Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
Лечение острых заболеваний органов мошонки:В последнее время является признанным факт необходимости оперативного лечения ОЗОМ. В связи с однотипностью клинической картины правильный диагноз в большинстве случаев ставится интраоперационно, поэтому от оперативного доступа зависит объективная оценка состояния гонады, подвесок и элементов семенного канатика, что в полной мере позволяет предпринять необходимый объем оперативного пособия. Единственно верным доступом, позволяющим наиболее объективно оценить состояние органов мошонки и избежать нераспознанных патологий, является паховый. Даже при сомнительном диагнозе перекрута яичка должна производиться срочная операция. Во время операции производят ревизию органов мошонки, раскручивают семенной канатик и восстанавливают нормальное анатомическое положение яичка. Если при ревизии перекрут яичка не обнаружен, но имеются признаки ишемии, то необходима ревизия семенного канатика до места пульсации сосудов, чтобы выявить экстравагинальную форму перекрута. В тех случаях, когда заворот не обнаружен, следует предполагать идиопатический инфаркт яичка. После раскручивания яичка необходимо наблюдать за ним в течение 15–20 минут с целью выявления признаков восстановления кровообращения. Рекомендуется обогревать яичко салфетками с теплым фурацилином в течение 10–15 минут, производить новокаиновую блокаду семенного канатика с гепарином (100 ЕД/кг). При сомнении в жизнеспособности яичка производят насечки на белочной оболочке яичка в нескольких местах. Отсутствие кровотечения из раны свидетельствует о гибели яичка. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, витамины, десенсибилизирующие препараты, анальгетики; местно назначают ношение суспензория, новокаиновые блокады, УВЧ-терапию. В комплексе терапии целесообразным считается назначение пентоксифиллина, активно влияющего на реологические свойства крови. Сторонники активной хирургической тактики при поражениях гидатид считают, что операция избавляет от болей, способствует более быстрому выздоровлению, предупреждает рецидивы и осложнения заболевания, позволяет не пропустить более грозного заболевания — перекрута яичек. Операция заключается в ревизии органов мошонки и удалении пораженной гидатиды. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКА И ЯИЧКАЦелью настоящей работы была оценка наиболее часто применяемых методов лечения эпидидимоорхита. Задача заключалась в разработке комбинированного консервативного лечения некоторых форм этого заболевания, а также в изыскании возможности проведения раннего оперативного вмешательства при тяжелых формах эпидидимоорхита. Наблюдалось 330 больных в возрасте от 15 до 85 лет, находившихся с 1963 года на лечении в урологической клинике с острым эпидидимоорхитом; легкая форма была у 106, средне-тяжелая - у 82, тяжелая - у 152. Значительное преобладание тяжелой формы эпидидимоорхита объяснялось поздней госпитализацией больных (более 80% из них поступили позже 3-х суток с момента заболевания). Указанные 152 больных практически не получали эффективного лечения амбулаторно или оно было недостаточным. Другой причиной преобладания тяжелых форм эпидидимоорхита является определенная гипердиагностика, т.е. боязнь пропустить тяжелые формы эпидидимоорхитов, перекрута яичка и гидатид Морганьи. Больным с легкой и средне-тяжелой формами острого эпидидимоорхита (198) осуществлено преимущественно консервативное лечение: проводили новокаиновую блокаду семенного канатика, парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, назначали постельный режим. В последние 10 лет в комплексном лечении использовали лазерное облучение. Рядом aвторов доказано противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие красного монохроматического когерентного излучения малой интенсивности. Механизм воздействия лазерного излучения на макроорганизм исследователи объясняют по разному: У.Я. Богданович и соавторы - бактериостатическим и бактериоцидным влиянием на микроорганизм; Д.В. Корытный, В.Е. Мазо - активацией систем защиты организма, а последний также гипокоагулирующим и дезагрегационным воздействием на гомеостаз; Н.Д. Гамалея - восстановлением нормальной трофики тканей в пораженном очаге микроорганизма. Что же касается биологического действия лазерного излучения, все исследователи объясняют его специфическими характеристиками длины волны, несущей значительное количество энергии, которая усваивается клетками макроорганизма и вызывает описанные эффекты воздействия. Был использован гелий - неоновый оптический квантовый генератор ОКГ-Л-Г-126, продуцирующий излучение с длиной волны 632,8 нм, мощностью на выходе 40 мВт, плотность мощности на выходе световода - 2 мВт; на единицу облучаемой поверхности - 2 Вт/см. Методика лечения: больной в положении лежа или сидя фиксирует яичко в горизонтальном положении рукой. Расфокусированный в виде пятна овальной формы размером 8,5 мм, луч лазера направляем на кожу мошонки таким образом, чтобы проекция луча совпала с проекцией плотного воспалительного инфильтрата в яичке или в придатке яичка. Процедуру проводят ежедневно по 4-12 мин. На курс лечения 7-9 сеансов. Проводилось наблюдение. Больной П., 46 лет, поступил в клинику урологии 2 декабря 1995 года с жалобами на повышение температуры, тянущие боли в паховой и подвздошной областях слева, увеличение мошонки. При пальпации определяются увеличение мошонки, яичка и придатка, их болезненность. Кожа мошонки отечна и гиперемирована. Диагноз - эпидидимоорхит слева, среднетяжелой формы. Получал антибактериальное лечение, проводилась блокада семенного канатика по Лорен-Энштейну, облучение пораженной стороны мошонки гелий-неоновым лазером по 8 мин. в течение 7 дней. Через 8 дней больной без признаков воспаления в удовлетворительном состоянии выписан. Такое комбинированное лечение получали 165 больных с острым эпидидимоорхитом. Побочные явления в процессе лазеротерапии и после нее не выявлены. Через 1-2 сеанса отмечалось полное исчезновение болей, спадал отек, почти у всех больных к 5-7 сеансу наступило полное выздоровление. В периферической крови происходило снижение числа лейкоцитов и СОЭ до нормы. При тяжелой форме эпидидимоорхита больные были оперированы: по переднебоковой поверхности мошонки под местной анестезией предварительно с блокадой семенного канатика производили послойное рассечение оболочек яичка до белочной. Оперативное пособие заключалось в нанесении насечек на придаток и белочную оболочку яичка и вскрытии мелких абсцессов и рассечении спаек. При эпидидимите с тотальным воспалительно-гнойным процессом выполняли эпидидимэктомию, при ограниченном - резекцию придатка. При отсутствии гнойного процесса в придатке операцию ограничивали его дренированием. При тотальном некрозе яичка или гнойном расплавлении его тканей яичко удаляли. Оперированным 132 больным с тяжелой формой эпидидимоорхита 116 (87,8%) больным выполнено вскрытие и дренирование оболочек яичка с производством насечек на придатке и белочной оболочке яичка. Гнойный выпот был у 64 больных, серозно-гнойный - у 14, серозный - у 38. У 10 больных с тотальным гнойным эпидидмоорхитом произведено удаление яичка с придатком. У 19 больных осуществлена эпидидимэктомия или резекция придатка. Таким образом, из 116 оперированных у 106 (91,3%) выполнены органосохраняющие операции. Все эти больные оперированы в экстренном порядке. Наряду с операциями все больные подвергались облучению гелий-неоновым лазером и получали антибиотики широкого спектра действия. Активное оперативное лечение обусловило более легкое течение заболевания. У 2/3 оперированных отмечалось более раннее уменьшение болей - в первые 1-2 дня; высокая температура тела, наблюдавшаяся у 116 больных, нормализовалась или значительно понизилась в 1-е сутки после операции - у 106. В послеоперационном периоде наблюдалось быстрое обратное развитие воспалительного процесса, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре в среднем до 10 дней. Сказанное иллюстрирует следующее наблюдение. Больной О., 24 года, поступил 27 января 1996 года с жалобами на общее недомогание, боли в паховой области и яичке, покраснение кожи. Температура при поступлении 39С. При осмотре кожа мошонки гиперемирована, отечна, горячая на ощупь, резко болезненна при пальпации, яичко и придаток спаяны с кожей, определяется флюктуация. Анализ крови: Нb 130 г/л, л 8,5 г/л; СОЭ 24 мм/ч. Больной с диагнозом эпидидимоорхит тяжелой степени оперирован. Произведено вскрытие правой половины мошонки. При этом выделилось до 20 мл гнойного выпота. На белочной оболочке придатка яичка сделаны насечки и произведено дренирование оболочек яичка. В послеоперационном периоде больной получал антибактериальное лечение, общеукрепляющую и рассасывающую терапию. Ему также производилось облучение мошонки на стороне оперативного вмешательства гелий-неоновым лазером по 8 мин в течение 4-х дней. Выздоровление. Выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии. Средняя длительность койко-дня в этой группе больных составила 11 дней. Результаты консервативного лечения больных легкой и среднетяжелой формами эпидидимоорхита и оперативного - при тяжелой форме - в отдаленные сроки были благоприятными. Только у 14 больных выявлена небольшая атрофия яичка с нарушением сперматогенеза и комулятивной функции. Для сравнения нами были проанализированы истории болезни 150 больных эпидидимоорхитом, находившихся на лечении до 1983 г. Всем этим больным проводилась антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широкого спектра действия, химиопрепаратов, новокаиновая блокада семенного канатика, физиотерапевтические процедуры, электрофорез с йодом и димексидом. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, обратное развитие воспалительного процесса шло слишком медленно. Длительность койко-дня составила, в среднем, 24. У некоторых больных (52 из 150) под воздействием комбинированного консервативного лечения общее состояние не только не улучшалось, но даже ухудшалось. Усилился воспалительный процесс в яичке и придатке, что привело к тотальному гнойному процессу и к формированию абсцессов. В группе больных, получавших терапевтическое лечение, необходимо также выделить 35 человек, поступивших в стационар повторно из-за частых обострений эпидидимоорхита, в том числе 11 больных - с атрофией яичка с жалобами на снижение репродуктивной и копулятивной функций. 52 больных с осложненными формами эндидимоорхита были подвергнуты оперативном лечению, но в поздние сроки. 17 больным с тотальным гнойным эпидидимоорхитом произведено удаление яичка и придатка. У всех больных со сформировавшимся абсцессом яичка и придатка возникла необходимость в резекции (яичка - у 20, придатка - у 15). Таким образом, из 52 оперированных этой группы, лишь у 35 (67,3%) удалось выполнит органосохраняюшую операцию. Сравнение результатов лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки в обеих группах с определенностью свидетельствует в пользу более раннего оперативного лечения, так как это позволяет выполнить больше органосохраняющих операций (соответственно 91,3% и 67,3%) и снизить продолжительность койко-дня в 2 раза. Немаловажное значение имеет облучение ложа простаты после вылущения аденоматозных узлов для профилактики эпидидимоорхитов. Для этого мы проводим облучение лазерным лучом ложа простаты (авторское свидетельство №4874071/14). Через семявыносящий проток к ложе простаты через D.Deferents проводят кварцевый световод с поперечным сечением 2 мм, доводя до семенного пузырька и соединяя его с гелий-неоновым оптическим квантовым генератором АФЛ-1 с мощностью излучения 40 мВт. Время экспозиции - 8-12 мин, количество сеансов 7-9. Лазерный луч, генерируемый гелий-неоновым лазером в указанных числовых градиентах, обладает бактериостатическим, аналгезирующим, противовоспалительным действием. После применения такого метода облучения ложа аденомы ни в одном случае не возник эпидидимоорхит, что говорит об эффективности способа профилактики. Преимущество его перед резекцией D.Deferents очевидно. Полностью сохраняется его проходимость, что имеет немаловажное значение для психики больных, перенесших простатэктомию. Таким образом, комбинированное консервативное лечение эпидидимоорхита с включением лазеротерапии при легких и среднетяжелых формах и раннее оперативное лечение при тяжелых формах дают хорошие ближайшие и отдаленные результаты. При ушибе яичка показано комплексное консервативное лечение (постельный режим, суспензорий). Проводят новокаиновую блокаду семенного канатика, при необходимости через день ее повторяют. В первые дни назначают холод на область мошонки. При уменьшении отека переходят к тепловым процедурам (УВЧ). Курс лечения 7 дней. При наличии повреждений — создание покоя в области повреждения. Больным накладывают суспензорий, холод, создают возвышенное положение таза. Если имеется скопление крови в мягких тканях, то гематому вскрывают, полость ее освобождают от сгустков крови, ушивают рану, оставляют дренаж. При инфицировании гематомы рану оставляют открытой. При диагностировании разрыва яичка, а также при невозможности его исключения показано неотложное хирургическое лечение. Производят ревизию яичка. При разрыве паренхимаяичка обычно пролабирует через дефект в белочной оболочке. Выпавшую паренхиму экономно иссекают. Производят гемостаз и ушивают дефект белочной оболочки. Возможно дренирование серозной полости резиновым выпускником, который убирают на следующий день. Полное размозжение яичка является показанием для орхиэктомии. В послеоперационном периоде назначают постельный режим, суспензорий, новокаиновые блокады семенного канатика, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, УВЧ-терапию, а также препараты для восстановления возможного нарушения целостности гематотестикулярного барьера и предупреждения аутоиммунной агрессии против паренхимы яичка и сперматозоидов (ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды). ***14. Заворот кистозных образований яичников и маточных труб у девочек. Этиопатогенез. Клиническая картина. Методы диагностики. Показания к оперативному лечению, способ операции. Принципы послеоперационного ведения, междисциплинарный подход. Влияние на репродуктивное здоровье. Перекручивание ножки кисты наблюдается у девочек чаще, чем у взрослых женщин. Это объясняется прежде всего некоторыми топографо-анатомическими особенностями детского возраста (малые размеры матки, относительно высокое расположение яичников, менее благоприятные соотношения между опухолью и мочевым пузырем при его наполнении и опорожнении). К внешним факторам, могущим легко вызвать перекручивание ножки кисты у девочек при указанных условиях, относятся запоры, переполнение мочевого пузыря, подъем тяжестей, прыжки, быстрые повороты тела и т. п. По данным Д. Б. Авилова, справа кисты чаще перекручиваются, чем слева. При значительном и остром перекручивании ножки кисты наблюдаются обычно симптомы, характерные для «острого живота»: приступообразные или постоянные боли внизу живота, вздутие живота, тошнота, рвота, задержка газов и стула или понос, учащенное или затрудненное мочеиспускание, напряжение мышц живота, учащенный пульс, иногда небольшое повышение температуры. По симптоматике острое перекручивание ножки кисты сходно с такими заболеваниями, как острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, дивертикул, с которыми их часто смешивают. При распознавании кисты необходимо также исключить опущенную в малый таз блуждающую почку, мезентериальную кисту, опухоль сальника, воспалительное образование придатков матки. При остром перекручивании ножки кисты у детей не всегда удается ее прощупать. Поэтому правильный диагноз до операции ставится не часто, и большинство больных оперируется с предположительным диагнозом «острый аппендицит». По данным Д. Б. Авидона, правильный диагноз до операции был поставлен только у 3 больных из 11. Подобные диагностические ошибки, нам кажется, в значительном проценте случаев можно объяснить профилем учреждений, куда обычно срочно доставляются больные дети (хирургические отделения). Но практически эти ошибки не наносят вреда больной, поскольку все равно производится необходимое срочное чревосечение. Очень важно, чтобы хирурги чаще прибегали к ревизии придатков матки с обеих сторон, особенно в тех случаях, когда отросток оказывается мало измененным. Следует также иметь в виду возможность сочетания аппендицита и перекрученной кисты яичника. Об одной такой больной сообщает Д. Б. Авидон: при наличии аппендицита был удален отросток, девочка умерла от перитонита, а па секции была обнаружена перекрученная киста справа. Подобные сочетания встречались многим хирургам и гинекологам. Как уже упоминалось выше, одним из осложнений кисты яичника является ее сращение с соседними органами. Сращение с кишечником вызывает иногда хроническую или острую кишечную непроходимость. При остром перекручивании ножки кисты, сращенной с кишечником, угроза и опасность заворота кишки, закручивающейся вместе с кистой, особенно велика. К острым осложнениям кисты относится также разрыв ее стенки, что наблюдается в 1-2% всех случаев. Тонкостенные серозные кисты разрываются чаще, главным образом при физических напряжениях и травмах. Толстостенные железистые кисты разрываются реже, причем наиболее частой причиной этого осложнения, по мнению некоторых авторов, является внедрение железистого эпителия в стенку кисты. Инфицирование неперекрученной кисты яичника наблюдается у девочек сравнительно редко. Как известно, довольно частым и самым тяжелым осложнением кисты у взрослых женщин, особенно в более пожилом возрасте, является злокачественное превращение опухоли - вторичный рак яичника. У девочек такое осложнение наблюдается крайне редко. Диагностика кистозных опухолей яичников у девочек, особенно раннего возраста, часто представляет известные трудности как в отношении уточнения жалоб, и других данных анамнеза, так и в отношении выяснения объективной картины. Так как анамнез обычно не заключает в себе никаких характерных данных, а жалобы являются общими для многих заболеваний (боли в животе, увеличение живота), то распознавание кисты базируется в основном на объективном исследовании больной. Определение формы живота, пальпация и перкуссия, с которых должно начинаться исследование больной, могут позволить исключить, например, асцит, установить границы опухоли и т. п. Основным методом является, понятно, ректоабдоминальное исследование, которое при наличии малейших затруднений должно проводиться под наркозом. Никогда не следует забывать об опорожнении мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь может быть принят за кисту. В типичных случаях киста яичника представляется подвижным образованием, имеющим круглую или яйцевидную форму, эластическую или плотную консистенцию и расположенную в малом тазу или несколько выше (в зависимости от возраста девочки), соответственно придаткам матки. Хорошим приемом для дифференциальной диагностики является определение характера дуги, которую описывает киста, если она подвижна, при ее смещении. В отличие от опухоли сальника и других опухолей брюшной полости киста описывает дугу с выпуклостью кверху. При подозрении на блуждающую почку или гидронефроз следует использовать рентгенологическое и специальное урологическое обследование больной. Большие диагностические трудности представляет иногда задача определения характера кисты яичника, так как ретенционные кисты клинически весьма сходны с истинными кистомами. Если опухоль невелика и бессимптомна и у врача нет уверенности в наличии истинной опухоли, допустимо в течение нескольких недель наблюдать за ростом и другими изменениями опухоли. В большинстве случаев вопрос о характере опухоли решается только при исследовании опухоли после операции. |