практика. (!) ПРАКТИКА(ИНФЕКЦИИ)-3 (!). Конспект Менингококковая инфекция
 Скачать 1.67 Mb.
|
|
Сестринская помощь при менингококковой инфекции Конспект Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, антропонозное, при котором поражаются, преимущественно, мягкие оболочки головного мозга, а так же протекает с поражение слизистых оболочек носоглотки (назофарингит) или в виде генерализованной инфекции (менингококковый сепсис, менингококцемия). Возбудитель – менингококк/диплококк Вексельбаума, имеет бобовидную форму, располагается внутри лейкоцитов парами, неподвижен. Во внешней среде неустойчив, быстро погибает при кипячении, воздействии дезрастворов, УФО. Существуют 6 штаммов. В России распространены А,В,С. Эпидемиология: Источник – больной человек, бак-носитель. В организм здорового человека попадает с капельками слизи при кашле, чихании. Входные ворота – носоглотка. Время роста заболеваемости - Осень-зима. Патогенез: Попав в носоглотку, оседают на ней, 2-6недель – здоровое носительство. 1 легкая форма – менингококковый назофарингит. 2 тяжёлая форма: менингокцемия/генерализованная форма; менингоэнцефалит – поражение оболочек и вещества мозга; Менингококки в период массовой гибели выделяют большое количество эндотоксина и могут вызвать инфекционно-токсический шок (ИТШ). Эндотоксин вызывает повреждение кровеносных сосудов, что может привести к кровоизлиянию в органы и ткани. Клиника: Инкубационный период 1-10 дней, чаще 5-7. В зависимости от формы – разная клиника. Назофарингит. Температура до38гр., першение в горле, сухой кашель, насморк, симптомы интоксикации, похоже на ОРВИ. Наблюдается гиперемия и отек задней стенки глотки, носа, увеличиваются подчелюстные лимфоузлы. Менингокцемия: начало острое, температура 40-41, озноб, резкая интоксикация, геморрагическая сыпь. Локализация сыпи – нижняя половины туловища; верхняя половины туловища – крайне тяжелая форма инфекции, могут объединяться в большие пятна розеолезно-папулезного происхождения, ткани некротизируются. Боль, отечность, гиперемия суставов. Кровоизлияния в мозг, легкие, сердце, надпочечники (фульминантная форма менингококка). Менингит. Температура 40, озноб, сильные головные боли, головокружение, многократная мозговая рвота без тошноты, судороги, нарушение психики (бред, галлюцинации), расстройство глотания, дыхания, речи, зрения. При менингоэнцефалит: + параличи, порезы. Диагностика: субъективное, объективное обследование: Осмотр: Больной лежит на боку, с запрокинутой головой – ригидность затылочных мышц; ноги подтянуты к животу. менингиальные симптомы: Брудзинского: при попытке пригнуть голову к грудине, ноги подтягиваются к животу при надавливании на лонное сочленение, обе ноги подтягиваются к животу если согнуть одну ногу в колене и подвести к животу, вторая нога самопроизвольно так же сгибается симптом Кернига: при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставе, разогнуть обратно невозможно симптом Лисажа: ребенка берут за подмышечные впадины, поднимают вверх и его ноги самопроизвольно подтягиваются к животу мазки из носа и зева спинномозговая пункция Лечение: Госпитализация и больных, и бак-носителей. - При назофарингите: Антибиотики 5-7дней: ампициллин, эритромицин, оксициклин, ампиокс полоскать рот хлоргексидином, перманганатом калия мазки после выписки - При генерализованных формах: Пенициллин в/в, 300-500 ЕД на 1кг массы тела/ левоцитино сукцинат (ампульный левомицетин) 25мг на кг массы тела. Дезинтоксикационная терапия: реамберин, гемодез, полидез Форсированный диурез: солевые растворы+мочегонные Жаропонижающие: парацетамол, ибупрофен, панадол Анальгетики при наличии признаков ИТШ и отеков мозга – немедленная госпитализация в реанимационное отделение при судорогах: седуксен, реланиум, диазепам при нарушении глотания – кормление через зонд уход за кожей Профилактика: Экстренное извещение в санэпиднадзор, изоляция пациента. В очаге инфекции – карантин на 10суток. Всем контактным – мазки из носа и зева. По эпидпоказаниям проводится вакцинация населения. Изложение материала: Менингококковая инфекция продолжает оставаться актуальной проблемой для здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы, что обусловлено широким диапазоном ее клинических проявлений - от бессимптомного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно протекающих менингококцемии и гнойного менингоэнцефалита, заканчивающихся летально в течение первых трех суток. Заболевание чаще всего протекает в виде вспышек в закрытых или близкоконтактирующих группах населения (дети в организованных коллективах, военные, туристы, паломники). Основная опасность в распространении менингококковой инфекции заключается в том, что больные на ранних стадиях заболевания чувствуют себя хорошо, но активно выделяют возбудителя. Существует и категория бактерионосителей - это люди, которые могут выделять менингококковую бактерию, сами при этом не болея. Для эффективного управления инфекцией важно вовремя диагностировать это заболевание и начать адекватную терапию уже с первых часов болезни, что определяет необходимость выявления своевременности клинических особенностей течения и адекватной диагностики уже на ранних этапах развития инфекции. В случае диагностирования и надлежащего лечения на ранних стадиях болезни низкий риск летального исхода. У 10-20% выживших людей бактериальный менингит может приводить к повреждению мозга, потере слуха или трудностям в обучении . При отсутствии лечения менингококковая инфекция в 50% случаев заканчивается смертельным исходом. Но даже в случаях раннего диагностирования и надлежащего лечения 5-10% пациентов умирают, как правило, через 24-48 часов после появления симптомов. ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИЛОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ Менингококковая инфекция - острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококцемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит). Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Однако лишь в 10-15% случаев попадание менингококка на слизистую оболочку носа и глотки приводит к развитию воспаления (назофарингит, катаральный тонзиллит). Еще реже менингококк оказывается способным преодолеть местные защитные барьеры. Основной путь распространения возбудителя в организме - гематогенный. Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококцемия). При менингококцемии может развиваться инфекционно-токсический шок. Он обусловлен массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и токсинемией. Эндотоксиновый удар, обусловленный токсинами, освобождающимися из клеточных стенок менингококков, приводит к расстройствам гемодинамики, прежде всего - микроциркуляции, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, глубоким метаболическим расстройствам (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия и др.). Развиваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания), затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. В результате тромбоза крупных сосудов может развиться гангрена пальцев конечностей. Последующее снижение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) нередко становится причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы. При проникновении менингококка в мозговые оболочки развивается клиническая и патоморфологическая картина менингита. Воспалительный процесс развивается вначале в мягкой и паутинной оболочках (обусловливая синдром менингита), а затем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограничиваясь наружным слоем коры, достигая белого вещества (синдром энцефалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем - гнойный. Образование гноя в плотные фибринозные массы происходит к 5-8-му дню. Локализация экссудата: на поверхности лобных и теменных долей, на основании головного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При поражении эпендимы желудочков возникает эпендиматит. При нарушениях циркуляции ликвора экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у маленьких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Увеличение внутричерепного давления может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга (смерть от паралича дыхания). Носительство менингококков распространено довольно широко и подвержено колебаниям. В периоды спорадической заболеваемости 1--3% населения являются носителями менингококка, в эпидемических очагах -- до 20--30%. Длительность носительства составляет 2--3 недели, в среднем 11 дней. Более длительное носительство связано, как правило, с хроническими воспалительными поражениями носоглотки. Источник инфекции -- человек с генерализованной формой, острым назофарингитом, а также здоровые носители. Механизм передачи -- аэрозольный. Возбудитель передается с капельками слизи при кашле, чиханье, разговоре. Вследствие нестойкости менингококка во внешней среде и его локализации на слизистой оболочке задней стенки носоглотки он передается при достаточно тесном и длительном общении. Заражению способствуют скученность, длительное общение, особенно в спальных помещениях, нарушения режима температуры и влажности. Проявления эпидемического процесса. Болезнь распространена повсеместно. Ей присущи все черты эпидемиологии инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи: периодичность, сезонность, определенное возрастное распределение и очаговость. Широко распространенное носительство возбудителя и низкая частота заболеваний с клинически выраженными формами определяют основные эпидемические проявления инфекции. Периодические подъемы заболеваемости происходят через 10--12 лет и определяются сменой этиологической роли менингококков разных серогрупп. Поражается преимущественно городское население. Дети до 5 лет составляют более 70% всех больных. Самые высокие показатели заболеваемости сохраняются у детей до 1 года. В период подъема заболеваемости в эпидемический процесс вовлекаются, кроме детей младшего возраста, старшие дети, подростки и взрослые. Менингококковая инфекция имеет низкую очаговость: до 95% составляют очаги с одним заболеванием. Вспышки могут возникать в организованных коллективах детей и взрослых. Естественная восприимчивость людей высокая, но исход заражения определяется как свойствами возбудителя (вирулентностью), так и резистентностью макроорганизма. Иммунологическая структура населения формируется заболеваемостью и носительством. = Наиболее распространенной манифестной формой менингококковой инфекции является назофарингит, его этиологическая расшифровка клинически затруднительна. Инкубационный период не превышает 2--3 дней. Больные отмечают повышение температуры тела, чаще в виде субфебрилитета, головную боль, катаральные проявления: кашель, першение и боли в горле, заложенность носа и насморк со слизисто-гнойным отделяемым. В некоторых случаях больные жалуются на боли в суставах. Лицо бледное. Наблюдается гиперемия миндалин, мягкого нёба, дужек. Обращают на себя внимание яркая гиперемия и зернистость задней стенки глотки, покрытой слизисто-гнойным налетом. Подчелюстные железы могут быть увеличенными и болезненными при пальпации. Заболевание длится 3--5дней и заканчивается выздоровлением. = При генерализации процесса может развиться менингококцемия (менингококковый сепсис). В большинстве случаев менингококцемии предшествует назофарингит, но иногда заболевание развивается неожиданно на фоне полного здоровья. Заболевание начинается остро, с повышения температуры за несколько часов до 40-41°С, что сопровождается головной болью, неукротимой рвотой, болями в мышцах спины и конечностей. Лицо больного бледное, с цианотичным оттенком, отмечаются одышка, тахикардия, наклонность к падению артериального давления вплоть до развития коллапса. Очень рано развивается олигурия или анурия. Наиболее демонстративным симптомом, позволяющим поставить диагноз клинически, является экзантема (см. рис. 2). Типичны звездчатые геморрагические элементы, плотные на ощупь. Сыпь имеет тенденцию к слиянию, располагается на ягодицах, нижних конечностях, в подмышечных впадинах, на верхнем веке. При массивной бактериемии и интоксикации сыпь может располагаться на любой поверхности тела и становится некротической. При обратном развитии сыпи могут образовываться язвенно-некротические поверхности на ушных раковинах, кончике носа, дистальных отделах конечностей. В редких случаях менингококкцемия может приобретать хроническое течение, сопровождающееся длительной интермиттирующей лихорадкой, полиморфными высыпаниями на коже, артритами и полиартритами, развитием гепатолиенального синдрома. При сверхострых (молниеносных) формах менингококкцемии в короткий срок развивается инфекционно-токсический шок, определяющий неотложное состояние и часто приводящий к смерти. = Так же, как и при менингококцемии, развитию менингококкового менингита часто предшествует назофарингит. Заболевание начинается остро с подъема температуры до высоких цифр, резкой, мучительной головной боли, часто неукротимой рвоты без тошноты, не связанной с приемом пищи. Больные возбуждены, эйфоричны, у части из них уже в первые часы заболевания наступает расстройство сознания. Лицо гиперемировано, нередки герпетические высыпания на губах, возникает тактильная, слуховая и зрительная гиперестезия. Возможен судорожный синдром. Выражена тахикардия, артериальное давление имеет склонность к падению. Мочеотделение задержано. Менингеальная симптоматика проявляется уже в первые сутки заболевания в виде ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского и др. У детей грудного возраста менингеальная симптоматика может выражаться лишь в выбухании и напряжении большого родничка. Сухожильные рефлексы повышены, их зоны расширены. Нередки поражения черепных нервов. Понятие «менингококковый менингит» весьма условно, поскольку между оболочками и веществом мозга существует тесная анатомическая связь. При переходе воспалительного процесса на вещество мозга и развитии менингоэнцефалита обычно быстро нарастают психические нарушения, сонливость, стойкие параличи и парезы. Отмечается прогрессирующее похудание вплоть до кахексии. Менингеальный синдром при этом может быть выражен слабо. В разных сочетаниях определяются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, указывающие на поражение вещества мозга. = К генерализованным формам относится и смешанная (менингококцемия +менингит) менингококковая инфекция. Она выражается в сочетании симптоматики этих двух состояний клинически она проявляется сочетанием симптоматики этих двух состояний. Диагностика менингококковой инфекции Диагностика менингококкового назофарингита с поражениями носоглотки другой этиологии невозможна без бактериологического обследования. Менингококковый сепсис следует дифференцировать с гриппом, сепсисом другой этиологии, пищевыми токсикоинфекциями. Менингококковый менингит следует отличать от других заболеваний и состояний с менингеальным синдромом: менингизма, туберкулезного менингита, менингитов вирусного и бактериального происхождения, субарахноидального кровоизлияния. Для окончательной диагностики необходима спинномозговая пункция с исследованием полученной жидкости. Острые лихорадочные заболевания, протекающие с синдромом менингизма, можно надежно дифференцировать от менингококкового и других менингитов только на основании результатов исследования цереброспинальной жидкости. Поэтому больных необходимо экстренно госпитализировать в инфекционные или многопрофильные стационары, где имеется отделение нейроинфекций или неврологическое. Отравления суррогатами алкоголя, транквилизаторами могут сопровождаться менингизмом или мышечным гипертонусом, имитирующим менингизм. Отсутствие лихорадки, расстройства сознания, очаговая, в частности бульбарная, симптоматика, анамнестические данные (употребление спиртных напитков, медикаментов) обычно легко позволяют исключить диагноз менингита. Менингококковый назофарингит подтверждается высевом и идентификацией менингококка из носа и ротоглотки. При генерализованных формах делают посевы крови и спинномозговой жидкости на питательные среды, содержащие человеческий белок. Возможны прямая микроскопия спинномозговой жидкости и обнаружение в ней внутриклеточно расположенных диплококков. Методы серологической диагностики (выявление антигенов менингококка и антител к ним с помощью РНГА) имеют вспомогательное значение. В случаях менингококкового (гнойного) менингита спинномозговая жидкость мутная, цитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл со значительным преобладанием клеток нейтрофильного ряда, определяются высокое содержание белка, положительные осадочные пробы, сниженное количество глюкозы. В ряде случаев в пробирке с жидкостью образуется грубая пленка на поверхности или на дне. |