Курс лекций по детской хирургии. Д. Е. Горохов автор первой в нашей стране монографии Детская хирургия
 Скачать 2.2 Mb.
|
СимптомыВ большинстве случаев опухоли яичек у детей проявляются как плотное образование, безболезненное, хотя редко может отмечаться боль, связанная с кровотечением. При физикальном исследовании определяется образование, неотделимое от яичка, которое всегда должно рассматриваться именно как опухоль яичка, пока не доказано иное. При сомнительных клинических данных ценную информацию представляет УЗИ. В редких случаях опухоли яичка дают реактивную водянку. Если гидроцеле больших размеров и плотное на ощупь «не дает» хорошо пропальпировать яичко, необходимо провести ультрасонографию. Опухоли яичка у детей в препубертатном возрасте в основном доброкачественные. Они могут быть герминогенной или стромальной природы (исключением являются гонадобластомы, содержащие элементы как тех, так и других опухолей). Опухоли желточного мешка, наиболее часто встречающиеся, всегда лечатся как потенциально злокачественные. Тератомы (вторые по частоте опухоли) всегда доброкачественные у пациентов препубертатного возраста. Гонадальные стромальные опухоли у детей в основном доброкачественные, за исключением некоторых недифференцированных стромальных опухолей и иногда опухолей из клеток Сертоли у детей старше 5 лет. ДиагностикаДооперационное обследование при опухоли яичка у детей включает УЗИ и определение уровня а-фетопротеина. УЗИ помогает отдифференцировать интратеетикулярное образование мошонки от экстратестикулярного. УЗИ помогает также определить, все ли яичко поражено опухолью или есть нормальная ткань, которая может быть сохранена при наличии доброкачественной опухоли. Уровень а-фетопротеина повышен у 90% детей с опухолью желточного мешка. а-Фетопротеин очень специфичен для этой опухоли, но повышение его уровня может быть и физиологическим у здоровых грудных детей, а также при доброкачественных опухолях. Таким образом, дети в возрасте старше года с опухолевым образованием яичка и повышенным уровнем а-фетопротеина должны рассматриваться как пациенты с опухолью желточного мешка. Грудные дети в возрасте до года с повышенным уровнем а-фетопротеина могут иметь доброкачественную опухоль, хотя уровень а-фетопротеина редко поднимается выше 100 нг/мл у здоровых детей в возрасте после 6 мес. Ультрасонографическая картина различных опухолей яичка хорошо описана. Однако данные УЗИ недостаточно специфичны для того, чтобы изменять лечение, которое основано на уровне а-фетопротеина и зависит от того, есть ли сохранная часть яичка. Если опухоль злокачественная или полностью занимает все яичко, а, соответственно, органосохраняющая операция невозможна, производят паховую (из пахового доступа) орхэктомию. При доброкачественных опухолях по данным исследования а-фетопротеина, а также занимающих не все яичко поданным УЗИ операция заключается в удалении опухоли с экстренной биопсией замороженных срезов. ЛечениеЕсли гистологически подтверждается доброкачественный характер опухоли, яичко ушивают рассасывающимися швами и оставляют в мошонке. Если гистологически выявляется злокачественная (обычно желточного мешка) или потенциально злокачественная (например, недифференцированная стромальная опухоль или опухоль из клеток Сертоли у старших детей) опухоль, производят паховую орхэктомию. Если диагностируют тератому у ребенка околопубертатного возраста, окружающую паренхиму необходимо исследовать на предмет определения пубертатного статуса. Если канальцы незрелые, тогда опухоль можно лечить как доброкачественную. Однако если канальцы имеют явные признаки зрелости, опухоль следует лечить как потенциально злокачественную, поскольку некоторые «взрослые» тератомы ведут себя как злокачественные. Выделение забрюшинных лимфоузлов играет очень ограниченную роль при препубертатных опухолях яичка у детей. В отличие от взрослых, у минимального количества пациентов препубертатного возраста с метастазами имеющиеся метастазы ограничены забрюшинным пространством, причем они хорошо поддаются химиотерапии. Кроме того, частота осложнений, связанных с выделением забрюшинных лимфоузлов (RPLND— retroperitoneal lymphnode). ОперацияПоложение больного на операционном столе на спине. Если возможно, то применяют каудальную блокаду. Производят разрез в паховой области, начиная непосредственно надлобковым бугорком и следуя линиям Лангера. Подкожную клетчатку рассекают каутером. В латеральном углу разреза нередко встречается подкожная эпигастральная вена, которую рассекают каутером. Поверхностный жировой слой разводят ранорасширителем, обнажая скарповскую фасцию, которую приподнимают пинцетами и вскрывают ножницами. Ткань между скарповской фасцией и апоневрозом наружной косой мышцы живота рассекают по всей длине разреза. Делают небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы живота около латерального края разреза над внутренним кольцом, где меньше риск повреждения подвздошно-пахового нерва. После отведения этого нерва вниз от подлежащей поверхности апоневроза апоневроз вскрывают ножницами через наружное кольцо. Если до операции подтвержден диагноз злокачественной опухоли яичка у детей, то «водяночный мешок» оставляют интактным, канатик лигируют и пересекают у внутреннего кольца без каких бы то ни было манипуляций на яичке (на рисунке этот вариант не показан). Если дооперационное обследование сомнительно в отношении злокачественности, то мешок вскрывают после тщательного обкладывания операционного поля с целью изоляции яичка от окружающих тканей (это также не показано на рисунке). Производят клиновидную резекцию в пределах нормальной ткани яичка и исследуют замороженные срезы. Если опухоль доброкачественная, яичко ушивают рассасывающимися швами 5/0 и опускают в мошонку. Если опухоль злокачественная, канатик дважды лигируют нерассасывающимися швами и пересекают у внутреннего кольца. Весь препарат отсылают на гистологическое исследование. Разрез ушивают послойно рассасывающимися швами. |