–кишечный анастомоз, так, чтобы приводящий конец был у малой кривизны (не достигая ее на 2–3 см), а отводящий – у большой кривизны. Приводящий отдел кишки подшивают выше уровня анастомоза к малой кривизне желудка. Гастроэнтероанастомоз накладывают с помощью двухрядного шва (непрерывный кетгутовый шов на задние края анастомоза через все слои с переходом на передние края по типу вворачивающего шва Шмидена и узловые шелковые серозно–мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза). ЛЕКЦИЯ 29. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОНКОГО И ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 83 1. Тонкая кишка – участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Ее делят на три отдела – двенадцатиперстную, тощую и подвздошную. Начало и конец кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху – поперечно–ободочная, справа восходящая, слева – нисходящая, переходящая в сигмовидную. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев , одни – поверхностно, соприкасаясь с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие – глубоко, прилегая к задней стенке. Край тонкой кишки, прикрепленный к брыжейке, называется брыжеечным, противоположный – свободным. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска, не покрытая брюшиной. Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны, что учитывают, проводя перитонизацию этого участка. Проекция на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Двенадцатиперстно–тощий изгиб, как правило, хорошо выражен. Для нахождения flex. duodenojejunalis пользуются приемом Губарева – большой сальник с поперечной ободочной кишкой отводят вверх; идут по брыжейке до позвоночника и соскальзывают с него влево, захватывая первую, фиксированную, петлю тонкой кишки. Для определения приводящей и отводящей петель применяют способ Вильмса–Губарева – кишечную петлю устанавливают по ходу корня брыжейки, т. е. сверху вниз, слева направо. При этом слева и вверху будет располагаться приводящий, а справа и внизу – отводящий конец кишки. Аномалии развития тонкой кишки – атрезии, стеноз, врожденное расширение тонкой кишки, нарушения поворота кишечника и др. Дивертикул Меккеля – выпячивание тонкой кишки в результате патологии обратного развития Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 84 желточно–кишечного протока. Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии, ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами. Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая артериомезентериальную непроходимость. От нее у нижнего края поджелудочной железы, отходят нижние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии . Тонкокишечные ветви подразделяются на тощекишечные артерии и подвздошно–кишечные. Каждая из них делится и снабжает кровью ограниченный участок кишки – восходящую и нисходящую, которые анастомозируют между собой, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, образуют аркады второго порядка и т. д. Последний ряд аркад, образует параллельный или краевой сосуд, от которого идут прямые сосуды, снабжающие кровью участок кишки. Вены тонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад. Все вены, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену . 2. Толстая кишка – конечный отдел пищеварительного тракта. Начинается – от илеоцекального соединения и заканчивается прямой кишкой с анальным отверстием. Ее делят на три части – слепую, ободочную и прямую кишку . Ободочная кишка подразделяется на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную . Место перехода восходящей в поперечную – правый ободочный изгиб (печеночная кривизна ), а место перехода поперечной ободочной в нисходящую – левый ободочный изгиб (селезеночная кривизна ). Илеоцекальный отдел расположен в правой подвздошной ямке и представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок. Слепая кишка – участок толстой кишки, Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 85 расположенный ниже верхнего края подвздошной кишки. Червеобразный отросток, или аппендикс, является рудиментарным продолжением слепой. У основания его сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Она покрыта брюшиной со всех сторон. Когда слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции. Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной, в брыжейке проходят сосуды и нервы. Восходящая ободочная кишка – правая боковая область живота, продолжение слепой кишки до правого подреберья, где она переходит в правый изгиб – переход восходящей ободочной в поперечно–ободочную. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб. Левый изгиб ободочной кишки располагается внутрибрюшинно. Поперечно–ободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу – с петлями тонкой кишки, спереди – с передней брюшной стенкой, сзади – с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной. Нисходящая ободочная кишка – левая боковая область живота. Отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником, позади нее находятся мышцы задней брюшной стенки, располагается мезоперитонеально. Сигмовидная ободочная кишка – левая подвздошная и лобковая область, располагается интраперитонеально, обладает значительной подвижностью. Линия прикрепления корня брыжейки к задней брюшной стенке имеет два участка – первый Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 86 направлен слева направо, второй – вниз. Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей – верхней и нижней брыжеечной артерии . Кровоснабжение илеоцекального отдела осуществляется подвздошно–ободочной артерией. ЛЕКЦИЯ 30. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КИШЕЧНИКА 1. Кишечные анастомозы накладываются по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец – прямое соединение концов полых органов с наложением двух–или трехрядного шва Анастомоз бок в бок – наглухо закрытые две культи соединяют боковыми поверхностями (кишечные петли или желудок и кишка). Анастомоз конец в бок – при резекции желудка (культя и боковая стенка тонкой кишки); при соединении тонкой кишки с толстой (конец тонкой кишки подшивают к боковой стенке толстой кишки). Анастомоз бок в конец – боковая поверхность более проксимального органа соединяется с концом более дистально расположенного органа. (гастроэнтероанастомоз по Ру, илеотрансверзоанастомоз). При названии анастомоза первым всегда указывается более проксимально расположенный орган, а затем орган, расположенный дистальнее.). 2. Энтеростомия – наложение свища на тощую кишку (еюностомия ) или на подвздошную кишку (илеостомия). Еюностомия по Витцелю . Показания – распространенный рак желудка, химические ожоги желудка. Доступ – верхняя срединная лапаротомия, верхний левосторонний трансреактальный разрез. Выводят в рану петлю тощей кишки, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз. В отводящую петлю укладывают еюностомическую трубку, которую погружают в стенку кишки. Конец трубки через небольшой разрез погружают в просвет кишки и проводят в отводящую кишку дистальнее Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 87 анастомоза. Отверстие в кишке над трубкой ушивают кисетным и узловыми швами. Трубку фиксируют к стенке кишки и выводят на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез. Илеостомия. Доступ – правосторонний нижний трансреактальный или параректальный разрез . По извлечении петли подвздошной кишки ее подшивают непрерывным швом к пристеночной брюшине по краям разреза. В образовавшейся на дне раны площадке из стенки подвздошной кишки делают отверстие и подшивают края кишки узловыми швами с образованием губовидного свища. 3. Резекция тонкой кишки. Показаниями к операции являются: • опухоли кишки или ее брыжейки, • некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки • множественные ранения. Техника операции – на проксимальный и дистальный концы удаляемого отдела кишки под углом 45°. накладывают жесткие кровоостанавливающие зажимы. Отступя на 1–1,5 см от линии предполагаемой резекции накладывают мягкие кишечные жомы. Подлежащий удалению участок кишки иссекают в косом направлении, параллельно жестким зажимам. После удаления иссеченного участка концы кишки сближают. Сшивают заднюю стенку узловыми серозно–мышечными швами, а задние края (губы) анастомоза – непрерывным обвивным швом, передние края – вворачивающим швом Шмидена. На переднюю стенку анастомоза накладывают узловые серозно–мышечные швы. Отверстие в брыжейке ушивают отдельными шелковыми швами. Энтероэнтероанастомоз бок в бок. Формирование культи приводящего и отводящего отделов выполняют по способу Дуайена: • перевязка кишки под зажимом на пережатом участке • накладывание кисетного шва • погружение культи с затягиванием кисетного шва, и Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 88 ряда узловых серозно–мышечных швов. Зашитые кишечные отрезки изоперистальтически прикладывают один к другому. Стенки соединяют узловыми серозно–мышечными швами. Рассекают стенку одной из кишечных петель не доходя 1 см до его края. Также вскрывают просвет второй петли. Накладывают непрерывный шов на задние края анастомоза через все слои кишечной стенки. Передние края анастомоза сшивают швом Шмидена. На серозную оболочку сшитых петель кишки накладывают поверх узловые серозно–мышечные швы. ЛЕКЦИЯ 31. ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ 1. Различают операции паллиативные и радикальные. Паллиативные операции: • наложение калового свища • создание искусственного заднего прохода • формирование обходного анастомоза. Радикальные операции – одномоментная резекция – поперечно–ободочной, сигмовидной, правой или левой половины ободочной кишки. 2. Техника. Вместо двурядного шва применяют трехрядный. Резекция правой половины ободочной кишки (правосторонняя гемиколонэктомия ) – удаление слепой кишки с терминальным отделом подвздошной, восходящей ободочной кишок, правого изгиба и правой половины поперечной ободочной кишки. Основные моменты – мобилизация правой половины толстой кишки вместе с конечным отделом подвздошной, перевязка основных сосудистых стволов, удаление всей правой половины толстой кишки с червеобразным отростком и отрезком подвздошной кишки, формирование анастомоза между культей тонкой кишки и поперечно–ободочной кишкой конец в бок или бок в бок. Резекция левой половины толстой кишки (левосторонняя гемиколэктомия ) – удаление сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, левого изгиба и Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо: «Оперативная хирургия и топографическая анатомия: конспект лекций для вузов» 89 левой половины поперечной ободочной кишки одним блоком. Анастомоз накладывают конец в конец между поперечно–ободочной и культей сигмовидной или начальной частью прямой кишок. 3. Аппендэктомия . Показания – острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, опухоли его. Доступ – косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу–Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). При перитоните – срединный разрез. Разрез Волковича–Дьяконова проводят в правой подвздошной области, середина его проходит на границе средней и наружной трети линии соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и брюшину. В рану выводят купол слепой кишки с отростком. Проводят отсечение брыжейки отростка на зажимах, культю ее лигируют. У основания накладывают кисетный шов. Отросток пережимают и перевязывают. Культю отростка погружают в кисетный и Z–образный швы., |