КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИ. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации
 Скачать 395.85 Kb.
|
|
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ 6 1. ФОРМИРОВАНИЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ИЗУЧЕНИЮ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ К настоящему времени в странах мира накоплен значительный опыт по многим вопросам качества медицинской помощи: разработаны номенклатуры оснащенности медицинских учреждений, созданы системы усовершенствования медицинских кадров с их периодической аттестацией, организована экспертиза качества медицинской помощи и др. Традиционно проблемам оценки деятельности медицинских учреждений, изучению ее качества и эффективности посвящались многочисленные научные исследования. Фундаментальной разработке проблемы качества медицинской помощи в здравоохранении посвящены работы A. Донабедиана. В конце 60-х годов прошлого столетия им впервые была предложена системная классификация методов анализа качества, получившая название – триады Донабедиана и позволяющая оценивать структуру, процесс и результаты медицинского обслуживания. Основополагающим аспектом явилось понимание необходимости первоочередного решения проблемы обеспечения качества и осознание важности разработки и использования в медицинском обслуживании стандартов. В нашей стране фундаментальные разработки в этой области с начала 1960-х годов проводились сотрудниками научно-исследовательского института 7 им. Н. А. Семашко методом моментных наблюдений и экспертной оценки с помощью специально разработанных экспертных карт. Однако большинство работ отечественных авторов до начала 1990-х годов в основном посвящались изучению лишь части составляющих качества медицинской помощи. Многие исследователи под качеством медицинской помощи понимали только качество результата, пытаясь через показатели деятельности медицинских учреждений и здоровья населения оценить его достигнутый уровень. В данное время основными критериями для оценки работы медицинской организации служат такие показатели, как средняя длительность пребывания больного на койке, число пролеченных больных, показатель средней длительности пребывания на койке, хирургическая активность, длительность предоперационного периода, послеоперационная летальность при плановых и экстренных операциях, больничная летальность, жалобы пациентов. В оценке деятельности медицинских организаций используются также и специальные показатели, характеризующие полноту догоспитального обследования, своевременность, плановость, экстренность, повторность, обоснованность госпитализации. В общей совокупности характеристик качества, особо важное значение придается доступности медицинской помощи. Однако под термином «доступность» понимается исключительно лишь обеспечение потребностей населения в различных видах медицинской помощи. В связи с методологической и методической неразработанностью четких критериев оценки качества предоставляемой медицинской помощи, чрезвычайно трудно определить и систематизировать количественные взаимосвязи среди множества показателей. Длительный период систематизированной работы по обеспечению качества на основе критериев и стандартов фактически не проводилось. В таких условиях экспертам достаточно сложно объективно оценить качество предоставляемой медицинской помощи. Понятие «качество медицинской помощи» отражает чрезвычайно сложное и многоаспектное явление. В настоящее время, как у иностранных, так и у отечественных исследователей нет единого согласованного мнения относительно содержания этого понятия, и в определениях разных авторов оно трактуется по-разному. Так, A. Донабедиан считает, что качество медицинской помощи состоит в применении достижений современной медицинской науки и практики 8 здравоохранения по принципу достижения максимально возможной пользы без увеличения риска от лечения. Ю. М. Комаров, А. В. Короткова, Г. И. Галанова определяют качество медицинской помощи как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и техники. И. А. Захаров включает в оценку качества медицинской помощи понятие «профессиональный стандарт» и определяет качество медицинской помощи как характеристику, отражающую степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели, профессиональным стандартам. Современное понимание качественной медицинской помощи, согласно заключению экспертной группы ВОЗ, состоит в том, что каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам, в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопутствующий диагноз, реакция на выбранное лечение и др. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лечения должен быть минимальным, пациент должен получить максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи, максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты. На основании этих представлений ВОЗ принято следующее определение качества медицинской помощи: это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации персонала, то есть способности снижать риск прогрессирования заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения. До сих пор у исследователей отсутствует единое мнение и относительно четкого определения перечня характеристик качественной медицинской помощи. Так, A. Донабедиан выделяет 7 атрибутов КМП: действенность, эффективность, продуктивность, оптимальность, приемлемость, законность, справедливость. 9 Рабочая группа по обеспечению качества Европейского Регионального бюро ВОЗ (1991) рекомендует учитывать 4 основных характеристики качества медицинской помощи: доступность, безопасность, оптимальность и удовлетворенность. Наряду с различием подходов отдельных авторов к определению самого понятия качественной медицинской помощи, а также перечня основных характеристик КМП, исследователями выработано единое мнение относительно его структурных компонентов. Так, принято выделять три основных составляющих качества медицинской помощи: структурное качество (или качество структуры), качество технологии (или качество процесса) и качество результата. Структурное качество отражает условия оказания медицинской помощи. В понятие «условия» включаются: квалификация кадров, наличие и состояние оборудования, состояние зданий и помещений, лекарственное обеспечение, наличие и пополнение расходных материалов, финансовое обеспечение, а также рациональность использования всех видов имеющихся в распоряжении медицинского учреждения ресурсов. Качество технологии описывает оптимальность комплекса лечебно- диагностических мероприятий потребностям конкретного пациента. При этом предполагается, что объём выполненных манипуляций должен быть не меньше, но и не больше оптимального, а последовательность их выполнения строго выдержана. Качество технологии оценивается только на индивидуальном уровне по отношению к конкретному пациенту, с учётом клинического диагноза, видов сопутствующей патологии, возраста пациента и других биологических факторов. Важным принципом обеспечения качества процесса является создание таких условий, когда ошибка конкретного исполнителя или случайное отклонение от нормального процесса выполнения медицинской технологии не ведет к ухудшению результата медицинской помощи. Качество результата характеризует соотношение фактически достигнутых результатов с фактически достижимыми (планируемыми). В зависимости от оцениваемого объекта под планируемыми результатами понимают динамику состояния конкретного пациента, результаты лечения всех пациентов медицинского учреждения за отчетный период, состояние здоровья населения территории. 10 Соответственно основным структурным компонентам качества классическими направлениями оценки КМП, широко применяемыми в практике здравоохранения, являются три подхода, предложенные A. Донабедиан: исследование структуры, процесса и результата медицинской помощи. И хотя, материально-технические возможности и кадровый состав медицинского учреждения, характеризующие условия оказания медицинской помощи, не позволяют однозначно судить о качестве технологии, исследование качества структуры должно предшествовать изучению качества процесса. В свою очередь качество процесса во многом предопределяет качество результата. Поэтому неудовлетворительные результаты медицинской помощи служат основанием для более детального и тщательного изучения качества процесса. Структурный подход, являясь подходом предпосылки, позволяет определить наличие материальных, трудовых и финансовых ресурсов, обеспечивающих оказание медицинской помощи. Оценка ресурсного обеспечения медицинских учреждений проводится в процессе осуществления процедуры лицензирования. Процессуальный подход предусматривает анализ медицинских и организационных технологий, определение соответствия лечебно- диагностических процедур установленным стандартам и реализуется в процессе аккредитации. Результативный подход подразумевает оценку конечных результатов деятельности системы с помощью комплекса специальных показателей, характеризующих медицинскую, социальную и экономическую эффективность здравоохранения. В зависимости от участия в процессе контроля качества медицинской помощи тех или иных групп населения выделяют три основных направления контроля или модели управления качеством: − профессиональная модель, в которой центральное место в оценке качества принадлежит врачу, контроль осуществляется со стороны производителей медицинских услуг (внутренний контроль качества), основное внимание уделяется профессиональной подготовке и отбору кадров; 11 − потребительская модель, в которой основная роль отводится пациенту, контроль осуществляется со стороны потребителей медицинских услуг (потребительский контроль качества); − бюрократическая модель предусматривает исполнение функций контроля специальными организациями, назначаемыми правительством, или со стороны организаций, независимых от потребителей и производителей медицинских услуг (внешний контроль качества). Оптимальной является смешанная модель, в которой представлены все три направления контроля и группы населения, участвующие в контроле качества медицинской помощи. Вместе с тем, несмотря на высокий научный интерес к проблеме качества медицинской помощи ее практическая реализация оказывается сопряженной с весьма серьезными трудностями, связанными с наличием объективных сложностей в разработке точных критериев для оценки медицинской деятельности и недостатком денежных средств, направляемых на ее финансирование. 2. НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ СИСТЕМУ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; 2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; 3. Постановление правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; 4. Приказ МЗ РФ от 21.12.2012 № 1340 «Об утверждении порядка организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»; 5. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; 12 6. Приказ МЗ РФ от 06.08.2015 № 536н «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования». 3. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь, или которое обратилось за медицинской помощью независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Лечащий врач – врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинское вмешательство – выполняемое медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающее физическое или психическое состояние человека и имеющее профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций. Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное лечение. Медицинская помощь надлежащего качества – помощь, которая оказывается без нарушения выполнения медицинских технологий, увеличения риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возникновения 13 нового патологического процесса и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи. Медицинская помощь ненадлежащего качества – помощь, которая оказывается с нарушением выполнения медицинских технологий, с увеличением риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания с риском возникновения нового патологического процесса, созданием объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощи. Законченный случай – комплекс медицинских услуг, оказанных застрахованному гражданину с момента обращения до исхода лечения заболевания на всех этапах получения лечебно-профилактической и диагностической помощи в медицинском учреждении. Контроль качества медицинской помощи – сопоставление этапов лечебно-диагностического процесса с формализованными картами протоколов ведения больных (медико-экономическими стандартами), при отсутствии утвержденных региональных, федеральных стандартов медицинской помощи, оценка качества медицинской помощи основывается на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленными нормативными (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики. Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Метаэкспертиза – повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом, которая завершается составлением экспертного заключения. Стандарт качества медицинской помощи – нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации утвержденный компетентным органом. Федеральная система стандартов – набор стандартов, определенных по уровням оказания и видам медицинской помощи. Дефект медицинской помощи – отклонение показателя качества за пределы ориентированного комплекса технологических, клинических, 14 тактических, организационных, информационных мероприятий, когда продукт (услуга) не удовлетворяют заданным требованиям, протоколам ведения больного, стандартам медицинской помощи. Социологический метод оценки качества медицинской помощи – изучение удовлетворенности потребителей медицинской помощи. Организатор экспертизы качества медицинской помощи – штатный специалист с высшим медицинским образованием, обладающий знаниями по организации экспертизы качества медицинской помощи, владеющий методическими приемами планирования, организации экспертизы, обобщения и статистического учета, подготовки управленческих решений по улучшению КМП. Эксперт – квалифицированный специалист в определенной области, привлекаемый для исследования, консультирования, проведения экспертизы по законченным и незаконченным случаям оказания медицинской помощи, выдачи заключений, предложений. Управление качеством медицинской помощи – совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий, стандартов, снижение риска ухудшения состояния здоровья пациента, вследствие оказания медицинской помощи, оптимизацию расходования ресурсов учреждения, обеспечение социальной удовлетворенности потребителей медицинских услуг. Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи – набор мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи, представленный в форме приказа, распоряжения, указания в письменном или устном виде. Задачами контроля качества медицинской помощи являются: 1. Обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи; 2. Получение своевременной достоверной информации о качестве медицинской помощи; 3. Оценка критериев доступности и качества медицинской помощи, утвержденных территориальной программой государственных гарантий; 4. Выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; 15 5. Оценка состояния и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, материально-технической базы, кадрового потенциала, разработка и внедрение новых ресурсосберегающих технологий, отвечающих передовым методам диагностики и лечения заболеваний; 6. Расчёт и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи; 7. Изучение удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи; 8. Создание мотивационных механизмов повышения качества медицинской помощи, профессиональной ответственности медицинских работников; 9. Обеспечение эффективного взаимодействия с надзорными органами, страховыми компаниями по защите прав застрахованных граждан. |