Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
Лечение кистозных опухолей яичников заключается в оперативном их удалении. Оперативное вмешательство по поводу доброкачественных кист у девочек, по понятным причинам, должно быть максимально консервативным, в особенности при наличии двустороннего поражения яичников. Удаленная опухоль должна быть подвергнута микроскопическому исследованию. За оперированной девочкой должно быть установлено длительное наблюдение с периодическим обследованиемполовых органов. Гнойная хирургия 1. ***Анатомо-физиологические особенности возникновения и течения гнойно-септических заболеваний у детей. Этиология и патогенез гнойной хирургической инфекции. Системный воспалительный ответ и сепсис. Методы диагностики. Принципы антибактериальной терапии у детей с гнойно-септическими заболеваниями. Осложнения и их профилактика. Комплексное лечение. Патогенез острой гнойной хирургической инфекции К возбудителям гнойной хирургической инфекции (по мере уменьшения частоты) относят Staphylococcusaureus и Streptococcus из группы грамположительных микроорганизмов, большую группу грамот- рицательных бактерий (Pseudomonasaeruginosa, Escherichiacoli, Klebsiella, Serratia, Acinetobacter), а также некоторые анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Fusobacterium, PeptostreptococcusyPropioni- bacterium и др.). Более чем в 60% случаев в очаге поражения обнаруживают ассоциации нескольких микроорганизмов. Наличие у возбудителей разнообразных ферментов агрессии (гиалуронидазы, фибринолизина, коагулазы) и токсинов (гемолизина, лейкоцидина, летального токсина, энтеротоксина и др.) способствует проникновению микроорганизмов в ткани и органы, обусловливая многообразие форм заболевания и различную тяжесть их течения. Для разных видов микроорганизмов характерна достаточно дифференцированная картина воспаления при морфологическом её изучении. Для стафилококка наиболее характерны поражения кожи, подкожной жировой клетчатки, костей, лёгких, ЖКТ, для грамотрицатель- ных бактерий — поражение кишечника, суставов, мочевых путей. Грам- отрицательные микроорганизмы играют ведущую роль в развитии послеоперационных осложнений, а также в патогенезе ИBЛ -ассоциированных пневмоний, полиорганной недостаточности, вторичных менингитов у новорождённых. Особенно опасна грамотрицательная бактериемия для новорождённых в связи со снижением естественных факторов защиты, причём страдают все звенья иммунитета. Несмотря на высокие показатели ряда факторов неспецифической защиты (С-реактивного белка, лизоцима) титр комплемента быстро истощается, фагоцитоз часто незавершённый. Это способствует персистированию возбудителей во внутренней среде организма. Как известно, к моменту рождения у новорождённых пассивный гуморальный иммунитет представлен IgG и IgA, полученными от матери, класс IgM практически отсутствует, а способность к самостоятельному специфическому иммунному ответу формируется лишь к 4-месячному возрасту. Формирование специфического иммунитета и иммунологической памяти развивается постепенно. При тяжёлых формах гнойной хирургической инфекции возможна генерализация процесса с развитием так называемого синдрома системного воспалительного ответа (SIRS): лихорадка выше 38,5 °С (реже гипотермия), тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз более 12х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (более 10% незрелых форм нейтрофилов). Появление перечисленных выше симптомов SIRS свидетельствует о том, что массивный выброс медиаторов воспаления или провоспалительных цитокинов не ограничился очагом инфекции, а привёл к запуску каскада воспалительных реакций на системном уровне с вовлечением всего организма в борьбу с инфекцией. Наличие двух и более признаков SIRS у ребёнка с гнойно-воспалительным заболеванием любой локализации даёт основание к постановке диагноза «сепсис», что позволяет своевременно провести целенаправленную терапию и предотвратить развитие полиорганных нарушений, снижает риск неблагоприятных исходов. Основная точка приложения действия липополисахарида, или эндотоксина, высвобождаемого при разрушении (фагоцитозе) грамот- рицательных микроорганизмов, — эндотелий капилляров. Именно с действием эндотоксина связывают развитие серьёзных гемодинами- ческих нарушений у больных с гнойно-септическими заболеваниями. Спазм и/или парез сосудов приводит к ухудшению микроциркуляции, нарастанию периферического сопротивления, происходит шунтирование крови, когда кровь из артериальной системы, минуя микроциркуляторное русло, переходит в венозную. Этот компенсаторный механизм направлен на поддержание объёма крови, необходимого для кровоснабжения жизненно важных органов (централизация кровотока), но тканевой обмен на периферии при этом нарушается. При неадекватной терапии появляются клинико-лабораторные признаки нарушения функций других органов и систем (тяжёлый сепсис): при прогрессировании поражения ЦНС, лёгких, почек, печени развивается полиорганная недостаточность. Кроме того, прогрессирующая гипотензия может стать неуправляемой (не отвечать на терапию) и привести к развитию септического шока с высоким риском летального исхода. Неблагоприятное течение гнойно-воспалительного заболевания возможно не только при грамотрицательной инфекции. Несвоевременная и неадекватная терапия любой хирургической инфекции независимо от возбудителя может протекать с развитием сепсиса и его осложнений (нарушения функций различных органов и систем, по- лиорганной недостаточности или септического шока). Кроме хорошо изученного эндотоксина в генезе описанных выше нарушений принимают участие другие микробные факторы, в том числе грампо- ложительные бактерии (например, пептидогликан, тейхоевые кислоты стафилококка и другие бактериальные модулины), а также продукты деградации тканей в очаге воспаления. При распаде тканей высвобождаются протеолитические ферменты, способствующие усилению лизиса белковых веществ, увеличивается количество гистамина, гистаминоподобных веществ и других субстанций, воздействующих на сосуды. Усиливается выброс катехоламинов, развивающаяся реакция «централизации» до определённого момента играет положительную роль. Особенности развития гемодинамических нарушений на фоне гнойно-септического заболевания у детей раннего возраста состоят в том, что фаза спазма периферических сосудов достаточно кратковременна (клинически её часто пропускают) и быстро сменяется фазой пареза сосудов микроциркуляторного русла, запускающей последующие патологические механизмы. Выбрасываемое в кровь значительное количество адреналина повышает потребность в энергетических ресурсах, возникает клеточное голодание, усугубляющееся повышением катаболизма вследствие усиления выброса глюкокортикоидов. Повышение потребности в энергетических ресурсах ведёт к распаду эндогенных белков и жиров, образуется много недоокисленных продуктов, чему способствует также гипоксия тканей вследствие расстройства микроциркуляции. Нарушение периферической гемодинамики и обмена, энергетический голод, чрезмерное образование недоокисленных продуктов приводят к изменению кислотно-основного состояния, развивается метаболический ацидоз. Тяжёлые расстройства микроциркуляции, гипоксия и ацидоз приводят к увеличению сосудистой проницаемости и экстравазатам. В ответ на эти изменения нарушается равновесие свёртывающей и про- тивосвёртывающей систем крови. Это нарушение проходит определён ные стадии развития, объединяемые в медицине под названием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, что проявляется нарастающей тромбоцитопенией, геморрагической сыпью и кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. На фоне развития этого синдрома, сопровождающегося процессом микротромбо- образования, ещё более ухудшается микроциркуляция в почках и лёгких, нарастают нарушения газообмена и процессов детоксикации. Интоксикация, гипоксия тканей, ацидоз и другие метаболические нарушения при прогрессирующем гнойно-воспалительном заболевании неизменно сопровождаются анемией. При формулировке диагноза указывают локализацию основного гнойно-воспалительного очага (например, флегмона или остеомиелит), далее при наличии симптомов SIRS ставят диагноз сепсиса, в случае поражения других органов или систем следует уточнение диагноза — «тяжёлый сепсис» или «полиорганная недостаточность» (например, дыхательная или почечная недостаточность), или «септический шок». В хирургии традиционно различают молниеносную (токсико-сеп- тическую), септико-пиемическую и местную формы гнойной хирургической инфекции, что позволяет дифференцированно подходить к выбору хирургической тактики. Токсико-септическая форма начинается и прогрессирует бурно, проявляется тяжелейшим токсикозом и лихорадкой, симптомами нейротоксикоза, нарушениями психического статуса ребёнка. Преобладает общая симптоматика, тяжёлое состояние больного не коррелирует с визуальными изменениями в очаге, местные симптомы могут находиться в начальных стадиях развития. В качестве возбудителей могут выступать разные микроорганизмы, преобладают токсигенные штаммы, приводящие к развитию токсико-аллергических реакций. При развитии септического шока выраженные сердечно-сосудистые нарушения (коллапс, тахиаритмия) являются трудно корригируемы ми, плохо отвечают на введение кардиотонических препаратов. Септико-пиемическая форма протекает с отчётливой картиной пре обладания воспалительной реакции над токсикозом, хотя последний также значителен. Местные реакции появляются рано, очаги мо гут быть множественными, развиваться одномоментно или после довательно в разных органах; характерен абсцедирующий характе воспаления. Местная форма — преобладание местной воспалительной реакции над общими проявлениями; форма может быть охарактеризована как нормоэргическая реакция по сравнению с гипоэргической при ток сико-септическом течении и гиперергической при септико-пиеми- ческой форме. Течение местного процесса характеризуется быстрым развитием некроза, отёка, угнетением местной фагоцитарной реакции, склонностью к распространению инфекции и массивной резорбции продуктов воспаления из местного очага в кровь и лимфу. Особенно сильно отёк выражен у новорождённых. На возникновение значительного отёка влияет повышение проницаемости сосудов под воздействием гипоксии, гистамина и гистаминоподобных веществ. В условиях отёка и накопления жидкости значительно снижаются местные барьерные функции. Эти факторы способствуют резкому нарушению сосудистой трофики, распространению процесса на здоровые участки. Генерализации инфекции способствуют низкая барьерная функция регионарных лимфатических узлов и хорошо развитая сеть кровеносных и лимфатических капилляров. Хроническая форма характеризуется как состояние временного динамического равновесия между напряжённостью реакций макроорганизма и воспалительным процессом в очаге поражения. Равновесие это, однако, нестойкое и всегда может нарушиться в сторону обострения инфекции. Переходу воспалительного процесса в хроническую стадию способствуют несвоевременность диагностики и поздно начатое лечение, недостаточность иммунного ответа, массивность поражения. При хронической форме заболевания могут развиваться аутоиммунные процессы. Переходу процесса в хроническую форму также способствует применение стероидных гормонов. На этом фоне любая стрессовая ситуация (любая инфекция, особенно вирусной природы, травма, переохлаждение, инвазивная процедура, операция и др.) может привести к обострению инфекционного процесса.
Диагностика Тщательно собранный анамнез для распознавания гнойно-воспалительного заболевания имеет большое значение. Особое внимание следует обращать на предшествующие заболевания и общий фон, на котором развился хирургический инфекционный процесс. Это особенно важно, если процесс вторичен (например, острый гематогенный остеомиелит, развившийся на фоне пупочного сепсиса у новорождённо го). Обязательна информация о предшествующей терапии (особенно гормональной и антибактериальной), рецидивах гнойной инфекции, симптомах дисбактериоза, особенно для детей первого года жизни. Выявление местного очага (одного или нескольких) осуществляют путём внимательного осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Далее составляют план обследования с применением дополнительных методов: рентгенографии, рентгеноскопии, радионуклидных методов исследования, УЗИ, КТ, эндоскопических методов. Изучение реактивности больного входит в объём лабораторных методов исследования, причём по формуле крови можно судить о выраженности воспалительного процесса и характере возбудителя. При стафилококковой инфекции в острой фазе заболевания, как правило, наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов с относительным лимфоцитозом и нейтропенией; для грамотрицатель- ной инфекции характерны лимфопения и нейтрофилёз. Абсолютную лейкопению встречают при самых тяжёлых формах сепсиса, такое изменение крови — прогностически неблагоприятный признак. Неблагоприятным также следует считать развитие выраженной лимфо- пении на фоне лейкоцитоза, так как это сочетание свидетельствует об истощении компенсаторных защитных механизмов. О наличии воспалительного процесса и его выраженности можно судить по уровню С-реактивного белка и других показателей. Обязательно проводят микробиологическое исследование отделяемого из очага поражения, посев крови на гемокультуру. Забор клинического материала необходимо проводить строго в соответствии с существующими правилами, иначе высока вероятность получения ложноотрицательных или ложноположительных результатов. Так, посев из раны или другого гнойного очага нужно выполнять специальным микробиологическим тампоном, делая мазок со стенок абсцесса, из глубины раны, не допуская контаминации тампона поверхностной микрофлорой кожи. Посев клинического материала следует осуществлять и направлять в лабораторию немедленно после вскрытия очага инфекции; предпочтительно использовать специальные транспортные среды, позволяющие сохранить жизнеспособность этиологически значимых микроорганизмов. Обязательно определяют чувствительность выделенных возбудителей к антибиотикам. Для детей раннего возраста, особенно длительно и часто болеющих, в анамнезе у которых отмечено неоднократное применение антибиотиков, нередко требуется информация об особенностях коло низации открытых биоценозов (зева, носа, кишечника) и носитель- стве полирезистентных микроорганизмов. При септическом течении заболевания, присоединении госпитальных возбудителей флора первичного очага и вторичных очагов может быть различной. При тяжёлых заболеваниях, синдроме полиорганной недостаточности необходимы детальное биохимическое исследование крови и мочи, электрофизиологические методы исследования и др. Лечение Лечение гнойной хирургической инфекции комплексное. Оно включает три основных компонента:
Воздействие на местный очаг Воздействие на местный гнойно-воспалительный очаг проводят по следующим принципам.
Санацию гнойного очага осуществляют хирургическим путём. В части случаев необходимы манипуляции в перифокальных участках для предотвращения возможности распространения процесса. С целью уменьшения образования фибрина вокруг очага местно применяют химопсин, химотрипсин. Широкое применение находит постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления. Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфиль- тративной фазе воспаления, когда ещё не образовался гной. Усили вая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения. В зависимости от выраженности процесса тепловые процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей. Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего возраста к химическим раздражителям от применения компрессов с мазью Вишневского следует воздерживаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персиковым маслом. Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому его применяют при поверхностных воспалительных процессах (роже, при некоторых гнойничковых заболеваниях кожи). Ультрафиолетовое облучение (УФО) оказывает раздражающее действие и способствует наступлению поверхностной активной гиперемии. Поэтому УФО полезно применять с целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а также при асептических флебитах. УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных очагах, массивных инфильтратах. Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками и другими лекарственными препаратами. Для ускорения очищения ран применяют ультразвуковую обработку с антисептическими растворами, антибиотиками. В стадии репарации применение гелий-неонового лазера активирует грануляционный процесс и ускоряет эпителизацию раны. Этому способствует применение мазей, содержащих биологически активные вещества: солкосерил, поливинокс, облепиховое масло и др. Воздействие на микроорганизмы Воздействие на микроорганизмы заключается в проведении адекватной антимикробной терапии с соблюдением следующих правил.
Антибиотик для эмпирической терапии назначают строго в соответствии с существующими рекомендациями, разработанными с Учётом наиболее вероятного возбудителя данного заболевания, т.е. назначают антибиотик с максимально высокой эффективностью при данной нозологии. Например, при стрептококковой этиологии (рожа, лимфаденит, лимфангиит) рекомендуют бензилпенициллин, амоксициллин, макролиды, а при стафилококковых инфекциях (фурункул, абсцесс, остеомиелит) препараты выбора — оксаииллин. фузидиевая кислота, рифампицин, ванкомицин. При тяжёлых инфекциях, заболеваниях преимущественно смешанной этиологии назначают антибиотики широкого спектра действия, нередко комбинации антибактериальных препаратов (например, при перитоните — цефалоспорин III поколения + аминогликозид + метронида- зол). Если пациент уже получал какие-либо антибактериальные средства до поступления в стационар, при выборе антибиотиков необходимо проконсультироваться со специалистом (клиническим микробиологом, фармакологом, специалистом по антибиотико- терапии). При экстренных операциях по поводу гнойно-септического заболевания первую инъекцию антибиотика выполняют до операции (с премедикацией) или интраоперационно в момент кожного разреза, чтобы во время всего оперативного вмешательства в крови и тканях больного содержались бактерицидные концентрации антимикробного препарата, препятствующие диссеминации инфекции. В послеоперационном периоде проводят полный курс антимикробной терапии до стойкой нормализации клинико-лабораторных показателей.
Тяжёлым больным, пациентам с признаками нарушенной микроциркуляции, например находящимся в критическом состоянии в от делении реанимации и интенсивной терапии, более целесообразно внутривенное введение антибиотиков.
|