|
|
курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении.
В последние годы – в психиатрии интенсивное развитие получила парадигма биологической основы расстройств психической деятельности, в её рамках - концепция нейрокогнитивного дефицита при шизофрении.
Нейробиологическая модель шизофрении предполагает нарушение формирования ЦНС, в виде уменьшения объема серого вещества, снижения уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, уменьшение дельта-сна на ЭЭГ. Но доказательств поражения какого-либо конкретного участка мозга не получено. Нарушения происходят на синаптическом уровне, хотя в литературе есть данные о структурных нарушениях.
Нейрокогнитивный дефицит – форма нарушения обработки информации, недостаточность познавательной функции: памяти, внимания, обучения, исполнительной функции. Наблюдается у 97% больных шизофренией и лишь в 7% в здоровой популяции. Когнитивное снижение наблюдается и у родственников больных шизофренией. Основное интеллектуальное снижение происходит в первые 2 года болезни.
Нейрокогнитивный дефицит рассматривается в качестве «третьей ключевой группы симптомов» при шизофрении, наряду с негативными и продуктивными расстройствами.
Интеллектуальное функционирование у больных шизофренией относительно не страдает (IQ лишь на 10% ниже чем у здоровых). Но при этом выявляется – «дефицит» памяти, внимания, скорости обработки информации, исполнительных функций. Это влияет на социальную, профессиональную состоятельность и качество жизни больных шизофренией.
Расстройства памяти – касаются вербальной и слуховой модальности, дефиците рабочей памяти (рабочая память - способность фиксировать информацию, для использования в последующей деятельности). Дефицит рабочей памяти проявляется в нарушении сохранять информацию на короткий период в течение которого происходит ее обработка и координация с другими длительными психическими операциями, что в итоге приводит к развитию ответа. Способность к концентрации внимания является показателем состоятельности в решении проблем и приобретении навыков.
Нарушение внимания - аудиальная и визуальная модальность, трудности сохранения внимания на длительное время, чувствительность к отвлекающим факторам.
Недостаточность при шизофрении исполнительной функции (составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения новых знаний. Состояние исполнительной функции – определяет способность жить в обществе) – слабая способность к планированию, регуляции поведения и постановки цели.
«Когнитивный профиль» больных шизофренией ( по результатам усредненных нейрокогнитивных тестов).
- нормальный или близкий к норме результат теста на чтение;
- нижний предел тестов оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции;
снижение на 10 пунктов IQ по тесту Векслера;
- снижение на 1,5 – 3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более сложных моторных, пространственных, и лингвистических заданий;
- крайне низкие результаты тестов на вниманеи (особенно устойчивости внимания) и тестов проверяющих проблемно-решающее поведение.
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ.
Аффективные расстройства – группа психических расстройств с различными вариантами течения, основным клиническим проявлением которых является патологическое снижение или повышение настроения, сопровождающееся нарушением различных сфер психической деятельности (мотивация деятельности, влечения, произвольный контроль поведения, когнитивные функции) и соматическими изменениями (вегетативная, эндокринная регуляция, трофика и т.д.)..
История.
Античный период -Hippocrates “меланхолия”, “черная желчь”
1686 Theophile Bonet: “manico-melancolicus”
1854 J. Falret and Baillarger: “циркулярное помешательство”
1904 Emil Kraepelin“маниакально-депрессивный психоз” .
Симптоматология – полярные, фазные аффективные колебания
Депрессивная фаза.
Эмоции - тоска, подавленность, печаль, безнадежность, никчемность, чувство твины, бессмысленности существования; тревога, страхи, беспокойство; пессимизм; потеря интереса к семье, друзьям, работе, сексу; невозможность получать удовольствия, веселиться – ангедония
Мышление - замедленность мышления, трудности при концентрации, принятии решений; мысли о неудачах, пониженная самооценка, невозможность переключиться с мыслей негативного содержания; потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей депрессивного содержания; суицидальные мысли (около 15% не леченных пациентов с аффективными заболеваниями совершают суицид).
Физическое состояние - изменение аппетита и веса (70% теряют вес, другие набирают); иногда развивается чрезмерное стремление к сладкому; нарушения сна: хотя инсомния является частой жалобой, около 15-30 % чувствуют повышенную потребность во сне, и они не чувствуют себя отдохнувшими даже после 12-14 часов сна; потеря энергии, слабость, сонливость; различные болевые ощущения (головные, мышечные боли; горький привкус во рту, нечеткость зрения, нарушения пищеварения, запоры; ажитация и беспокойство.
Поведение - замедленная речь, движения, общая «заторможенность»; чрезмерная плаксивость или , наоборот, отсутствие слез даже при желании плакать; злоупотребление алкоголем и/или наркотиками.
Типология депрессивных синдромов: Меланхолическая депрессия; Депрессия с тревогой; Анестетическая депрессия; Адинамическая депрессия; Депрессия с апатией; Дисфорическая депрессия; Улыбающаяся (или ироническая) депрессия; Слезливая депрессия; Маскированная депрессия (“депрессия без депрессии”, соматизация депрессии) Соматизация - это проявление психического расстройства в виде физического страдания.
Маниакальная фаза.
Основным симптомом мании является повышенное приподнятое настроение. Как правило это настроение нарастает в определенной динамической последовательности, которое включает последовательную смену следующих фаз:
- подъем настроения в пределах нормы : счастье, радость, веселье (гипертимия);
- умеренный подъем: повышенная самооценка, повышенная трудоспособность, активность, снижение потребности во сне (гипомания);
- собственно мания: маниакальные симптомы нарастают и начинают нарушать нормальную социальную активность больного;
- «бредовая» или психотическая мания: чрезмерная сверхактивность, раздражительность, враждебность, возможна агрессия, бредовые идеи величия и галлюцинации
Эмоции - повышенное настроение, чувство подъема, эйфории, экстаза.
Но возможны: раздражительность, злобность, чрезмерное реагирование на обычные вещи, лабильность, быстрая смена настроения: ощущение счастья и через минуту злость без какой-либо видимой причины враждебность.
Мышление - повышенная самооценка, идеи величия, собственного могущества; неправильная интерпретация событий, привнесение собственного смысла в комментарии обычного содержания; отвлекаемость, отсутствие концентрации; скачка идей, полет мыслей, перескакивание с одной темы на другую; недостаточность критики к своему состоянию; потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей.
Физическое состояние - повышенная энергия, укорочение сна – иногда бывает достаточно только 2 часов сна, обострение восприятия всех органов чувств – особенно цветов и света.
Поведение – вовлечение в авантюры и грандиозные планы. непроизвольное неконтролируемое желание общение: могут звонить друзьям по телефону много раз в любое время ночи для обсуждения своих планов, чрезмерная трата денег, часто просто раздача денег, бессмысленные многочисленные покупки, перескакивание с одной активности на другую, смех, шутки, пение, танцы. Возможны: злобность и требовательность. Гговорливость, речь быстрая и громкая. Появление нового интереса к коллекционированию чего-либо, повышенная сексуальная активность.
В классификации МКБ-10 – объдинены в рубрике F3 «АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ»
По современным представлениям болезненные эпизоды расстройств настроения представляют собой комбинацию симптомов (маниакальных или депрессивных) составляющих доминирующее аффективное состояние.
Этиология: преимущественно наследственная, течение аутохтонное.
Первым эпизодам болезни часто предшествуют психические травмы (психическое и физическое перенапряжение), физиологические изменения (беременность, роды), экзогенные факторы (ЧМТ, интоксикации, соматические заболевания) в последующем их значение ослабевает.
Типы эпизодов
1. Депрессивный
2. Маниакальный
3. Смешанный
ТИПЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (по классификации МКБ-10, DSM-1V).
1.Депрессивные расстройства
Депрессивный эпизод
Рекуррентная депрессия (Большая депрессия)
Дистимия
Другое депрессивное расстройство
2.Биполярные расстройства:
первого типа
второго типа
Циклотимия
Другие биполярные расстройства
3.Другие аффективные расстройства :
Рекуррентная депрессия (Большоая депрессия по DSM-1V)
Эпидемиология: распространенность: мужчины 2-4%, женщины 5-9% (мужчины : женщины = 1:2), средний возраст начала:
30 лет
Этиопатогенез.
- генетическая: 65-75% - монозиготные близнецы, 14-19% дизиготные близнецы
- биохимическая: нейротрансмиттерная дисфункция на синаптическом уровне (понижение активности серотониниа, норадреналина, допамина)
- психодинамическая (имеет значение заниженная самооценка)
- когнитивная (имеет значение негативное мышление).
Факторы риска - пол: женский, возраст: начало в возрастном диапазоне 25-50 лет; наличие в семейном анамнезе (наследственность) – депрессии, злоупотребления алкоголем, личностных расстройств.
Анамнез (особенно ранний) - потеря одного из родителей в возарсте до 11 лет; отрицательные условия воспитания (насилие, недостаточное внимание).
Тип личности: мнительный, зависимый, с навязчивостями.
Психогении - недавние стрессы/психотравмирующие ситуации (болезнь, суд, финансовые затруднения), послеродовые травмы, недостаток близких теплых отношений (социальная изоляция).
ДИСТИМИЯ – вариант депрессивных расстройств с умеренно-выраженными симптомами и хроническим течением (более 2-х лет).
Особенности сниженного настроения при дистимии:
преобладает повышенная чувствительность к окружающему, раздражительность, обидчивость, гневливые реакции. Непоследовательность действий и мыслей. Эмоциональная и сенсорная гиперестезия. Неустойчивая (чаще завышенная в скрытой форме) самооценка. Вялость, расслабленность. Застревание на обидах и неудачах, представление о недоброжелательности окружающих. Сохранность побуждений при затруднении их реализации. Чаще усиление аппетита
Если на фоне дистимии развивается синдромально-завершенная депрессия, диагностируется «двойная депрессия».
БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (БР).
Систематика:
Биполярное расстройство 1 типа – характеризуется наличием в течении 1 или более маниакальных или смешанных эпизодов и как минимум 1 эпизодом синдромально-завершенной депрессии.
Биполярное расстройство 11 типа – 1 или более синдромально-завершенных депрессивных эпизодов и, как минимум, 1 – гипоманиакальный.
Этиология.
1) Генетическая предрасроложенность – конкордантность монозиготных близнецов 65-85%, дизиготных - 20%, 60-65% пациентов с биполярным расстройством имеют в семейном анамнезе аффективные расстройства
2) Средовые факторы, способствующие манифестации БР – стресс, терапия антидепрессантами, нарушения ритма сон-бодрствование, злоупотребление ПА веществами.
Распространенность - Lifetime prevalence: 1.3% (3.3 million people in U.S.) Возраст начала: подростковый период и в районе 20 лет
Течение – периодическое, в виде сдвоенных фаз и континуальное.
80-90% пациентов с биполярным расстройством имеют множественные рецидивы. Среднее число эпизодов заболевания в течение жизни - 9
Продолжительность ремиссий (периодов без проявлений симптомов заболевания) уменьшается с возрастом и количеством предыдущих эпизодов.
Диагностика. Пациенты посещают в среднем 3.3 врача прежде, чем правильный диагноз установлен
Средний период до постановки правильного диагноза – 8 лет после первого посещения врача (60% пациентов не получают лечение в течение 6-месячного периода при первоначальном эпизоде; 35% пациентов даже не обращаются за помощью в течение 10 лет после появления первых симптомов заболевания;34% пациентов вначале получают диагноз отличный от диагноза биполярного расстройства).
Частота суицидов. 11-19% пациентов с биполярным расстройством совершают суицид. Как минимум 25% предпринимают попытки к самоубийству.25-50% пациентов имеют суицидальные мысли в состоянии смешанной мании
Важное значение имеет дифференциация между БР и униполярной депрессией.
Семейный анамнез - лица с БР чаще имеют семейную историю аффективных расстройств, а также злоупотребления ПА веществами.
БП – имеет более выраженную наследственную предрасположенность.
Возраст начала – БП чаще манифестирует в подростковом возрасте, а УД – после 25 лет.
Течение – БП протекает более очерченными фазами ( с резким началом и обрывом) и имеет более выраженную сезонность в проявлениях.
Ответ на терапию – при БП антидепрессанты обнаруживают меньшую эффективность и часто способствуют переходу в манию.
ЦИКЛОТИМИЯ – легкий вариант биполярного аффективного расстройства. Нередко сезонное течение. Выделяют зимнее-весенние и осенние депрессии.
Психические расстройства при органических заболеваниях головного мозга. Эпилепсия.
Классификация ЭНДОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
1.Эпилепсия.
2.Психические расстройства при первичных дегенеративных (атрофических) процессах головного мозга.
3.Особые формы психозов позднего возраста (острые психозы и хронические галлюцинозы).
4.Сосудистые заболевания головного мозга.
5.Психические расстройства при органических заболеваниях с наследственным предрасположением.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Выделение в отдельную группу определяется общностью клинических и биологических характеристик:
1.Это первичные или идиопатические дегенеративные заболевания ЦНС, которые сопровождаются (или могут сопровождаться) развитием слабоумия вследствие прогрессирующей дисфункции и дегенерации клеток головного мозга (патоморфологическая общность - “атрофические” изменения.)
2.Типичными закономерностями развития (медленное, постепенное начало, неуклонное прогредиентное течение);
2. Необратимостью процесса и неблагоприятным прогнозом;
3. Дефицитарным характером расстройств с развитием слабоумия - как основного клинического проявления, вплоть до “тотального”; продуктивные психопатологические расстройства выступают только как факультативные.
4. Постепенным присоединением неврологических с-мов (нарушение высших корковых ф-ций, корковые и подкорковые р-ва, эпилептические с-мы);
5. Преимущественно эндогенный х-р болезненного процесса, внешние факторы играют роль подчиненную (утяжеляющую, провоцирующую), значение генетического фактора.
Классификация.
Два принципа - 1.Возрастной и 2.Нозологический.
1.Возрастной - 1/Пресенильные деменции (40-60лет): а/болезнь Альцгеймера; б/болезнь Пика; в/хорея Гентингтона; г/болезнь Паркинсона; д/болезнь Крейтцфельдта-Якоба. 2/Сенильная деменция.
2.Нозологический – 1.болезнь Альцгеймера (деменция Альцгеймеровского типа) – 2 формы: тип 2 – пресенильная форма (до 65 лет), это «чистая» форма болезни Альцгеймера и тип 1 – поздняя форма (после 65 лет) – сенильная деменция. 2.болезнь Пика; 3.б-нь Паркинсона; 4.хорея Гентингтона; 5. болезнь Крейцфельдта-Якоба - данные пресенильные деменции относятся к системным атрофиям (избирательным атрофиям). Это наследственно-дегенеративные заболевания, которые манифестируют в разные возрастные периоды и включают формы без психических расстройствв (чисто неврологические).
Распространенность деменций.
Согласно данным мультицентрового исследования EURODEM (1991) – показатели для возрастных групп 60-69, 70-79, 80-89 лет, для женщин составили соответственно: 0,4; 3,6; 11.2%. Для мужчин – 0,3; 2,5 и 10%.
Пресенильные деменции.
Роль генетических и экзогенных факторов различна при отдельных нозологических формах.
1. Генетический фактор - наибольшее значение при хорее Гентингтона (аутосомно-доминантный тип наследования, пенетрантность приближается к 100%), но имеются и ненаследственные случаи з-я. Менее определенно значение при б-нях Альцгеймера и Пика (описаны как семейные формы, так и спорадические). При б-ни Альцгеймера выявлена аномалия 4 пары хромосом.
Этиопатогенез.
Основное значение - биохимические изменения. При болезни Альцгеймера - снижение активности холинацетилтрансферазы и ацетилхолинэстеразы в коре лобных долей и гиппокампе - недостаточность синтеза ацетилхолина. Есть указания на снижение уровня норадреналина и дофамина.
Обнаружено накопление в мозге микроэлементов: при болезни Альцгеймера – аллюминия (выявлена корреляция между риском заболевания и концентрацией аллюминия в питьевой воде, воздействие аллюминия на нервную ткань кролика приводит к изменению цитоскелета нервных клеток сходнному с таковым при б.Альцгеймера, предполагается, что аллюминий нарушает образование микротрубочек в мозге, за счет нарушения полимеризации белка-тубулина, которые осуществляют опорную функцию цитоскелета и обеспечивают аксональный транспорт – П.Н.Шевцов, Г.Ш.Бурбачева,1998).
При болезни Пика - цинка, который может влиять на нейротрансмиттерные системы.
Нейроморфология.
Болезнь Альцгеймера - диффузная кортикальная атрофия, преобладает в теменных и задневисочных отделах. Нейрофибриллярное перерождение - присутствие в цитоплазме нейронов аргирофильных фибрилл, сенильные (амилоидные бляшки).
Сенильная деменция альцгеймеровскеого типа – нейрогистологические изменения подобны пресенильной форме, но менее регионально акцентированы.
Болезнь Пика - ограниченная атрофия коры - префронтальной, височной доли и гиппокампа. При этом лобно-височные зоны в виде - “высохшего ядра грецкого ореха”. Нейроны перерождаются, исчезают - процесс интенсивного глиоза. Микроскопия: в цитоплазме нейронов - образования сферической формы - “тельца Пика” или “аргирофильные пузырьки”.
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба.
Нейрональное перерождение. Разрушение серого вещества в лобных, височных отделах коры, мозжечке, базальных ганглиях, черной субстанции.
Хорея Гентигтона. Дегенеративные изменения в базальных ганглиях.
|
|
|
Скачать 2.22 Mb.