хирургия 2021. Контрольные вопросы для студентов 6 курса 1
 Скачать 0.73 Mb.
|
ПрофилактикаВажную профилактическую роль играет формирование правильных поведенческих стереотипов (лежать лучше, чем сидеть и ходить лучше, чем стоять). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение. Полезно заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). В период беременности и при тяжелой работе рекомендуется применять средства эластичной компрессии. При появлении первых признаков варикозного расширения вен следует обращаться к флебологу.
Это наиболее тяжелая форма обширной гнойной деструкции легкого. Всасывание продуктов гнилостного распада легкого и бактериальных токсинов стимулирует продукцию медиаторов воспаления и в первую очередь провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF, IL-8) и активных радикалов (NO, 02и др.), которые способствуют расширению зоны деструкции. В связи с этим реакция организма на воспаление принимает системный характер, котоконтроль иммунной системы над происходящими процессами ослабевает или утрачивается. Это приводит к резкой интоксикации организма больного, дисфункции жизненно важных органов и угрозе развития сепсиса, полиорганной недостаточности или септического шока. Клиническая картина и диагностика. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появляется часто повторяющийся мучительный кашель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. При исследовании больного отмечают выраженную дыхательную недостаточность — одышку, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра. Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого. При рентгенологическом исследовании легких и компьютерной томографии в наиболее крупных полостях выявляются секвестры разной величины. Лабораторные показатели свидетельствуют о наличии тяжелого синдрома системного ответа на воспаление: наблюдаются тахикардия, тахипноэ, резкое повышение температуры тела, выраженные дисфункции легких, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Лейкоцитоз достигает 20—30 • 109/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60—70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза, даже при тяжелом процессе, может отграничиться от здоровой ткани, тогда клиническая картина становится похожей на таковую при абсцессе, нередко переходя в хроническую форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогрессирует, то необходимо провести срочное хирургическое вмешательсво. Это единственный способ попытаться спасти жизнь больного. До появления антибиотиков и современных методов интенсивной терапии больные гангреной легкого обычно погибали в первые дни заболевания. Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). Лобэктомия Операционный доступ: переднелатеральная торакотомия с рассечением хряща 3 ребра для обнажения верхней доли легкого, 5 и 6 ребер — для обнажения нижней доли. После установления ранорасширителя разъединяют межплевральные шварты, пересекая их между двумя лигатурами. В случае возникновения затруднений при разъединении междолевых шварт операцию целесообразно начинать с обнажения основных сосудов корня легкого, под которые протягивают провизорные лигатуры. Этот прием снижает риск возникновения кровотечения и воздушной эмболии. Пульмонэктомия Выполняют переднелатеральную или заднелатеральную торакотомию. Освобождают легкое от межплевральных сращений (пневмолиз). Рассекают средостенную плевру, оголяют компоненты корня легкого. Изолированно обрабатывают легочные сосуды и бронхи, начиная с легочной артерии. (При злокачественном поражении сначала обрабатывают легочные вены для предотвращения распространения таких кпеток.) Легочный сосуд выделяют после надреза соединительнотканного футляра. При этом следует придерживаться золотого правила Овергольта: обнажение сосуда начинается с доступной поверхности, затем выделяют латеральные поверхности и наконец — глубокую область сосуда. Чтобы перевязать сосуд, под нею пододвигают зажим Федорова, протягивают и завязывают центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую лигатуру (периферическую), между центральной и периферической накладывают третью (прошивную) лигатуру, между которыми пересекают легочные сосуды. Перевязывают бронхиальную артерию, потом выделяют бронхи. На сегмент бронха, который необходимо выделить, накладывают зажим Федорова так, чтобы длина его культи составляла не более 5—7 мм. При пересечении бронха следят за тем, чтобы длина обеих его губ была одинаковой. Культю бронха закрывают с помощью бронхосшивающего аппарата. Если он отсутствует, на культю накладывается ряд матрацных сквозных швов по методу Ринхоффа. Проверяют герметичность бронхиальной культи теплым изотоническим раствором натрия хлорида, который наливают в плевральную полость. Отсутствие пузырьков во время раздувания бронхиальной культи с помощью наркозного аппарата свидетельствует о ее герметичности. В конце пульмонэктомии плевральную полость дренируют через дополнительный прокол грудной стенки в восьмом или девятом межреберье на уровне средней подмышечной линии. Рану грудной стенки послойно зашивают. 12. Клиническая картина и диагностика новообразования средостения. Опухоли средостения принято подразделять на первичные и вторичные. К первой группе относят врожденные или приобретенные новообразования доброкачественного или злокачественного характера, развивающиеся из различных тканей. Вторичные опухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Первичные опухоли могут исходить из нервной, соединительной, лимфоидной ткани, из тканей, дистопированных в средостение в процессе эмбриогенеза, а также из вилочковой железы. Кисты средостения подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные. В зависимости от тканей, из которых развиваются опухоли средостения, их классифицируют следующим образом: неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганг-лионеврома, невросакома, симптикобластома, параганглиома (феохромоци-тома); мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейо-миома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома; лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома; дисэмбриогенетические: внутригрудной зоб, тератома, хорионэпите-лиома, семинома; тимома: доброкачественная, злокачественная. Анатомическая локализация новообразований средостения: верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы; переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы; среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы; заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты. Большинство опухолей и кист средостения не имеют специфической клинической симптоматики и обнаруживаются случайно при обследовании больных по другим причинам или проявляются вследствие сдавления соседних органов, выделения опухолями гормонов и пептидов или развития инфекции. Признаки компрессии внутригрудных органов зависят от размеров, степени сдавления прилежащих органов и структур, локализации опухолей или кист. Они могут проявляться болью в груди, кашлем, одышкой, затруднением дыхания (стридор) и глотания, синдромом верхней полой вены, неврологическими симптомами (симптом Горнера, парез или паралич диа-фрагмального или возвратного нервов). При значительном давлении крупной опухоли на сердце возникает боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, нередко наблюдаются нарушения сердечного ритма. Опухоли заднего средостения, проникающие через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал, вызывают парезы и параличи конечностей, нарушение функции тазовых органов. Злокачественные опухоли имеют короткий бессимптомный период и растут достаточно быстро, часто вызывая симптомы компрессии жизненно важных органов. Более чем у 40% больных к моменту обращения к врачу выявляются отдаленные метастазы. Довольно часто отмечаются выпот в плевральных полостях, гипертермия. Лишь некоторые виды опухолей (тимома, параганг-лиома и т. д.) имеют специфические клинические признаки, позволяющие уже в самом начале обследования поставить предварительный диагноз. Некоторые симптомы опухолей средостения связаны с выделением ими ормонов и биологически активных пептидов. Карциноидные опухоли средостения не вызывают карциноидного синдрома, но выделяют АКТГ, приводят к развитию синдрома Кушинга. Некоторые неврогенные опухоли, исходящие из ганглиев и параганглиев (ганглионеврома, нейробластома), могут продуцировать норадреналин, реже адреналин, что сопровождается эпизодами гипертензии, как при феохромоцитоме. Иногда они продуцируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею, а при тимоме иногда наблюдаются аутоиммунные заболевания — миастения, иммунодефицитное состояние. В диагностике большинства новообразований средостения основная роль отводится инструментальным методам исследования. При рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия, флюорография, полипозиционная рентгенография, томография) грудной клетки выявляются характерная локализация, форма и размеры опухоли. Анамнез и клинические симптомы также помогают поставить правильный диагноз. Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют уточнить локализацию новообразования, ее взаимосвязь с окружающими органами, измерить относительную рентгеновскую плотность, что особенно важно в дифференциальной диагностике солидных и жидкостных образований. С помощью этих методов можно произвести ангиографию для исключения аневризм сердца и крупных сосудов, определения степени компрессии верхней полой вены и оценки коллатеральных путей оттока венозной крови. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость и взять биопсию из лимфатических узлов переднего или заднего средостения, а также из опухоли, располагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой. Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения, расположенных в непосредственной близости от грудной стенки и хорошо видных при рентгеноскопии. Медиастиноскопия — осмотр с помощью оптической системы лимфатических узлов переднего средостения и бифуркационных лимфатических узлов, позволяет через биопсийный канал инструмента взять биопсийный материал. Парастернальная медиастинотомия выполняется наиболее часто при лимфопролиферативных образованиях переднего средостения. Для этого параллельно краю грудины делают разрез кожи длиной 5 — 7 см, иссекают 2—3 см реберного хряща и тупо выделяют лимфатический узел или его фрагмент для морфологического исследования 13. Хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика, лечение. Причины переходабсцесса в хронический. Медикаментозное и хирургическое лечение. Результат консервативного и оперативного лечения. 14.Функции диафрагмы. Методы обследования. Диафра́гма — непарная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, служащая для расширения лёгких. Условно её границу можно провести по нижнему краю рёбер. Функции диафрагмы делят на статическую и динамическую[4]. В динамической выделяют три отдельные функции[4]: респираторную (или дыхательную). В результате движений диафрагмы, обуславливающих вместе с грудными мышцами вдох и выдох, осуществляется основной объём вентиляции лёгких. кардио-васкулярная. При вдохе сердечная сумка и лежащая в ней самая нижняя часть верхней полой вены расширяются. В то же время понижение диафрагмы и одновременное повышение внутрибрюшного давления выжимают кровь из печени в нижнюю полую вену, что и способствует постоянному оттоку венозной крови в правое предсердие. Кроме того, оттоку крови от органов брюшной полости и притоку её к сердцу способствуют колебания внутриплеврального давления (например, присасывающее действие грудной полости при вдохе). моторно-пищеварительную. Диафрагма имеет большое значение для продвижения пищи по пищеводу (является жомом пищевода), а периодические движения диафрагмы вкупе с синхронными дыхательными движениями важны и для желудка. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, зависит от мышечного тонуса диафрагмы. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку. Диафрагма является важным органом брюшного пресса. При одновременном сокращении с мышцами живота диафрагма способствует увеличению внутрибрюшного давления. При вдохе диафрагма сокращается, растягиваясь активным действием в сторону нижних внутренних органов. При выдохе диафрагма пассивно расслабляется и подтягивается удерживающими её сухожилиями, приходя в своё спокойное состояние. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАФРАГМЫ Клинических признаков, характерных для заболеваний или повреждений непосредственно диафрагмы, практически не существует. Исключением является боль в нижней половине грудной клетки или в подреберье с характерной иррадиацией в надключичную область. Поэтому о существовании патологических процессов в диафрагме судят обычно по косвенным признакам, связанным с состоянием соседних органов и структур. Различные лабораторные методы также не дают существенной информации и являются лишь вспомогательными в диагностике. Основной метод диагностики заболеваний и повреждений диафрагмы — рентгенологический. Цель рентгенологического исследования при подозрении на заболевание или повреждение диафрагмы — определить состояние самой диафрагмы (уровень ее расположения, форму, поверхность, характер движений, наличие патологических теней в зоне расположения), ее отношение к прилежащим органам грудной и брюшной полостей, а также состояние и положение этих органов. Рентгенологическое исследование диафрагмы начинают с обзорной рентгеноскопии в прямой, боковой и косых проекциях. При заболеваниях как самой диафрагмы, так и прилежащих к ней органов могут определяться слишком высокое или низкое стояние ее купола, различные деформации и сращения, патологические тени (опухоли, кисты, поддиафрагмальный абсцесс). При ряде заболеваний отмечается нарушение экскурсий диафрагмы — от небольшого ограничения до полной неподвижности, а также появление при глубоком вдохе парадоксальных движений всего купола или какого-либо его отдела. Для уточнения деталей рентгенологической картины обычно прибегают к обзорной, или (при необходимости) к прицельной, рентгенографии. Для выяснения более тонких деталей движений диафрагмы применяют рентгенокимографию, которая позволяет оценить колебания как всей диафрагмы, так и отдельных ее участков, а также ребер, внутрилегочных образований и средостения. При этом изучают направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов всей диафрагмы и отдельных ее участков, сравнивая с дыхательными колебаниями легких и ребер. В норме направление зубцов диафрагмы и легких совпадает, а зубцы ребер направлены в противоположную сторону. Совпадение направления зубцов ребер и диафрагмы говорит о ее парадоксальных движениях. Уменьшение амплитуды зубцов возникает при ограничении подвижности диафрагмы. Наличие участков, на которых зубцы полностью отсутствуют, может свидетельствовать о грыже диафрагмы. Рентгенокимография помогает также при определении местоположения рентгеноконтрастных инородных тел. Широкое распространение в диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы в последнее время получила рентгенокинематография (видеорентгенография). Больной при этом не подвергается длительному облучению, а покадровая расшифровка кино- или видеорентгенофильма позволяет детально изучить динамические изменения, выявляемые при рентгеноконтрастном исследовании, что важно для диагностики, например грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Томография также может быть использована для уточнения отдельных деталей состояния купола диафрагмы и отношения ее к прилежащим органам. Когда тень диафрагмы по каким-либо причинам не удается отдифференцировать от теней прилежащих органов, используют рентгеноконтрастные методы исследования. Такое исследование позволяет уточнить не только локализацию, но и характер патологического процесса. Благодаря простоте и безопасности получило распространение рентгенологическое исследование диафрагмы с контрастированием желудка и кишечника. Его проводят в вертикальном положении больного, затем в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга. При этом хорошо выявляется такой важный симптом, как патологическое смещение желудка в грудную полость. При повторном исследовании через 24 часа после приема бариевой взвеси определяют положение толстой кишки относительно диафрагмы. При необходимости можно выполнить ирригоскопию. Для уточнения состояния и расположения паренхиматозных органов могут быть использованы специальные рентгеноконтрастные методы (урография, спленопортография, бронхография и др.). Большое значение в дифференциальной диагностике заболеваний и повреждений диафрагмы имеет рентгенологическое исследование с введением газа (диагностический пневмоторакс, пневмоперитонеум и пневмомедиастинум), обеспечивающее контрастирование диафрагмы путем создания прослойки между нею и прилежащими органами. В то же время при наличии выраженных сращений подобного контрастирования можно не получить. Однако использование этих методов может привести к развитию осложнений, таких как попадание газа в паренхиматозный орган или кровеносный сосуд с развитием эмболии, кровотечения, повреждения внутренних органов и др. Одним из наиболее информативных диагностических методов при заболеваниях и повреждениях диафрагмы в настоящее время является компьютерная томография, которую иногда целесообразно проводить одновременно с контрастированием желудка или кишечника. Неинвазивность, высокая чувствительность и специфичность ставят ее в разряд ведущих при исследовании диафрагмы. Определенное значение при заболеваниях и повреждениях диафрагмы может иметь также ультразвуковое исследование брюшной полости и грудной клетки — в основном у больных с воспалительными процессами при скоплении жидкости в плевральной полости или под диафрагмой. Комплексная диагностика у большинства больных позволяет избежать ошибок в определении патологии диафрагмы. 15.Бронхоэктатическая болезнь. Определение понятия. Классификация по Формам заболевания и стадиям развития процесса. Этиология, патогенез. Клиника в зависимости от стадии процесса. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому лечению. 16. Грыжи живота. Определение понятия, Классификация. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость. Причиной возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. Этиология грыж: -Общие факторы: предрасполагающие и производственные -Местные факторы (особенности анатомического строения области). К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении. Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала. В патогенезе срединных грыж живота основное значение имеет асинхронное возникновение структурно-метаболических нарушений апоневроза с образованием дефектов в области влагалищ прямых мышц и белой линии живота. Процесс грыжеобразования завершается полной дезорганизацией гистологической структуры, дисфункцией передней брюшной стенки. Строение грыжи: -грыжевые ворота; -грыжевое содержимое (петли кишечника, сальник); -грыжевой мешок (париетальная брюшина): устье, шейка, тело, дно; -грыжевые оболочки Классификация грыж живота основана ил анатомических н клинических признаках. Согласно анатомической классификации различают паховую, бедренную, пупочную грыжу, грыжу белой линии живота. Существуют н редкие варианты грыж: грыжи мечевидного отростка, поясничные, седалищные и диафрагмальные грыжиВ этиологической классификации все грыжи разделены на 2 группы - врожденное и приобретенные. Среди приобретенных различают грыжи “слабых” мест и послеоперационные. В клинической классификации следует выделять свободную или вправимую грыжу н невправимую грыжи. Важнейшей клинической формой грыж является ущемленная грыжа. Выхождение внутренностей, расположенных забрюшинно, или органов, частично покрытых брюшиной, приводит к образованию скользящих грыж. Эти органы, смещаясь, как бы скользят по забрюшинной клетчатке и спускаются в грыжевой канал. Наиболее часто смещается слепая кишка или стенка мочевого пузыря. При разборе классификации необходимо иметь представление о различных вариантах осложнения грыж, каковыми являются каловый застой (копростаз), воспаления грыж, ущемления, новообразования и повреждения грыжи. 17.Виды операций при бронхоэктатической болезни. Ведение послеоперационного периода.Методы предоперационной подготовки. 18.Нестабильная стенокардия. Этиология, патогенез. Нестабильная стенокардия — это период обострения ишемической болезни сердца, сопровождающийся высоким риском развития некротических изменений миокарда и внезапной кардиальной смерти. Пациенты отмечают сильные загрудинные боли, нарушения ритма, одышку и генерализованные отеки |