Лекции самоделкина. лекции Самоделкин 2009. Курс лекций по патологической физиологии проф. Е. И. Самоделкин Для студентов всех факультетов медицинского вуза
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ» (ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава)Кафедра патологической физиологии КРАТКИЙ КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ Проф. Е.И. Самоделкин Для студентов всех факультетов медицинского вуза Пермь - 2009 ПРЕДИСЛОВИЕ Значение фундаментальной подготовки современного врача трудно переоценить. В свете новой концепции подготовки специалистов, внедряемой в рамках ныне действующего учебного плана, патофизиология является одним из важных компонентов успешной и глубокой подготовки врача. Данный курс лекций, с нашей точки зрения, отвечает указанным целям и предназначен для самостоятельной работы студентов всех факультетов, однако курс лекций не заменяет материал учебников и лекций. Он призван облегчить усвоение патологической физиологии и помочь студенту разобраться в сложных вопросах, знание которых необходимо любому практическому врачу. Краткий курс лекций может послужить основой для самостоятельной подготовки студентов иностранцев, для которых вообще нет специальных учебников по патофизиологии. Курс лекций посвящен вопросам общей патофизиологии, типических патологических процессов, частной патофизиологии и имеет целью восполнить недостаточное количество учебников по патологической физиологии. Автор выражает глубокую признательность за помощь в работе над курсом лекций. профессору А.И. Плаксину, профессору В.Н. Каплину, академику В.А. Черешневу, профессору И.Ф. Елькину. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ (лекция N 1) 1. Патофизиология как наука и учебная дисциплина, ее предмет, задачи и методы исследования. 2. Характеристика патофизиологического эксперимента, преимущества и недостатки экспериментального метода. 3. Взаимосвязь патофизиологии с другими дисциплинами. 4. Общая нозология. Патологическая физиология - это наука, изучающая преимущественно в эксперименте на животных общие закономерности возникновения, развития и прекращения болезни и патологических процессов у человека. Это наука о жизнедеятельности больного организма или общая патология. Предметом изучения патофизиологии являются общие закономерности, прежде всего, функционального характера на уровне клетки, органов, систем и больного организма в целом, определяющие возникновение и течение болезни, механизмы резистентности, предболезни, выздоровления и исхода болезни. Общие закономерности выводятся на основании исследования патологических процессов, состояний и патогенеза различных синдромов и заболеваний. Патологическая физиология складывалась как экспериментальная наука, однако наряду с этим развивалась и клиническая патофизиология, которая при помощи безвредных методов исследования изучала вопросы патофизиологии в клинике. Таким образом, патофизиология - наука методологическая, она учит врача наиболее общим законам развития болезни и на их основе - решению сложных ситуаций. Всякая наука должна иметь свой предмет и метод. Предмет патофизиологии - больной человек, а метод - патофизиологический эксперимент, позволяющий воспроизвести на животных модели болезни человека и патологических процессов и на этих моделях исследовать задачи патологической физиологии. Патологическая физиология решает 6 задач: 1) изучение проблем общей патологии - создание общего учения о болезни или общая нозология; 2) изучение причин болезни и создание общего учения о причинности в патологии - то есть законов, управляющих причинами - это общая этиология; 3) изучение общих механизмов возникновения, развития и прекращения болезней и патологических процессов - общий патогенез (это главная задача); 4) изучение типовых патологических процессов (их около 20 в различных комбинациях) - фундамент болезни; 5) изучение общих закономерностей нарушения и восстановления деятельности отдельных физиологических систем и органов - частная патофизиология, где наиболее важным является изучение показателей недостаточности системы или органа; 6) обоснование новых методов лечения - это создание учения о принципах патогенетической терапии и на основе знаний патогенеза воздействие на механизмы развития болезни. Методы исследования: 1. Патофизиологический эксперимент на животных. 2. Патофизиологическое исследование больного человека (менее характерно). Структура патофизиологического эксперимента (острый и хронический) и его особенности. Различают 3 фазы эксперимента: 1) исследование исходного фона; 2) получение "модели" болезни и исследование ее патогенеза, механизмов болезни; 3) патогенетическая терапия (регуляция механизмов патогенеза). Преимущества экспериментального метода изучения болезни перед клиническим: а) в эксперименте (в отличие от клиники) всегда есть возможность определения исходного уровня показателей, возможность количественно оценить изменения по сравнению с исходным фоном, а в клинике врач не имеет этого; б) неограниченные возможности изучения причин - поскольку есть жесткая связь между действующим причинным фактором и развивающейся патологией (моделирование и есть изучение причины); в) в эксперименте есть возможность изучения механизмов начальных, самых ранних фаз развития заболевания, скрытых от клинического наблюдения, а ведь именно они являются пусковыми механизмами; г) поскольку в эксперименте применяются любые приемы, то имеются неограниченные возможности изучения патогенеза - самых глубинных, интимных механизмов патологии; д) эксперимент дает неограниченные возможности научного обоснования разработки новых методов лечения. В эксперименте используются различные методы: биофизические, физиологические, биохимические, морфологические, иммунологические. Используются различные виды острого эксперимента (вивисекция) и хронического (метод условных рефлексов, вживление электродов в ткани, создание фистул). Трудности и недостатки экспериментального метода: 1) выбор животного для экспериментального исследования; 2) не все болезни моделируются на животных; 3) труден перенос данных эксперимента в клинику; 4) трудно создать модель болезни; 5) этические проблемы. Клиническая патофизиология имеет свои принципиальные особенности, поскольку различные проявления опосредования биологических процессов социальными являются важнейшим звеном в жизни здорового и больного человека. Главный аппарат опосредования - это нервная и другие регулирующие системы и трудовая деятельность, что наряду с иными факторами отличает человека от животного. Патологическая физиология, как переходный мостик, связывает биологические дисциплины с клиническими. Основой патофизиологии, как науки, являются биология, нормальная физиология, биохимия. Патофизиология связана с морфологическими дисциплинами (анатомия, гистология, патанатомия), т.к. изучение функции клетки в отрыве от структуры невозможно. Тесная связь с нормальной физиологией не означает тождества. Разнообразие нарушений жизнедеятельности клеток, органов, организма в целом в патологии все же не имеет "ПРООБРАЗА" этих нарушений в здоровом организме. В зависимости от причины, вызвавшей заболевание, от реактивности организма и влияния внешней среды в организме создаются самые различные комбинации нарушений функции и реактивных изменений. При болезнях ряд изменений обусловлен выработанными в процессе эволюции и закрепленными наследственностью формами реагирования клеточных элементов, органов, физиологических систем в условиях патологии. Патофизиология как учебная дисциплина. При подготовке практического врача патофизиология вооружает его знанием общих законов развития болезни, общих принципов управления ею, вооружает врача правильной методологией анализа болезни и патологических процессов. Преподавание патофизиологии имеет целью научить студентов применять естествознание у постели больного, разбираться в механизме развития болезней и процессов выздоровления, опираясь на общие законы деятельности органов и систем. Таким образом, патологическая физиология вооружает врача правильным методом достижения истины кратчайшим путем и простыми методами, позволяющими быстро и экономично произвести анализ исследуемой патологии - т.е. является методологией. Преимущества патофизиологии: каждая болезнь состоит из небольшого количества патологических процессов, которые имеют общие законы развития. Поэтому думающий врач может полноценно анализировать любое заболевание, а частные детали уже не вызовут такого затруднения (например, лихорадка, воспаление везде развиваются по одним законам, переплетаются, образуют различные комбинации). Общая нозология - общее учение о болезни, важнейшими элементами которой являются: а) повреждение, б) реакция, в) патологический процесс, г) патологическое состояние, д) болезнь. Реакция - явление противодействия повреждению, направлена на устранение его и восстановление исходного состояния. Между повреждением и реакцией существует определенное соответствие: при относительно слабом повреждении уровень реакции соответствует или превосходит повреждение. При сильном повреждении уровень реакции может быть ниже. Врач судит об уровне повреждения не по самому повреждению, а по реакции на него. В случае, когда уровень реакции достаточен - это хорошо, если же недостаточен, то необходимо усилить. Виды реакции: изначально генетически сформированные защитно-приспособительные реакции (кашель, чихание, рвота) и формирующиеся на базе физиологических реакций (повышение артериального давления, повышение температуры тела) осуществляют приспособление к повреждению. Патологические реакции по механизму своему также защитно-приспособительные, но вследствие необычного количества или качества приводят к возникновению вторичного повреждения (лихорадка, гной). Есть 2 критерия, которые отличают защитно-приспособительные реакции от патологических: наличие вторичного повреждения и/или нужность организму. Патологический процесс - это сочетание явлений повреждения, защитно-приспособительных и патологических реакций. Типичный патологический процесс - закономерное сочетание составляющих его элементов при их всегда одинаковом строго последовательном включении (всегда в одинаковом порядке независимо от места локализации патологического процесса и его вида). Характерные черты патологического процесса - динамичность и фазность. Если патологический процесс остановился в какой-то точке развития - то это уже патологическое состояние (процесс без движения). Патологический процесс по структуре ближе к понятию болезнь, включает составные части, но болезнь - более сложное явление. Общебиологические признаки: здоровья болезни
При диагностике болезни необходимо обязательно оценивать эти 3 критерия. Помимо биологических, следует учитывать показатели приспособляемости к внешней среде. Это легче всего сделать при нагрузке с помощью функциональных проб, но делать это нужно осторожно. Болезнь - сложное явление, которое состоит из ряда основных элементов. В болезни всегда есть две стороны: повреждение и реакция на него. Важнейший составной элемент болезни - нарушение гомеостаза и взаимодействия организма с внешней средой. При болезни имеет место изменение ряда гомеостатических показателей, которые в организме удерживаются очень жестко, и сдвиг их приводит к гибели (например, рН). Хотя нужно отметить, что основная масса показателей может колебаться в определенной степени (например, температура тела, биохимический или клеточный состав крови). В принципе гомеостаз - максимальная экономичность функционирования организма, возможность более полноценного приспособления к изменяющимся условиям внешней среды. Гомеостаз полезен в здоровом организме, а при болезни он нарушается. Утрачивая гомеостаз, организм теряет обычные механизмы регуляции. Приспособление к внешней среде будет неполноценным (например, ребенок с лихорадкой очень чувствителен к гипоксии). Термин "болезнь" применяется для: 1) обозначения заболевания конкретного человека - болезнь как нозологическая единица; 2) обобщенного понятия биологического и социального явлений. Болезнь - форма существования организма, качественно отличающаяся от здоровья. Но в то же время состояния здоровья и болезни находятся в тесном единстве, так как они представляют хотя и различные, но неразрывно связанные между собой формы проявления жизни. ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ (лекция N 2). 1. Понятие об этиологии. 2. Повреждение, его виды. 3. Показатели повреждения клеточных структур. Общая этиология - общее учение о причинности в патологии. При рассмотрении этиологии болезней человека возникают трудности в том, что на организм одновременно или последовательно могут действовать многие болезнетворные факторы, каждый из которых способен вызвать повреждение и поэтому очень сложно определить, какой же из них является истинно причинным (УФО, травмы, холод, микробы, эмоции). Теории этиологии: 1. Монокаузализм - однопричинность. Согласно этой теории, для возникновения заболевания достаточно действия одного специфического болезнетворного фактора. Этот фактор определяет картину болезни, а болезнь повторяет его свойства, она - как бы отпечаток повреждающего действия фактора. Заслуга данной теории - открытие материального субстрата болезни, его конкретного виновника. 2. Как противовес монокаузализму возник кондиционализм, согласно которому болезнь возникает в условиях действия многих равнозначных факторов, их сочетание следует считать причиной заболевания. Кондиционализм не выделяет специфического ведущего фактора, а только сочетание равноценных факторов. 3. Как вариант кондиционализма - анализ факторов риска болезни, когда каждому фактору дают количественное выражение в происхождении болезни. На анализе большого числа случаев одного конкретного заболевания выясняют относительную частоту факторов в происхождении болезни. 4. Полиэтиологизм - как подход к анализу этиологии. Специфические формы болезни могут быть вызваны разными специфическими факторами (опухоль вызывают: лучевое воздействие, химические канцерогены, биологические агенты). 5. Диалектический материализм подразумевает, что болезнь возникает в условиях влияния многих факторов; среди которых выделяют главный причинный фактор и условия. Характерными свойствами причинного фактора являются: 1) необходимость; 2) он вызывает возникновение нового явления - следствие; 3) он придает болезни специфические черты, причем в большей степени специфичность именно начального повреждения. Причина возникновения конкретного заболевания - это диалектический процесс взаимодействия этиологического фактора с организмом в определенных условиях, приводящих к повреждению. Условия сами по себе не определяют специфичности болезни, но их действие необходимо для возникновения специфического причинного взаимодействия. Выделяют условия внешние и внутренние, способствующие и препятствующие, достаточные и модифицирующие. Достаточные условия - это те, без которых этиологический фактор не вызовет патологии. Эти факторы количественно определяют взаимодействие причинного фактора с организмом, облегчают или наоборот, противодействуют этому взаимодействию, но лишены главного признака этиологического фактора - его специфичности. Таким образом, общая этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезни; в более узком смысле термином "этиология" обозначают причину возникновения болезни или патологического процесса. Причина заболевания - это взаимодействие организма с этиологическим фактором в конкретных условиях - как начальный пусковой механизм болезни. Главнейшие составные элементы болезни - повреждение, реакция, патологический процесс. Патофизиология повреждения (механизмы повреждения). Болезнь - это жизнь поврежденного организма. В основе любой патологии лежит повреждение и реакция на это повреждение. Повреждением называется нарушение гомеостаза, вызванное действием этиологического фактора в определенных условиях. Это может быть нарушение морфологического гомеостаза, то есть нарушение анатомической целостности тканей и органов, повлекшее за собой нарушение их функции, нарушение биохимического гомеостаза - патологические отклонения содержания в организме различных веществ (гипергликемия → диабет → диабетическая кома; гипогликемия → гипогликемическая кома). Нарушение функционального гомеостаза - это патологические отклонения функций различных органов и систем в виде повышения или понижения. |