Лекции самоделкина. лекции Самоделкин 2009. Курс лекций по патологической физиологии проф. Е. И. Самоделкин Для студентов всех факультетов медицинского вуза
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Моноциты - это универсальные макрофаги, и поэтому моноцитоз развивается в начале многих заболеваний и, особенно, в разгар инфекционных и вирусных болезней, развивается параллельно с лимфоцитозом в основном при тех же заболеваниях. Абсолютное количество моноцитов увеличено у больных инфекционным мононуклеозом, а также при агранулоцитозе, при хроническом миеломоноцитарном и хроническом моноцитарном лейкозе. Лейкопении могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и физических перегрузках, у 6 % людей, как вариант нормы, при ваготонии, при падении давления крови, при повышении аппетита, повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме. Патологические лейкопении - это признак недостаточности кроветворения. Причины: острые вирусные инфекции, в частности, грипп, корь, краснуха; хронические бактериальные инфекции; радиация; воздействие лекарственных препаратов - иммунодепрессантов, антибиотиков, сульфамиланидов, при тяжелом поражении печени - гепатиты, циррозы, шок; могут сопутствовать определенным формам лейкозов; а также могут развиваться при дефиците витамина В12 и железа. Механизмы патологической лейкопении связаны с угнетением лейкопоэза, нарушением созревания и выхода в кровь, повреждением в кровеносном русле иммунными антителами, токсинами, могут быть результатом перераспределения или ухода в ткани. Парциальные лейкопении: Нейтропения развивается в разгар вирусных инфекций, при передозировке лекарственных препаратов вплоть до агранулоцитоза и очень часто сопровождается некротической ангиной, сепсисом и может приводить к летальному исходу. Эозинопения развивается при избытке АКТГ и глюкокортикоидов. Базопению определить достаточно сложно, поскольку количество базофилов в крови и в норме невелико. Лимфоцитопения обычно бывает вторичной при нейтрофилезе, а абсолютная лимфопения развивается при лучевой болезни. Моноцитопения бывает при гипертоксических формах инфекций и при снижении иммунобиологической реактивности. Агранулоцитоз. Под термином "агранулоцитоз" подразумевается клиникогематологи-ческий синдром, характеризующийся резким снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови. В основе этого заболевания лежит изолированное поражение гранулопоэза. По этиологическому признаку агранулоцитоз делят на две группы: генуинные формы и формы известной этиологии. Эта группа включает: 1) инфекционные агранулоцитозы (при брюшном тифе, малярии, туберкулезе, пневмонии, сепсисе; 2) медикаментозные агранулоцитозы (при лечении пирамидоном, сульфаниламидами и другими препаратами); 3) агранулоцитозы при действии лучистой энергии; 4) агранулоцитозы при системных поражениях кроветворения (лейкозы, метастазы рака в костный мозг). Таким образом, имеется определенная функциональная специализация лейкоцитов и количественное содержание отдельных видов лейкоцитов изменяется в следующей последовательности при различных заболеваниях: 1. Нейтрофильная боевая фаза. 2. Лимфоцитарно-моноцитарная защитная фаза. 3. Эозинофильная заря выздоровления. Нужно оценивать не только характер картины крови, но и ее динамику в связи с клиникой заболевания. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ (лейкозы) (лекция N 20) 1. Понятие о лейкозах. 2. Теории происхождения лейкозов. 3. Основные признаки лейкозного процесса. 4. Характеристика острого миелолейкоза. 5. Характеристика хронического миелолейкоза. 6. Характеристика острого лимфолейкоза. 7. Характеристика хронического лимфолейкоза. Лейкозы - это системные злокачественные заболевания крови гиперпластического типа неясной этиологии, характеризующиеся метапластическим разрастанием незрелой кроветворной ткани с продукцией патологически анаплазированных клеточных элементов, соответствующих виду лейкоза. Общие закономерности развития злокачественных опухолей и лейкозов, нередко их сочетание, аналогичные нарушения обменных процессов, клеточная анаплазия, однотипность наследственных влияний - все это говорит о патогенетической общности лейкозов и опухолей. Однако между ними есть и различия. Лейкозы характеризуются системностью поражения функционально связанных между собой кроветворных органов, аутохтонным характером развития патологического процесса, отсутствием метастазирования и циклическим течением. Для злокачественных опухолей, напротив, свойственно локальное возникновение процесса с последующим инфильтративным ростом, метастазированием и прогрессивным течением заболевания. В происхождении лейкозов имеют значение конституционные особенности организма, в частности, врожденная генетическая предрасположенность. В основе патогенеза лейкоза лежит нарушение нуклеопротеидного обмена, возникающее под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Установлено, что рибонуклеиновая кислота, содержащаяся главным образом в цитоплазме клеток, играет основную роль в процессе созревания и дифференцировки клетки, в то время как дезоксирибонуклеиновая кислота (входящая преимущественно в структуру ядра) регулирует процессы пролиферации и является носителем наследственных свойств клетки. По-видимому, при лейкозе в результате извращения нуклеопротеидного обмена повышается содержание ДНК, что влечет за собой бурную пролиферацию клеток с одновременной задержкой их созревания. Согласно клоновой теории в основе лейкозов лежит хромосомная мутация в какой-либо кроветворной клетке с последующим ее размножением и образованием клона патологических клеток, которые предрасположены к бластомной трансформации под влиянием экзо- и эндогенных факторов. Для лейкоза характерно развитие вторичного иммунодефицитного состояния и, напротив, любой вторичный иммунодефицит стимулирует развитие лейкоза и рака. Для лечения лейкозов производится специфическая и неспецифическая стимуляция иммунопоэза. Специфическая стимуляция - это введение больным детям живых лейкозных клеток от других больных. В результате возникает ремиссия на три года. Предложена иммунизация убитыми лейкозными клетками. Неспецифическая иммунизация - это введение вакцины БЦЖ дробно в больших дозах на протяжении двух лет, действует, как встряска иммунного аппарата. Кроме того, на лейкоз угнетающе воздействует острое гнойное воспаление. Так установлено, что если на фоне лейкоза возникает гнойное воспаление, то лейкоз временно исчезает, а при прекращении инфекции лейкоз проявляется вновь. Основные признаки лейкозного процесса: 1) гиперплазия обычно одного ростка кроветворения, реже двух, и очень редко трех ростков; 2) гиперплазируют анаплазированные клетки, то есть клетки необычного развития, с метахромазией ядра и цитоплазмы, с гиперсегментацией ядер, с большим количеством ядрышек в ядре, вакуолизацией; 3) метаплазия, превращение оставшейся кроветворной ткани в развивающийся гиперплазированный росток; 4) лейкоз имеет клональную природу, так как все лейкозные клетки являются потомками одной первоначально мутировавшей лейкозной клетки. Но лейкозные клетки быстро разносятся по организму, образуя лейкемические инфильтраты, очаги кроветворения в различных органах; 5) при лейкозах неизбежны вторичные осложнения: а) геморрагический диатез из-за подавления тромбоцитарного ростка; б) анемия из-за лейкемии; в) появление язвенно-некротических процессов; г) сепсис из-за снижения антимикробной защиты: 30% больных умирает от инсультов, 30% - от сепсиса, и более 30% - в связи с другими различными осложнениями. Виды лейкозов. Для обозначения острого лейкоза к названию клетки добавляется окончание - бласт, для хронического - окончание -цит. На первом месте по частоте стоят: В-лимфоцитарный лейкоз, затем - плазмоцитарный, плазмобластный, Т-лимфобластный, Т-лимфоцитарный лейкозы, моноцитарный лейкоз, миелобластоз, эритроцитарный, тромбоцитарный лейкозы. Возможен эритромиелоз или миеломоноцитарный лейкоз. Описаны миелосклероз или миелофиброз, при котором имеет место замещение кроветворной ткани соединительной тканью. По остроте лейкозы делятся на острые и хронические. Это не временная, а цитоморфологическая характеристика. При остром лейкозе выражена анаплазия молодых форм, нет переходных и мало зрелых клеток. При - хроническом постепенное созревание от самых молодых до зрелых, есть все переходные формы и течение более благоприятно. Острые лейкозы не переходят в хронические, а хронические могут обостряться по типу бластных кризов. По количеству клеток лейкозы делятся на 4 вида: - лейкемические лейкозы - свыше 50 000 в 1 мкл; - сублейкемические - от 50 до 20 тысяч; - алейкемические - от 20 до 4 тысяч; - лейкопенические - менее 4 000 в 1 мкл. Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание десен, увеличение миндалин, групповых фолликулов тонкой и толстой кишки, участков диффузного утолщения стенки желудка и кишечника. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагия, дистрофические и язвеннонекротические изменения, осложнения инфекционной природы. При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы - нейролейкоз - в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепно-мозговых нервов. Острый миелолейкоз чаще характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией костного мозга и других органов. Клинически острый миелолейкоз проявляется значительной интоксикацией, высокой температурой и тяжелым состоянием больных. Особенности острого миелолейкоза: 1) лейкоз встречается чаще в молодом возрасте; 2) в алейкемической или лейкопенической форме; 3) в основном в крови присутствуют миелобласты и очень немного незрелых сегментоядерных нейтрофилов, нет переходных форм; 4) есть лейкемический провал; 5) гистохимически - повышение количества липидов - высокая миелопероксидазная активность; 6) отсутствует эозинофильно-базофильная ассоциация; 7) выражена нормохромная, гипорегенераторная, нормобластическая анемия и тромбоцитопения; 8) чаще это случайная находка; 9) лечение должно быть комплексным, включающим кортикостероидные гормоны, антиметаболиты, антибиотики и гемотрансфузии. Хронический миелолейкоз встречается чаще других форм лейкозов. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга за счет незрелых гранулоцитов. Наблюдается увеличение селезенки и печени. При бластном кризе хронического миелолейкоза лейкозные инфильтраты носят распространенный характер и состоят, в основном, из бластных клеток. Характерны множественные геморрагии. Особенности хронического миелолейкоза: 1) чаще встречается в пожилом возрасте; 2) в сублейкемической и лейкемической форме; 3) в лейкоцитарной формуле имеются все переходные формы; 4) нет лейкемического провала; 5) увеличение липидов; 6) выраженная эозинофильно-базофильная ассоциация; 7) анемия и тромбоцитопения не выражены, хотя есть угнетение ростков костного мозга; 8) выраженные лейкемические инфильтраты в селезенке, она может достигать веса 5-7 килограммов. В 99 % случаев присутствует Филадельфийская хромосома, больной живет в течение 2-4 лет. Острый лимфолейкоз характеризуется умеренно прогрессирующим течением, относительной сохранностью резервов нормального кроветворения, удовлетворительным самочувствием больных, массивным поражением всех групп лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы. Особенности острого лимфолейкоза: 1) в основном имеет место у детей; 2) чаще в алейкемической и лейкопенической форме; 3) в крови в основном лимфобласты; 4) выраженная анемия и тромбоцитопения; 5) течет один - полтора года, гистохимически в бластных клетках выявляется положительная Шик-реакция. Хронический лимфолейкоз сопровождается генерализованным увеличением размеров периферических и висцеральных лимфоузлов до 3-5 см в диаметре. Может быть увеличение миндалин. Изменения сердечно-сосудистой системы (как и при миелолейкозе) обусловлены дистрофией миокарда. Часто развиваются лимфоидные инфильтраты легких интерстициального характера. Часты поражения желудочно-кишечного тракта в связи с развитием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочке и из-за нарушения трофики кишечника вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфоузлами. В почках возникают дистрофические изменения, проявляющиеся альбуминурией и цилиндрурией. Продолжительность жизни больных в среднем равна 5-6 годам, хотя иногда они живут до 10-15 и более лет, сохраняя хорошее самочувствие и трудоспособность. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают чаще всего от основного заболевания вследствие анемии и кахексии, а также от интеркуррентных заболеваний (пневмония, сепсис, рожа, обострение туберкулеза легких). Особенности хронического лимфолейкоза: 1) чаще встречается в пожилом возрасте; 2) в лейкемической, сублейкемической форме. Количество клеток достигает до 2-3 млн в микролитре; 3) в крови содержатся зрелые лимфоциты и мало лимфобластов; 4) анемия и тромбоцитопения не характерны; 5) наличие клеток Боткина-Гумпрехта - разрушенные, анаплазированные лимфоциты, при изготовлении мазка крови они выглядят, как клетки-кляксы; 6) генерализованная гиперплазия лимфатических узлов; 7) из всех лейкозов это самый доброкачественный по течению, он редко обостряется, больные живут 5-10 лет. Есть два особых вида лейкоцитозов - лейкемоидные реакции, то есть похожие на лейкоз, как разновидность патологических лейкоцитозов. Картина крови напоминает лейкемический и сублейкемический вариант хронического миелолейкоза или хронического лимфолейкоза. Лейкемоидная реакция по миелоидному типу. Чаще встречается у взрослых. Причины: сепсис, туберкулез, шок, тяжелая травма, интоксикация, крупозная пневмония, дифтерия, некоторые стадии лучевой болезни. Основное отличие от миелолейкоза - нет соответствующей метаплазии, нет миелобластов, нет анемии, исчезает после исчезновения причины, вызвавшей заболевание. Лимфоидный тип лейкемической реакции встречается чаще у детей при тяжелых инфекциях. Число лейкоцитов может достигать 90 тысяч в 1/мкл, но самое главное - нет соответствующей метаплазии, нет лимфобластов, нет анемии, исчезает после исчезновения причины, вызвавшей заболевание. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА (Лекция № 21) 1. Понятие о свертывающей системе крови. 2. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. 3. Коагуляционный гемостаз. 4. Антикоагулянты и фибринолитическая система. 5. Лабораторные показататели системы гемостаза. 6. Формы патологии гемостаза, их причины, патогенез: а) внутрисосудистый тромбоз - как патология свертывания крови; б) кровоточивость (геморрагические диатезы); в) комбинация обеих форм - ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), ТГС (тромбо-геморрагический синдром). Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенденций: коагуляции и фибринолиза. Система гемостаза (свертывающая система крови) - это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, обеспечивая нормальное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны - останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении. Реализуется гемостаз 3-мя взаимодействующими между собой структурными компонентами: 1) стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой); 2) клетками крови; 3) плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической /плазминовой/, калликреинкининовой и другими). Вся эта система подчиняется нейрогуморальной регуляции. В ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, и поэтому образующийся в норме сгусток крови затем быстро растворяется. Особенно тесно взаимодействуют между собой внутренняя оболочка кровеносных сосудов и тромбоциты и поэтому выделяют два механизма гемостаза: 1) тромбоцитарно-сосудистый; 2) коагуляционный. Факторы, обеспечивающие тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Для гемостаза особенно важны следующие функции тромбоцитов: 1) ангиотрофическая; 2) способность поддерживать спазм поврежденных сосудов; 3) способность закупоривать поврежденные сосуды; 4) образовывать, накапливать и секретировать при активации вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию и свертывание крови. Тромбоцитарные факторы свертывания. Из них наиболее важен мембранный фосфолипидный фактор 3, который служит матрицей для взаимодействия плазменных факторов гемокоагуляции и образования их активных комплексов, и 6-й фактор тромбоцитов - ретрактозим. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз. Основная роль в осуществлении первичного гемостаза принадлежит тромбоцитам. Вследствие повреждения кровеносных сосудов тромбоциты контактируют с субэндотелием (в основном, с главным стимулятором адгезии - коллагеном). Они набухают, образуют отростки и приклеиваются. Длительность этой фазы (адгезии) 1-3 секунды. Вслед за адгезией происходит быстрая агрегация тромбоцитов на участке повреждения - П фаза (десятки секунд), что приводит к быстрому росту тромба. В итоге взаимодействия тромбоцитарных и плазменных факторов в зоне гемостаза образуется тромбин, малые дозы которого резко усиливают и завершают процесс агрегации и одновременно запускают свертывание крови, вследствие чего тромбоцитарный сгусток приобретает большую плотность и подвергается ретракции - наступает Ш фаза - вязкий метаморфоз. |