хирургия 2021. Контрольные вопросы для студентов 6 курса 1
 Скачать 0.73 Mb.
|
|
Постадийная классификация Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева: Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах. Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают. Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию. Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения. Классификация по формам Выделяют следующие формы варикозного расширения вен: Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса. Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам. Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам. Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам. Международная классификация Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира: Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах. Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги. Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены. Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха. Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней). Класс 5. Образуются предъязвы. Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы. Симптомы варикоза Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются к врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена. Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек. Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления. Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите. Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы. Диагностика Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей. Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ Проверка клапанного аппарата поверхностных вен, в первую очередь – остиального клапана. 1. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. 2. Проба Гаккенбруха. 3. Проба Шварца. Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. Выполнение: необходимо в положении больного лёжа на спине поднять исследуемую конечность для опорожнения варикозно расширенных поверхностных вен. После этого область впадения большой подкожной вены в бедренную прижимают пальцем или на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут (Рис. 5). После этого больной становится на ноги. Подкожные вены остаются в спавшемся состоянии, однако в последующем в течение 30 секунд постепенно наполняются кровью, поступающей с периферии. Если же тотчас после того, как больной встал на ноги, устранить сдавление большой подкожной вены на бедре, варикозно расширенные вены бедра и голени в течение нескольких секунд заполняются обратным током крови сверху. Такой результат пробы БродиТроянова-Тренделенбурга свидетельствует о недостаточности остиального клапана и стволовых клапанов большой подкожной вены. Выделяют 4 варианта оценки результатов при проведении этой пробы: 1. Положительный результат. Указывает на недостаточность клапанов большой подкожной вены при её быстром ретроградном заполнении. 2. Отрицательный результат. Поверхностные вены быстро (за 5-10 секунд) заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены и наполнение их не увеличивается при устранении сдавления. У таких больных заполнение поверхностной венозной системы происходит из глубоких вен через несостоятельные коммуниканты. 3. Двойной положительный результат. Поверхностные вены быстро заполняются до устранения сдавления большой подкожной вены, а после устранения сдавления напряжение венозных узлов резко возрастает. При таком варианте имеет место сочетанная недостаточность клапанов коммуникантных вен, остиального клапана и ствола большой подкожной вены. 4. Нулевой результат. Вены заполняются медленно (в течение 30 секунд), и сдавление большой подкожной вены, так же, как и его устранение, на степень и скорость этого наполнения, влияния не оказывает. В этом случае клапанная недостаточность поверхностных и коммуникантных вен отсутствует. Проба Гаккенбруха. Является самым простым подтверждением недостаточности остиального клапана. Заключается в том, что при кашле или натуживаниипальпаторно или визуально определяется обратная волна крови в проксимальном отделе большой подкожной вены. Проба Шварца. Свидетельствует о недостаточности стволовых клапанов большой и малой подкожных вен. Проба проводится в положении больного стоя. Указательным пальцем наносят лёгкие толчки по большой подкожной вене в области овальной ямки, а пальцы другой руки помещают в области расширенных вен бедра или голени. «Передача» толчка в дистальном направлении свидетельствует о недостаточности клапанов основного ствола большой подкожной вены. Эта проба так же применима для исследования системы малой подкожной вены. Состояние клапанного аппарата коммуникантных вен: 1. Проба Пратта – II. 2. Трёхжгутовая проба Шейниса. 3. Проба Тальмана. Проба Пратта-II. Проводится следующим образом. В положении больного лёжа на спине и после опорожнения варикозно расширенных вен в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут, сдавливающий проксимальный отдел большой подкожной вены. После этого на конечность накладывают эластический бинт от пальцев до жгута и больного переводят в вертикальное положение. Эластический бинт начинают снимать по одному витку, начиная сверху. При образовании между жгутом и витками бинта промежутка шириной 5-10 см накладывают второй эластический бинт, который обвивает конечность сверху вниз вслед за снимающимися турами первого бинта. Появление напряжённого сегмента варикозной вены между двумя бинтами свидетельствует о том, что в этом месте поверхностная вена сообщается с несостоятельным коммуникантом. Трёхжгутовая проба Шейниса. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, после опорожнения подкожных вен, накладывают три жгута: первый – на верхнюю треть бедра, второй – над коленом, третий – тотчас ниже коленного сустава. После этого больного переводят в вертикальное положение Заполнение вен между жгутами свидетельствует о наличии в этом сегменте сообщения с несостоятельными коммуникантами. Для более точного определения локализации последних требуется неоднократное смещение жгута в соответствующем направлении. Проба Тальмана. Проба проводится с одним очень длинным жгутом – мягкой резиновой трубкой, которой в положении больного лёжа на спине туго обвивают всю нижнюю конечность от стопы до паховой области. Между витками жгута оставляют промежутки шириной 5-6 см. Затем больной быстро понимается на ноги. Появление между витками жгута напряжённых венозных узловуказывает на наличие в этой области несостоятельных коммуникантных вен. Проходимость глубоких вен 1. Маршевая проба Дельбе-Пертеса. 2. Проба Пратта – I. 3. Проба Стрельникова Маршевая проба Дельбе-Пертеса. В вертикальном положении больного при максимально наполненных поверхностных венах на верхнюю треть бедра накладывают резиновый жгут. После этого больной ходит в течение 5-10 минут. При хорошей проходимости глубоких вен, полноценности их клапанного аппарата и состоятельности коммуникантных вен полное опорожнение поверхностных вен наступает в течение одной минуты. Если наполненные поверхностные вены после ходьбы не спадутся, а, наоборот, отмечается ещё более выраженное напряжение стенок узлов, появляется распирающая боль – это свидетельствует о непроходимости глубоких вен. Проба Пратта-I. Больному, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают резиновый жгут на верхнюю треть бедра. После этого исследуемую конечность туго бинтуют эластическим бинтом от пальцев стопы до верхней трети бедра. Больному предлагают походить в течение 20-30 минут. Отсутствие неприятных субъективных ощущений при ходьбе говорит о хорошей функции глубоких вен. Если после ходьбы появляются сильные распирающие боли в области голени, значит, проходимость глубоких вен нарушена. Проба основана на субъективных ощущениях больного, поэтому результат её не может считаться абсолютно достоверным. Проба Стрельникова. В положении стоя в верхней трети бедра накладывают манжетку от аппарата для измерения артериального давления и создают давление в пределах 50-60 мм рт. ст. Отмечают выраженность варикоза, больного укладывают на спину, поднимают ногу и вновь отмечают выраженность варикоза. Если варикозные узлы опорожнились, глубокие вены проходимы, в противном случае можно думать о непроходимости глубоких вен, так как блокада двух систем не позволяет опорожниться заполненным поверхностным венам. 41.Паховые грыжи. Прямые. Косые. Диагностика, лечение. Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки) • она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста. • может быть врождённой и приобретённой. • располагается выше паховой складки. • как правило, бывает односторонней. • имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика. • может спускаться в мошонку. семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания. • кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наружное отверстие пахового канала. • если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца. • при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова). Дифференциальный диагноз косой паховой грыжи Косую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать: • прямая паховая грыжа; • бедренная грыжа; • сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного канатика; • киста семенного канатика; • крипторхизм; • киста круглой связки матки; • липома передней брюшной стенки; • паховый лимфаденит или метастаз рака; • отвечать на вопрос: приобретенная или врождённая косая паховая грыжа. Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки) • чаще встречается у женщин; • у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощённых; • не бывает врождённой; • как и косая грыжа, располагается выше паховой складки; • часто бывает двухсторонней; • имеет округлую форму; • не спускается в мошонку; • семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания; • кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала; • если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца; • несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова) Дифференциальный диагноз прямой паховой грыжи Прямую паховую грыжу чаще всего приходится дифференцировать • косая паховая грыжа • бедренная грыжа • водянка или киста семенного канатика, • киста круглой связки матки, • липома передней брюшной стенки • лимфаденит или метастаз рака. Этапы операции при паховых грыжах Наиболее важным из последних достижений герниологии является доказательство решающего значения в генезе паховой грыжи - морфоструктурной слабости задней стенки пахового канала. Следовательно, при любом виде паховой грыжи одним из основных моментов радикальной операции должна быть тщательная ревизия задней стенки с целью последующего анатомически и биомеханически обоснованного её укрепления. 1. Доступ к паховому каналу. 2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей вскрытие и ревизия грыжевого меш кав оценка состояния содержимого грыжевого мешка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка. 3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении. 4. Аутопластика или аллопластика пахового канала: студентам требуется знать основные способы пластики пахового канала в зависимости от типа паховой грыжи: способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского; способы Постемпского, Кукуджанова, Shouldice, Lichtenstein, Nyhus, PHS (prolenherniasystem). Краткое описание способов пластики пахового канала Пластика по Жирару-Спасокукоцкому и по методике Постемпского относятся к пластикам собственными тканями (аутопластика). Суть операций сводится к двум основным положениям: а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (особенность метода Постемпского, при пластике по Жирару-Спасокукоцкому дополнительной мобилизации семенного канатика не выполняется); б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота), то есть «трёхслойная» пластика Пластика по E.E.ShouIdice, по своей сути, мало отличается от методики Постемпского. Поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки. Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ к грыже и пластику задней стенки пахового канала полипропиленовым или тефлоновым сетчатым аллотрансплантатом. Большая часть операции проходит по «сценарию» операции Постемпского или Shouldice: мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой мышцы к паховой связке. Дальше начинаются отличия: для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке) (см. рисунок). Последний слой пластики - дупликатура наружной косой мышцы живота. Пластика с использованием PHS (prolenherniasystem): метод подразумевает использование в нетатяжнойгерниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута (см. рисунок). Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну. Эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)) формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа. |