КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИ. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации
 Скачать 395.85 Kb.
|
|
Блок Ж. Критерии при летальном исходе. Критерии экспертной оценки качества врачебной помощи представлены в таблице 2. Таблица 2 Критерии экспертной оценки качества врачебной помощи Уровни экспертизы Наименование критерия 1 ур. 2 ур. 3 ур. 1. Блок А. Оценка общих требований, максимальная оценка – 4.0 1.1. Обоснованность и своевременность госпитализации: - Обоснованная и своевременная 1.0 1.0 1.0 1.0 - Не своевременная 0.75 0.75 0.750.75 - Не обоснованная, непрофильная 0 0 0 0 1.2. Диагноз поставлен в соответствии с принятой классификацией (фаза, стадия процесса, сопутствующие заболевания, осложнения): - Правильно 1.0 1.0 1.0 1.0 - Не полностью сформулирован или выставлен не своевременно 0.75 0.75 0.750.75 - Не вынесены осложнения или сопутствующие заболевания, усугубляющие течение основного процесса 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не соответствует клинике заболевания или расходится с патологоанатомическим диагнозом 0 0 0 0 1.3. Обоснование диагноза: - Обоснован 1.0 1.0 1.0 1.0 - Частично обоснован 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не обоснован 0 0 0 0 1.4. Качество экспертизы нетрудоспособности: - Проведена правильно 1.0 1.0 1.0 1.0 - Неправильно 0 0 0 0 Количество дефектов по блоку А 2. Блок В. Оценка диагностических мероприятий, максимальная оценка – 3.0 2.1. Объем и качество исследований: - Сбор жалоб, анализов, физикальных исследований, консультаций специалистов и осмотр заведующего отделением полный и своевременный 1.0 1.0 1.0 1.0 - Частичное и несвоевременное обследование 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не выполнено в соответствии с требованиями стандарта 0 0 0 0 2.2. Объем и качество лабораторных исследований (в соответствии требований стандарта): - Полное 1.0 1.0 1.0 1.0 44 - Не полное или несвоевременное или избыточное 0.75 0.75 0.750.75 - Не выполнены контрольные анализы при выписке, при имеющихся начальных изменениях в анализах 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не выполнен стандарт обследования 0 0 0 0 2.3. Объем и качество функциональных и эндоскопических исследований: - Полное 1.0 1.0 1.0 1.0 - Частичное или несвоевременное 0.75 0.75 0.750.75 - Не выполнен стандарт обследования 0 0 0 0 Количество дефектов по блоку В 3. Блок С. Оценка лечебных и профилактических мероприятий, максимальная оценка (для оперированного пациента) 3.0 3.1. Адекватность проведенного лечения: - Адекватное, своевременное 2.0 2.0 2.0 2.0 - Не полное или несвоевременно начато 1.0 1.0 1.0 1.0 - Не проведено лечение сопутствующих заболеваний, что было необходимо 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не соответствует стандарту 0 0 0 0 3.2. Сроки лечения: - Адекватные 1.0 1.0 1.0 1.0 - Необоснованно длительное лечение 0.5 0.5 0.5 0.5 - Преждевременная выписка 0 0 0 0 - Задержка выписки (перевода) с круглосуточной койки 0 0 0 0 - Задержка выписки (перевода) с дневной койки 0 0 0 0 3.3. Критерии для экспертизы оперированного пациента (для хирургических отделений): - Хирургическая тактика выбрана правильно 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не правильно 0 0 0 0 - Длительное пребывание до операции 0 0 0 0 - Операция выполнена своевременно 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не своевременно 0 0 0 0 - Анестезиологическое пособие выбрано адекватное 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не адекватное 0 0 0 0 - Послеоперационный период без осложнений 0.5 0.5 0.5 0.5 - С осложнениями 0 0 0 0 Количество дефектов по блоку С 4. Блок Д. Оценка эффективности медицинской помощи, максимальная оценка – 4.0 4.1. Преемственность этапов: -Соблюдена 1.0 1.0 1.0 1.0 -Частично 0.5 0.5 0.5 0.5 -Не соблюдена 0 0 0 0 4.2. Цель госпитализации и результаты лечения: - Достигнуты 1.0 1.0 1.0 1.0 - Не полностью (возникли осложнения) в результате лечения, по независящим от врача причинам 0.5 0.5 0.5 0.5 - Не достигнуты 0 0 0 0 4.3. Оценка экономической обоснованности назначений: - Не превышает МЭС 1.0 1.0 1.0 1.0 - Превышает 0 0 0 0 4.4. Оценка социальной удовлетворенности пациента качеством МП - Жалоба пациента на организацию и качество медицинской помощи отсутствует 1.0 1.0 1.0 1.0 - Имеются замечания, не повлиявшие на качество лечения 0.5 0.5 0.5 0.5 - Имеются обоснованные жалобы пациента по организации и качеству медицинской помощи 0 0 0 0 Количество дефектов по блоку Д 45 5. Блок Е. Оформление документации , максимальная оценка – 1.0 5.1. Ведение документации - Соответствует принятым нормативам 1.0 1.0 1.0 1.0 - Небрежное оформление, ведение документов 0.5 0.5 0.5 0.5 - Неразборчивый подчерк, утеряны результаты анализов 0 0 0 0 Количество дефектов по блоку Е 6. Блок Ж. Критерии при летальном исходе, максимальная оценка – 2.0 - Соответствие клинического и паталогоанатомического диагноза 1.0 1.0 1.0 1.0 - Расхождение клинического и паталогоанатомического диагноза 0 0 0 0 - Приняты все необходимые меры для предотвращения летального исхода 1.0 1.0 1.0 1.0 - Выбрана неадекватная тактика, проведен не полный объем медицинской помощи 0 0 0 0 Количество дефектов всего: Условный коэффициент качества лечения: Коэффициент качества определяется суммой баллов по 5 блокам, деленной на 15, на 17 – для оперированного пациента, на 18 – в случае летального исхода По результатам контроля определяется уровень качества лечения (УКЛ), который рассчитывается по следующей формуле: сумма баллов по блокам делится на 15, на 17 – для оперированного пациента, на 18 – в случае летального исхода. По каждому блоку определяется количество выявленных дефектов и проводится их анализ. В течение месяца каждый лечащий врач проводит 100 % экспертизу качества согласно утвержденному порядку, всех законченных случаев, заведующий отделением осуществляет экспертизу качества МП согласно утвержденной инструкции: Инструкция по оценке качества и безопасности медицинской деятельности для заведующего клиническим, клинико-диагностическим отделением 1. Проводит экспертизу 100 % законченных и незаконченных случаев врачебной помощи (во время проведения общего обхода) оказания медицинской помощи в отделении и 50 законченных случаев в поликлинике в течение месяца. 2. Осуществляет консультацию всех неясных и сложных в диагностике и тактике лечения случаев медицинской помощи. 3. На каждый экспертный случай заполняет «Карту экспертного контроля качества врачебной помощи» (таблица 2), в случае выявления дефектов врачебной помощи оформляет «Дефектную карту» (Приложение 1). 4. В случае несогласия с результатами экспертизы 2 уровня, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи составляет 46 протокол разногласий (Приложение 2), совместно с медицинской картой направляет ее заместителю главного врача по организации контроля качества медицинской помощи. 5. По результатам экспертизы качества врачебной помощи, оформляет Акт экспертизы качества врачебной помощи (Приложение 3) диагностического (лабораторного) исследования (Приложение 4, 5), в срок до 27 числа отчетного месяца подает отчет. Заместителем главного врача по организации контроля качества медицинской помощи ведется персонифицированный мониторинг результатов ведомственного и внутреннего контроля КиБМД, проводится анализ результатов качества медицинской помощи, на основании которых готовятся предложения по улучшению качества медицинской помощи. Совместно с экспертами 2 уровня во всех структурных подразделениях Клиник проводятся рабочие совещания, обсуждаются причины выявленных дефекты, разрабатываются мероприятия, направленные на их снижение и устранение. В соответствии с Положением о системе оплаты труда работников Клиник от 01.06.2011 (с изменениями от 01.11.2011 и 01.12.2011), Положением о выплатах стимулирующего характера и о премиальных выплатах от 01.12.2009 результаты экспертизы качества врачебной помощи учитываются комиссией при определении размера надбавки за интенсивность, высокое качество и высокую результативность в работе, а также при определении персональной надбавки. Порядок уменьшения или снятия стимулирующей и/или персональной надбавки по результатам экспертизы качества врачебной помощи: 1. Стимулирующая надбавка снижается или снимается полностью в следующих случаях: 1.1. Заведующим отделениями – до 100 %: − при ненадлежащем проведении экспертизы качества 1 уровня, повлекшей за собой штрафные санкции СМО; − при систематическом выявлении однотипных дефектов в отделении по результатам экспертизы качества врачебной помощи 2 уровня и (или) результатам ведомственной экспертизы. 1.2. Лечащим врачам – до 100 %: 47 − по результатам ведомственной экспертизы качества врачебной помощи 1, 2 уровня процент снятия зависит от категории дефекта; − по результатам ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в случае снижения оплаты по реестрам (по результатам ЭКМП) и (или) наличия штрафных санкций, то есть финансовых потерь для клиник. Сумма финансовых потерь удержанных только по вине врача, взыскивается с него в полном объеме с разбивкой по месяцам, но не более 25 % от размера оплаты труда за месяц. 2. Персональная надбавка снимается полностью в следующих случаях: 2.1. При неоднократном (2 и более раза) снижении или снятии стимулирующей надбавки за предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества. 2.2. При однократном оказании медицинской помощи ненадлежащего качества или неоказании медицинской помощи, повлекшие за собой смерть пациента или тяжкие последствия для его здоровья. Любой эксперт внутреннего контроля КиБМД (врач-эксперт, заведующий отделением, заведующий кафедрой, заместитель главного врача, главный врач) при выявлении дефекта имеет право оформить дефектную карту (Приложение 4) и передать её на комиссию по определению объёма выплаты надбавки стимулирующего характера. По итогам месяца заместителем главного врача по организации экспертизы качества медицинской помощи обрабатываются и мониторируются данные из всех отделений Клиник. 62 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Дефектная карта (на лечащего врача) Отделение _________________________________________________________ Дата проведенной экспертизы _________________________________________ Ф.И.О. эксперта _________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача _____________________________________________________________________ Наименование дефектов Наличие дефектов МП, несоблюдени е стандартов, наличие штрафных санкций от СМО Диагноз не обоснован, выставлен не в соответствии с МКБ Несвоевременное или необоснованное назначение лечебных и (или) диагностических мероприятий Не достигнуты цель и результаты лечения, превышены МЭС Превышение сроков пребывания пациента в стационаре Замечания по ведению медицинских документов Наличие обоснованных жалоб пациентов на КМП Кол-во случаев % снижения надбавки 50 % 15 % 15 % 15 % 50 % 15 % 100 % • Карта заполняется в случае выявления дефектов, заведующим отделением, экспертами 2 уровня (заместителем главного врача по медицинской части, заместителем главного врача по организации ККМП, заведующим отделением, заведующим кафедрой, заведующим отделом организации и экспертизы КМП, госпитальным эпидемиологом); • Указанный процент снимается за каждый случай дефекта и носит рекомендательный характер; • Эксперт 2 уровня ставит свою подпись в случае экспертизы проведенной лично, или совместно с заведующим отделением; • В пункте примечания указываются дефекты, не вошедшие в таблицу, и (или) размер снижения надбавки. Примечания: _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Объяснение лица, на которое оформлена дефектная карта:_____________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________подпись врача______________________ Заведующий отделением Ф.И.О: _____________________________________подпись_______________ ЭКСПЕРТ (зам. главного врача по медицинской части, заместитель главного врача по организации ККМП, заведующий кафедрой, заведующий отделом организации и экспертизы КМП, госпитальный эпидемиолог) нужное подчеркнуть, подпись _______________________________ 63 Приложение 2 Протокол разногласий Протокол является приложением к Карте экспертной оценки качества врачебной помощи Ф.И.О. больного:_________________________________________________________________ № медицинской карты (стационарного, амбулаторного) больного__________ Период госпитализации в ___________________отделение с ____________ по ___________ Лечащий врач Ф.И.О _____________________________________________________________ УКЛ________________ Эксперт 1 уровня: зав. отделением Ф.И.О ____________________________________________ Эксперт 2 уровня Ф.И.О.:__________________________________________________________ Должность ______________________________________________________________________ Наименование блоков, название дефектов, по каким лечащий врач, (заведующий отделением) имеет особое мнение: Обоснование особого мнения • Протокол заполняется лечащим врачом или экспертом 1 уровня (заведующим отделением), в случае возникновения разногласий в процессе согласования результатов экспертизы качества с экспертом 2 уровня (заместителем по медицинской части, заместителем по организации контроля качества МП, заведующим клинической кафедрой, зав. отделом ККМП), экспертами вневедомственной экспертизы качества. • Заполненный протокол, медицинская карта пациента, акт экспертной оценки качества врачебной помощи передается заместителю главного врача по организации контроля качества медицинской помощи для организации и проведения метаэкспертизы по данному случаю, или оформления претензии к СМО. Лечащий врач:____________________ Заведующий отделением___________________________ Подпись Подпись Эксперт 2 уровня:_____________________ Дата оформления протокола _____________________ Подпись 64 Приложение 3 Акт результатов экспертизы качества врачебной помощи Отделение: ____________________________________________ Заведующий отделением Ф.И.О :_________________ Отчетный период: ______________________20_____г. Количество законченных случаев: ______________ Количество проведенных экспертиз: _____________ Количество дефектных карт ____________________ Средний УКЛ по отделению: ___________________ Наименование разделов врачебной помощи Блок А Оценка общих требований Блок В Оценка диагностических мероприятий Блок С Оценка лечебно- профилактиче- ских мероприятий Блок Д Оценка эффективности медицинской помощи Блок Е Оформление документации Блок Ж Критерии при летальном исходе Количество дефектов % от общего числа законченных случаев % % % % % % • АКТ заполняется заведующим отделением по результатам экспертизы качества врачебной помощи за отчетный период. • В пункте примечания регистрируются дефекты, не вошедшие в таблицу, в том числе объективные причины снижения УКЛ. Делается отметка о причинах оформления дефектных карт на лечащих врачей. Примечания: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Предложения по улучшению качества врачебной помощи в отделении:______________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Заведующий отделением _______________________ подпись ____________ дата _________ 65 Приложение 4 Карта экспертной оценки качества диагностического исследования Ф.И.О. пациента__________________________________________________________________ Название диагностического отделения_______________________________________________ Номер медицинской карты_________________ Диагноз_________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача_____________________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта 1 уровня _________________________________________________________ Ф.И.О. эксперта 2 уровня _________________________________________________________ |