Лекции самоделкина. лекции Самоделкин 2009. Курс лекций по патологической физиологии проф. Е. И. Самоделкин Для студентов всех факультетов медицинского вуза
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Коагуляционный гемостаз. Свертывание крови - сложный многоэтапный процесс, его условно делят на 3 фазы: 1) многоступенчатое образование тромбопластина; 2) образование тромбина; 3) фибриноген превращается в мономеры фибрина, а затем в его полимер, стабилизирующийся активированным фактором ХШ. Имеются два основных механизма запуска процесса свертывания - внешний и внутренний. Во внешнем механизме свертывание крови стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III или комплекса фосфолипид-апопротеин III). Во внутреннем механизме свертывание крови происходит без участия тканевого тромбопластина. Пусковым фактором здесь служит ХII фактор (Хагемана), активация которого происходит либо вследствие контакта с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом) или за счет его ферментного расщепления калликреином, плазмином и другими протеазами, либо при контакте с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани при травмах, васкулитах, атеросклерозе. СХЕМА КАСКАДНО-КОМПЛЕКСНОГО МЕХАНИЗМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ  Физиологические антикоагулянты - необходимы для поддержания крови в жидком состоянии и для ограничения процесса тромбообразования. Они подразделяются на две основные группы: 1) первичные, 2) вторичные. Среди первичных наиболее важны следующие белки-ингибиторы: Гепарин - естественный антикоагулянт (вместе с фибринолизином является частью физиологической антисвертывающей системы крови). Антитромбин Ш - универсальный ингибитор почти всех ферментных факторов свертывания, в первую очередь тромбина. Вторичные физиологические антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза в результате дальнейшей ферментной деградации ряда факторов свертывания. После начальной активации они утрачивают способность участвовать в гемостазе и часто приобретают свойства антикоагулянтов. Фибринолиз - асимметричное расщепление фибрина/фибриногена на все более мелкие фрагменты под влиянием ферментной фибринолитической, или плазминовой системы. Главным компонентом этой системы является фермент плазмин (фибринолизин). В организме активация фибринолиза (как и активация свертывания) может идти как по внешнему, так и по внутреннему пути. Лабораторные показатели свертывания крови. 1. Интегральные показатели, дающие суммарное представление о свертывании крови: А) общие показатели тромбоцитарно-сосудистого гемостаза: 1) механическая устойчивость капилляров (проба щипка, кол-во петехий); 2) длительность кровотечения из прокола пальца или мочки уха; 3) показатели агрегации тромбоцитов. Б) показатели коагуляционного гемостаза - время свертывания крови. 2. Определение отдельных фаз гемостаза: 1 фаза: а) время рекальцификации плазмы; б) аутокоагуляционный тест; в) толерантность плазмы к гепарину. П фаза: а) протромбиновый индекс: протромбиновое время здорового --------------------------------------------------х 100 = Норма 80-100% протромбиновое время больного. Если индекс меньше нормы – у больного склонность к гипокоагуляции, а больше нормы - к гиперкоагуляции. б) тромбиновый тест (определение антикоагулянтов). Ш фаза: а) определение количества фибриногена; б) определение тромботеста. 3. Определение отдельных показателей: 1) антикоагулянтов: а) антитромбиновой активности по тромбиновому тесту; б) определение свободного гепарина по ускорению тромбинового времени после связывания гепарина и ему подобных антикоагулянтов протаминсульфатом; в) определение фибринолитической активности плазмы. 2) прокоагулянтов: а) определение количества тромбоцитов 200-400х109/л; б) определение индекса ретракции кровяного сгустка (0,3-0,5/час); в) скорость адгезии; г) агрегация тромбоцитов: спонтанная (естественная) и индуцированная. Гемостаз - остановка кровотечения - является гармоничным, локализованным и обратимым результатом нарушения равновесия в виде временной гиперкоагуляции. Внутрисосудистая патологическая коагуляция (тромбоз) наступает при беспорядочном, распространенном, продолжительном и часто необратимом нарушении равновесия. Внутрисосудистое тромбообразование - тромбоз - это прижизненное свертывание крови в просвете сосуда. Тромбоз вызывает прижизненное расстройство кровообращения в тканях. В 50 % гибель человека связана с тромбозом сосудов. В основе патогенеза тромбоза лежат повреждения стенок сосудов, изменение функционального состояния системы гемостаза и замедление кровотока. Первопричиной тромбозов считают повреждение сосудистой стенки, на фоне которого происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромба, а также активация синтеза простагландинов в тромбоцитах, свертывающей системе крови, локальная гиперкоагуляция, высвобождение фактора ХШ и локальное торможение фибринолиза. Причины внутрисосудистого тромбоза: 1. Патология сосудистой стенки (интимы и средней части: а) атеросклероз и гипертоническая болезнь; б) воспалительные поражения сосудов (ревматизм); в) послеоперационные тромбозы; г) инфаркт миокарда; д) распад злокачественных опухолей; е) сахарный диабет. ОТЛИЧИЯ защитного гемостаза и внутрисосудистого тромбоза
Лабораторная диагностика позволяет установить сдвиги в крови: 1) повышение в 1,5 раза скорости свертывания крови, рекальцификации плазмы и изменения аутокоагуляционного теста; 2) повышение в 2 раза агрегационной способности тромбоцитов; 3) снижение на 70-80 % фибринолитической активности крови; 4) томография, ангиография; 5) клинически - тромб в венах - застой, в артериях - боль. Принципы патогенетической терапии: 1. Повышение активности антикоагулянтов. 2. Снижение активности коагулянтов. 3. Введение препаратов, снижающих агрегационную способность тромбоцитов (антиагреганты). 4. Активация фибринолиза трипсином. 5. Хирургическое удаление или рассечение тромба через катетер. Геморрагические диатезы (ГД) - группа наследственных или приобретенных болезней, основным признаком которых является кровоточивость. Классификация по механизму возникновения: 1. Тромбоцитопатии - геморрагические диатезы, связанные с патологией тромбоцитов. 2. Коагулопатии - геморрагические диатезы, связанные с патологией коагуляционного гемостаза. 3. Вазопатии - геморрагические диатезы, связанные с патологией сосудистой стенки. Формы тромбоцитопатии: А. Тромбоцитопении - являются наиболее частыми и яркими проявлениями спонтанных кровотечений. Причины тромбоцитопений: 1) нарушение выработки тромбоцитов в костном мозге (болезнь Верльгофа или эссенциальная тромбоцитопения при нарушении отшнуровывания тромбоцитов); 2) гибель тромбоцитов в кровеносном русле; 3) усиление потребления тромбоцитов. Лабораторная диагностика: 1. Исследование костного мозга. 2. Исследование содержания количества тромбоцитов: а) время кровотечения; б) механическая устойчивость капилляров; в) ретракция сосудистого сгустка; г) адгезия и агрегация тромбоцитов. Патогенетическая терапия - заместительная - введение свежей крови или тромбоцитарной массы. Б. Качественные изменения тромбоцитов: 1) нарушение способности тромбоцитов к адгезии, агрегации и выделению факторов свертывания крови (дистромбоцитозы при тромбоцитарных лейкозах); 2) недостаток 3 фактора тромбоцитов - тромбоцитодистрофия; 3) недостаток 6 фактора (ретрактозима) - тромбоцитоастения. Диагностика. Если количество тромбоцитов в норме, а восстановление свертываемости крови происходит только при добавлении свежей крови - это недостаток 3 фактора, а по ретракции сгустка судят о недостатке 6 фактора. Коагулопатии. В основу рабочей классификации может быть положена схема нормального свертывания крови. Тогда заболевания можно сгруппировать соответственно фазам свертывания крови: Геморрагические диатезы с нарушением I фазы свертывающей системы крови (коагулопатии): Гемофилия - характеризуется кровоточивостью крупных сосудов (кровоподтеки 90 % у детей). Гемофилия передается женщинами, а проявляется у мужчин. У детей гемофилия проявляется в большей степени поражением сосудов, поскольку в них есть травматизация поверхностей, суставы распухают - анкилоз, сильные боли, ограничение движения - инвалидность. Патогенез гемофилии - плохо активируются свертывающие факторы крови, либо развивается их иммунное поражение. Лабораторная диагностика: - клинически - кровоподтеки, замедление свертывания крови, снижение тромбопластической активности крови. Лечение - замещение недостающего фактора (свежая плазма, криопреципитаты или конкретные факторы - VШ, IХ), и вполне достаточно 10-20 % от нормального количества. Геморрагические диатезы с нарушением П фазы свертывающей системы крови: Коагулопатия с поражением протромбинового комплекса напоминает гемофилию - гемофилоидные обширные кровоподтеки. Лабораторная диагностика - снижение протромбинового индекса. Терапия - замещение недостающего фактора или блокада гепарина протамин-сульфатом. Геморрагические диатезы с нарушением Ш фазы свертывающей системы крови. Причины: а) нарушение образования фибриногена; б) усиленное потребление фибрина; в) патологическое усиление фибринолиза, может быть врожденная недостаточность ХШ фактора. Проявляется легким снятием струпа и частым присоединением вторичной инфекции. Лабораторная диагностика - определение фибриногена и его фракций, уровня фибринолиза. Терапия - введение фибриногена и при необходимости - блокада фибринолиза. Вазопатии (поражение сосудистой стенки). Причины: врожденные и приобретенные. Лабораторная диагностика проводится по характеру точечных кровоизлияний, по снижению механической устойчивости капилляров и других показателей тромбоцитарного звена. Терапия направлена на устранение причины заболевания. Тромбо-геморрагический синдром (ТГС, ДВС) - неспецифический общепатологический процесс первоначальной гиперкоагуляции, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Образуется тромбин и множество микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах. Наиболее частые причины: 1) тяжелая патология тканей; 2) гипоксия тканей и клеток крови с активацией тканевого тромбопластина при гибели тканей; 3) травматизации; 4) иммунных повреждениях тканей; 5) действии бактериальных токсинов; 6) при шоке; 7) ожоге; 8) распаде злокачественных опухолей; 9) массивном распаде эритроцитов и лейкоцитов; 10) тяжелой акушерской патологии. Патогенез 1 фазы связан с резким повышением тромбопластической активности в сочетании с повреждением сосудистой стенки. Это приводит к диссеминированному тромбозу мелких и мельчайших сосудов, потреблению факторов свертывания крови. Затем происходит истощение свертывающей, калликреин-кининовой и других систем и развивается вторичная коагулопатия потребления - 2 фаза: гипоксия, ацидоз, дистрофия и глубокая дисфункция органов, интоксикация организма продуктами белкового распада и другими метаболитами тканей. Активируются антикоагулянты и антиагреганты, активируется фибринолиз и происходит расплавление сгустков и повторное кровотечение, остановить которое чрезвычайно сложно. Таким образом, выделяют 2 фазы: гипер- и гипокоагуляции и соответственно фазам строится: Лабораторная диагностика В 1 фазе выявляется ускорение свертывания крови, повышение тромбопластической активности; - а во второй - резкое уменьшение факторов П и Ш фазы вплоть до афибриногенемии (коагулопатия потребления). Патогенетическая терапия - в первую фазу введение антикоагулянтов в больших дозах, во вторую - введение свежей плазмы, крови под защитой гепарина. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ (лекция 22) 1. Понятие о системе дыхания, принцип регуляции. 2. Дыхательная недостаточность. 3. Виды, этиология и патогенез одышки. 4. Виды, этиология и патогенез отека легких. 5. Пневмотоpакс. 6. Виды, этиология и патогенез периодического дыхания. Дыхание - это совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование его в биологическом окислении оpганических веществ и удаление углекислого газа. В pезультате биологического окисления в клетках накапливается энеpгия, идущая на обеспечение жизнедеятельности оpганизма. Различают: внешнее и внутреннее (тканевое) дыхание. Регуляция дыхания осуществляется pефлектоpно и гуморально. Система дыхания имеет три звена: 1) афферентное звено - pецептоpный воспpинимающий аппаpат. 2) центральное звено пpедставлено дыхательным центром, состоящим из 2 частей: а) инспираторной - pегулиpующей вдох; б) экспираторной - pегулиpующей выдох. 3) исполнительная часть: а) дыхательные пути: тpахея, бpонхи, б) легкие, в) межреберные дыхательные мышцы, г) гpудная клетка, д) диафpагма и мышцы бpюшного пpесса. Дыхательная недостаточность - состояние оpганизма, пpи котоpом не обеспечивается поддеpжание ноpмального газового состава кpови, либо последнее достигается за счет напряженной pаботы компенсатоpных механизмов. Виды дыхательной недостаточности. Дыхательную недостаточность по этиологическим пpизнакам pазделяют на центрогенную, нервно-мышечную, торако-абдоминальную, бронхолегочную и диффузионную. Центрогенная дыхательная недостаточность вызывается наpушением функций дыхательного центра. Нервно-мышечная дыхательная недостаточность может быть вследствие pасстpойства деятельности дыхательных мышц пpи повpеждении спинного мозга, двигательных неpвов и неpвно-мышечных синапсов. Торако-диафрагмальная дыхательная недостаточность обусловлена pасстpойствами биомеханики дыхания вследствие патологических состояний гpудной клетки, высокого стояния диафpагмы, наличия плевpальных спаек, сдавления легкого кpовью, воздухом. Бронхолегочная дыхательная недостаточность наблюдается пpи pазвитии патологических пpоцессов в легких и дыхательных путях. Пpичинами диффузионной дыхательной недостаточности являются пневмокониоз, фибpоз и шоковое легкое, пpи котоpом в следствие глубоких наpушений пеpифеpической микpоциpкуляции обpазуются агpегаты фоpмен-ных элементов кpови, вызывающие микpоэмболию спазмиpованных легочных капилляpов. Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Для острой хаpактеpно быстpое наpастание симптомов, pаннее пpоявление наpушения психики, связанное с гипоксией. Хроническая дыхательная недостаточность pазвивается в течение длительного вpемени за счет компенсаторных механизмов, поддеpживающих жизнедеятельность оpганизма. Патогенез дыхательной недостаточности. Различают 3 вида механизмов наpушения внешнего дыхания, ведущих к дыхательной недостаточности: а) наpушение альвеоляpной вентиляции; б) наpушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану; в) нарушение вентиляционно-пеpфузионных отношений. |