Конспект лекций по Консульт. в образов. Конспект лекций по дисциплине Консультирование в образовании

• Название: Конспект лекций по дисциплине Консультирование в образовании
• Дата: 18.01.2022
• Размер: 1.92 Mb.
• Имя файла: Конспект лекций по Консульт. в образов.doc
• Тип: Конспект лекций; #334590
• страница: 31 из 34

1. Психологическая помощь клиентам с депрессией.

2. Особенности консультирования при суицидных намерениях.

3. Процесс скорби и переживание утраты как острейшая социально-психологическая проблема.

4. Консультирование в случае смерти близкого человека.

Основные понятия: депрессия, суицид, парасуицид, суицидное намерение, амбивалентность, манипулятивная угроза,

Содержание лекции:

1. Психологическая помощь клиентам с депрессией.

Пониженное настроение — одно из самых неприятных эмоциональных состояний личности, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симптомов большинства нарушений психики, а иногда до­минирующий симптом (депрессивный невроз, психозы). В консультировании мы, как правило, обычно сталкиваемся с так называемой "реактивной депрессией", которая обычно возникает как реакция на события, травмирующие жизнь (соматические заболевание, конфликты, интимные пробле­мы, различные утраты, в том числе смерть близкого челове­ка и т.д.).

Депрессия прежде всего проявляется в изменении настро­ения. Человек становится грустным и угрюмым, его одоле­вают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чув­ство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротив­ляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые раньше привлекали. Замедляется как двигательная актив­ность, так и течение процессов мышления. Если депрессия незначительна, индивид еще может продолжать работать, выполнять повседневные задания, однако все это перестает доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии ут­рачивается всякая активность. Человек становится безраз­личным ко всему, например, может часами сидеть у телеви­зора и смотреть не важно, что или просто лежать. Все вокруг он видит в "темном свете". Ярчайшая черта депрессивной личности — самоуничижение. При депрессии человек чув­ствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он ста­новится слишком чувствительным ко всему, и это тоже уменьшает самооценку. Например, ссора со значимым чело­веком, которая не более чем эпизод жизни, кажется концом света; неудача на экзамене воспринимается как доказатель­ство абсолютной бездарности. Следует подчеркнуть, что в состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира единственно правильным, а периоды жизни без депрессии представляются ему иллюзией.

Человек в состоянии депрессии занят только собой, сво­ими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен гово­рить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда жалобы на нарушение различных систем организма "маски­руют" депрессию (случаи так называемой "маскированной депрессии".).

Консультанту следует помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Человеку кажется, что в его прошлом не было ничего хорошего, никаких просветов. Он не помнит мгновений счастья, как здоровый человек — моментов боли. Такой взгляд на прошлое влияет и на нынешнюю самооцен­ку. Уже говорилось о склонности депрессивных клиентов к самоуничижению. Большинство из них забывают случаи, когда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны выделить такие эпизоды в настоящем. Кстати, депрессия ис­кажает суждения и тех людей, у которых все идет успешно. Консультанту надо обращать на это внимание клиентов.

При возникновении депрессии индивид обычно ищет контакты с другими людьми, сильно желая их помощи. Од­нако нередко его подавленное настроение обусловливает не­удачи в межличностных отношениях. В результате депрессия усиливается, так как индивиду начинает казаться, что окру­жающие стараются его оттолкнуть. В этом он находит под­тверждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается поиск связей с другими людьми, происходит удаление от них и смирение. Охваченный депрессией индивид испытыва­ет бессилие и безнадежность, страдает молча, часто злясь на других и на себя.

Одно из последствий депрессивного состояния — зависи­мость от мнения других людей, особенно близких. Человек перестает быть равнодушным к тому, что думают о нем дру­гие. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность, а она в свою очередь еще больше увеличива­ет зависимость. Когда депрессивный клиент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с деп­рессивными клиентами консультант должен быть активнее (об этом еще пойдет речь), вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс. Консультант действительно не отвечает ни за решение про­блем депрессивного клиента, ни за перемены в его жизни, ни за принимаемые им решения. У клиента, который, наконец, поймет, что консультант не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Депрессивному клиенту недостаточно, чтобы консультант просто помог его самоопределению, Ему хотелось бы иметь в лице консультанта чуть ли не заме­нителя любимого человека. Когда такие желания не испол­няются, клиент свою неудовлетворенность нередко выража­ет злобой.

Вообще человек в состоянии депрессии почти всегда ис­пытывает определенную озлобленность, каким бы подав­ленным и несчастным он ни был. Например, он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, постоянно жа­луется на плохое обращение друзей и близких, возмущается окружающими, довольными жизнью. Здесь возникает и оп­ределенное противоречие — появление враждебности усили­вает дискомфорт, потому что повышена потребность в лю­дях. Когда человек не осмеливается открыто выразить озлоб­ленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так получается заколдованный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Недаром депрессию иногда называют "пере­вернутой злобой" (Kennedy, 1977).

Поэтому внушать депрессивному клиенту, что все будет хорошо и не надо обращать внимание на мелочи, т.е. всячес­ки подбадривать клиента, скорее вредно, нежели полезно. Это только озлобляет и обостряет депрессию.

Прежде всего, необходимо установить, с депрессией како­го рода мы столкнулись — с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нор­мальной реакцией на горестные события. Депрессию не следу­ет путать с другими нарушениями. Иногда консультант при­нимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать, употреблять витамины, поехать в санаторий и т.п. Однако в случае депрессии это мало помогает.

Задача консультанта в работе с депрессивными клиента­ми двояка: поддержать клиента и помочь ему в психологи­ческом объяснении трудностей. Сам факт, что консультант готов "сразиться" с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьша­ют страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по от­ношению к окружающим в позитивном направлении. В целях восстановления у клиента веры в собственные возможности необходимо обращать внимание на сферы, в которых он компетентен, и его бывшие достижения. Важно мобилизо­вать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успеш­нее бороться с жизненными испытаниями.

Консультант должен не выжидать (это еще больше фрустрирует депрессивного клиента и углубляет депрессию), а активно разговаривать с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент обращаю­щихся. Лучше обычного необходимо структурировать кон­сультативную беседу, особенно в начальной стадии кон­сультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет ос­новную ответственность за беседу.

Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультирова­нии следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровожда­ющего клиента, представляется оправданным.

Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением в зависимости от состояния клиента. В про­цессе консультирования необходимо преодолевать зависи­мость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.

В случаях депрессии обычно используется медикамен­тозное лечение антидепрессантами. Назначение лекарств и дозировка — это дело врачей, однако консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по вы­бору лекарств или доз, однако возникающие вопросы обязательно! нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.

Консультант должен знать о биологической и психологи­ческой предрасположенности некоторых людей к депрессив­ным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в небла­гоприятных обстоятельствах. Депрессия, особенно возник­шая в силу внешних причин, исчезает при изменении жиз­ненных условий.

2. Особенности консультирования при суицидных намерениях

Человек в состоянии депрессии часто представляет опас­ность для самого себя, потому что склонен к саморазруше­нию в явной и скрытой формах. Когда мы встречаемся с депрессивными клиентами, нельзя забывать, что слабовы­раженная депрессия может перерасти в острую с суицидными намерениями.

Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, и некоторые консультанты, работая с депрессивными клиен­тами, невольно пренебрегают такой возможностью и пола­гают, что их клиенты не могут даже подумать об этом. Если консультант проявляет такого рода слепоту, возникает боль­шая опасность для благополучия и даже жизни клиента. Про­блема состоит, как правило, не в сокрытии самоубийцей своих намерений, а в том, что он не будет услышан, когда говорит о них.

Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид) и реализованное самоубийство. Поданным Davis (1968; цит. по: Kennedy, 1977), женщины в четыре раза чаще, чем муж­чины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчи­ны в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Иног­да утверждается, что неудавшаяся попытка самоубийства оз­начает, что намерение было несерьезным. Это довольно опасное заблуждение, ибо немало людей, пытавшихся со­вершить самоубийство, повторяют попытку. По данным Shocket (1970; цит. по: Kennedy, 1977), в 12% случаях по­вторная попытка предпринимается в течение трех лет.

Важен вопрос, кто именно и в каких ситуациях чаще совершает самоубийство. Уже упоминалось, что не все люди в состоянии депрессии намереваются совершить самоубий­ство, но вне депрессии самоубийство совершается очень ред­ко. Предпринимаются попытки дать более полную характе­ристику группе потенциальных самоубийц. Kennedy (1977) указывает несколько критериев риска:

1. Одинокие мужчины (разведенные и не имеющие близ­ких друзей) старше 40 лет.

2. Лица, живущие одни.

3. Алкоголики.

4. Люди, перенесшие большую утрату.

5. Люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания.

Исследователи отмечают два условия, способствующие по­пыткам самоубийства. Первое — увеличение стресса до труд­но переносимого индивидом уровня. Второе — неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других. Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Ча­сто ему предшествует серия попыток поделиться своими на­мерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность по­пытки самоубийства приходится на вершину экзистенци­ального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора, сильно повышающие риск при предрасположенности к са­моубийству: межличностные кризисы, падение уровня са­мооценки, утрата смысла жизни и перспективы. Shneidman (1969) указывает четыре условий, способствующие возмож­ности самоубийства:

1. Депрессия.

2. Дезориентация с галлюцинациями и бредом.

3. Стремление вернуть себе контроль за окружением в оп­ределенных обстоятельствах, например: неизлечимо больной человек может пытаться совершить самоубийство в целях взять под контроль время своей смерти.

4. Зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением.

Очень важная черта потенциального самоубийцы — ам­бивалентность. Она затрудняет распознание действительных намерений. Поэтому о пытавшихся совершить самоубийство иногда можно услышать: "Не похоже на депрессию. Вчера вечером у него было хорошее настроение".

Консультант, встречающийся с клиентами, имеющими суицидные намерения, прежде всего, обязан проанализиро­вать собственные установки и чувства по отношению к са­моубийству, знать их заранее. В работе никогда не следует скрывать свои подлинные чувства. Хороший контакт с кон­сультантом может быть крепчайшей нитью, связывающей потерявшего надежду человека с жизнью.

Иногда полагают, что обсуждение с клиентами возмож­ности самоубийства только усиливает их намерения. Однако, как правило, беседа о чувствах, подталкивающих к само­убийству, уменьшает вероятность реализации побуждений. Поэтому консультант не должен уклоняться от обсуждения с депрессивными клиентами проблемы самоубийства. Тем самым он показывает клиенту, что мысли о самоубийстве могут быть восприняты и поняты другим человеком.

Рассматривая очень серьезно любое намерение само­убийства, все же нельзя забывать о возможности манипулятивной угрозы с целью убедить консультанта в важности своей проблемы и претендовать на максимум его времени. Большинство симулянтов являются истерическими личнос­тями. Некоторые клиенты говорят о самоубийстве из жела­ния отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Во­обще элемент враждебности присутствует почти в каждом самоубийстве.

Встретившись в консультировании с депрессивным кли­ентом, высказывающим суицидные намерения, очень важно оценить риск их реализации. От правильного прогноза может зависеть жизнь клиента. По мнению Pretzel (1972), "замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечиваю­щий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим.

Степень вероятности самоубийства консультант может выяснить, задавая клиенту косвенные вопросы (Bird, 1973). Прямо спрашивать: "Не намереваетесь ли Вы совершить са­моубийство?" — неприемлемо, потому что такой вопрос по­буждает клиента к отрицанию. Эффективна тактика "посте­пенного" расспроса:

Консультант: Как идут дела?

Клиент: (пожимает плечами).

Консультант: Не все хорошо?

Клиент: (трясет головой).

Консультант: Грустно?

Клиент: (кивает головой).

Консультант: Все кажется безнадежным?

Клиент: Да.

Консультант: Жизнь иногда кажется бессмысленной?

Клиент: Иногда.

Консультант: Часто ли Вы думаете, что хотели бы умереть?

Клиент: Большую часть времени.

Консультант: Возникает желание покончить с жизнью?

Клиент: Иногда.

Консультант: Обсуждали ли Вы, как это сделать?

Клиент: Еще не зашел так далеко.

Такая постепенность опроса дает возможность точнее уз­нать, как далеко зашел клиент в своих мыслях о смерти. В данном случае клиент имеет явные суицидные намерения, однако прямой угрозы самоубийства пока нет.

Основатель логотерапии V. Franki предлагает оценивать вместо вероятности самоубийства величину жизненного по­тенциала и спрашивать клиента не о причине нежелания жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится нитей, связывающих клиента с жизнью, тем менее вероятно самоубийство. Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийц ство (Schutz, 1982; Berman, Cohen-Sandler, 1983; цит] по:Согеу, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):

1. С такими клиентами нужно чаще встречаться.

2. Консультант должен обращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Bы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажит о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиент изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.

3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то заня­тием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают само­убийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто не понимает и консультант — тоже.

4. Специалист должен привлечь к работе с клиентом меж­ду консультативными встречами значимых для него людей (близких, друзей).

5. Клиент должен иметь возможность в любое время позвонить консультанту, чтобы тот мог контролировать его эмоциональное состояние.

6. При высокой вероятности самоубийства следует при­нять меры предосторожности — проинформировать близких клиента, обсудить вопрос о госпитализации. Консультанту не всегда легко это выполнить. Клиент нередко начинает отрицать свои намерения и утверждает, что нечего за него беспокоиться. Тем не менее консультанту лучше понадеяться на свою интуицию и учесть опасные признаки в поведении клиента, поскольку утешительные заявления могут носить отвлекающий характер. В случаях явного суицидного риска консультант должен потребовать немедленной госпитализа­ции, хотя большинство клиентов категорически протестуют против помещения в психиатрическую клинику. Некоторые психотерапевты (Storr, 1980) считают, что клиента шокирует изменение поведения консультанта. Человек, побуждаю­щий к независимости и свободному выбору, вдруг берет на себя полномочия ограничить свободу клиента, запереть его в психиатрической клинике. Нам думается, что право оконча­тельного выбора имеет каждый человек, но обязанность консультанта в случае угрозы самоубийства — сделать мак­симум возможного, чтобы повлиять на выбор клиента в пользу жизни.

7. Консультант не должен позволять клиенту манипули­ровать собой посредством угрозы самоубийства.

8. Консультант обязан не забывать, что он не Бог и, не­взирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответствен­ность за собственные действия несет сам клиент. Консуль­тант не может полностью и единолично отвечать за клиента. Он лишь профессионально ответственен за пресечение реа­лизации суицидных намерений. Однако неопровержима ак­сиома — если клиент действительно хочет покончить с жиз­нью, никто не способен остановить его. Как отмечает Kennedy (1977), "мы говорим "да" жизни клиента, но дол­жны быть готовы к тому, что некоторые клиенты все-таки скажут своей жизни "нет".

9. Консультант обязан подробно, в письменной форме, документировать свои действия, чтобы в случае несчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессио­нально и принял все меры для избежания катастрофы.

Консультант должен знать специфику консультирования лиц, пытавшихся совершить самоубийство. Консультирова­ние направляется на преодоление побуждений к самоубий­ству, которые еще остаются после неудавшейся попытки. Hamilton и Moss (цит. по: Kennedy, 1977) выделяют три этапа консультирования: в острой фазе, в фазе выздоровле­ния и после выздоровления. Особенно значима работа кон­сультанта в двух первых фазах.

Во время первого контакта после неудавшегося само­убийства на первый план выступают уникальность ситуации и самочувствие "самоубийцы-неудачника". Человек, испы­тавший максимальное напряжение духовных сил, понимает, что не умер, но обстоятельства, приведшие к попытке уйти из жизни, у него остались. Момент "пробуждения" — начало нового этапа жизни этого лица. Поэтому важно, какое "воз­действие" будет вписано в "чистый лист" сознания клиента.

Время первого контакта не должно ограничиваться, клиенту надо позволить выговориться. От консультанта, встречаютщегося с таким клиентом, требуется неподдельная искрен­ность, сосредоточение и отдача всех своих духовных сил, Имеется в виду нечто большее, чем обязанность консуль­танта. После попытки самоубийства клиент максимально об­нажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состоя­ние консультанта. В первой фазе не следует начинать обсуж­дение основного конфликта и лишь постепенно можно пе­рейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубий­ства. Само консультирование должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности.

Фаза выздоровления начинается, когда клиент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы, как, кстати, и после полного восстановления, воз­можно повторение суицидных побуждений. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому на втором этапе очень важна работа консультанта с семьей суицидента. Помощь семье нередко разрешает проблематичные обстоя­тельства. Вообще попытка самоубийства — существенная причина для изменений в семейной жизни, точнее говоря, такие изменения становятся неизбежными. Только перемена условий жизни по-настоящему целебна.

Попытка клиента совершить самоубийство, а тем более осуществленное самоубийство представляют для консуль­танта очень тяжелую психическую травму. Collins (1978; цит. по: Menninger, 1991) описывает свои переживания после самоубийства пациента: "Вначале тяготило острое чувство вины и не осознавалась неприязнь к пациенту за совершенное самоубийство. Лишь постепенно пришло осознание озлобленности из-за утраченной перспективы. Озлобленность в свою очередь провоцировала вину. Одно­временно довлело чувство стыда перед коллегами. Процесс скорби переплетался с повторяющимися воспоминаниями и снами. В первые дни после несчастья покончивший с собой пациент не выходил из головы, черты пациента виделись у большинства встреченных людей. Все это время ощущалась обязанность объясняться с коллегами — рас­сказывать им о своей последней беседе с пациентом и выражать сожаление, что не заметил признаков надвигаюшегося самоубийства." Collins так обобщает свой опыт: "Моей самой большой поддержкой был эмпатичный слушатель".

Руководитель известной в США клиники W. Menninger (1991) предлагает советы специалистам, работающим с по­тенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за са­моубийства пациента.

1. Мировоззренческие установки:

11. 
    специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;
    

— самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;

12. 
    нельзя предотвратить самоубийство, если пациент дей­ствительно принял решение;
    

2. Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями:

— необходима бдительность и готовность к неудаче;

— в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;

— необходимо обсудить с коллегами самоубийство паци­ента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль консультанта состоит в том, чтобы пре­достеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.

3. Как реагировать на самоубийство пациента:

— исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;

— вы обретаете потрясающий опыт;

— не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.

4. Преодоление последствий самоубийства пациента:

— скорбь — естественная реакция, и все переживают одинаково;

— говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;

— позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;

— помните годовщину горестного происшествия, чтоб не оказаться застигнутыми врасплох.

Jones (1987), вспоминая, что китайский иероглиф, означающий кризис, составляют символы "опасности" и "возможности", обобщает:

"Когда пациент совершает самоубийство, над терапевтом нависает угроза. Помимо личных и профессиональных переживаний из-за утраты он может подвергнуться увольнению вследствие халатности. Однако трагедия самоубийства пациента предоставляет и возможность профессионального роста в смысле навыков преодоления суицидных кризисов. Расширя­ется и углубляется поддержка коллег и наша самоотдача, мы начинаем больше ценить дар жизни и помогать полноценно жить другим. Все работающие с людьми, отягощенными серьезными проблемами, должны быть готовы принять на себя ответственность за их самоубийство. Если случается такое не­счастье, всегда легче перенести его с помощью других.