курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Психоаналитическое направлениеосновывается на учении всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго»), подсознательной сферы («Оно», или «Ид») и «сверхсознания» («сверх-Я», или «суперЭго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» – преграда, не лропускающая из подсознательного в сознание инстинкты и влечения, и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сознание в форме сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное постоянно дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций и др. «Супер-Эго» – область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно отражает интересы всего человечества в целом. Пснихоаналитическое направление обычно оставляет в стороне психические расстройства при органических поражениях головного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения применяется психоанализ – длительные многомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые предположительно «питают» психические нарушения. «Антипсихиатрия» – общественное течение, особенно распространившееся в Европе в 60–70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений ЦНС, отрицается существование каких-либо психических болезней. Последние рассматриваются как «особая форма существования», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психиатрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывателя формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездомных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общественное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, униичтожали как неполноценных. Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, особенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, совершаемых непреднамеренно и чаще из-за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, граничащих с выздоровлением. В последнем случае больныe могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, заявляя, что они якобы его симулировали с какой-либо целью или были неправильно поняты. ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. История. В России в 1762 году был принят Указ Петра 111 о постройке долгаузов для душевнобольных, что знаменовало завершение этапа «монастырской», «тюремной» психиатрии. С 1775 года «Приказы общественного призрения» при губернских управлениях начали открывать отделения при больницах и специальные «желтые дома» для психически больных, которые подчинялись министерству полиции. Рефрмы земского периода (1864 г. – введение в 34 губерниях органы местного самоуправления) способствовали развитию медицинской (в т.ч. и психиатрической) помощи на местах. Указ Сената и Устав лечебных мер предписывали оказание помощи психически больным на базе центрального земского участка. Интенсивное строительство психиатрических больниц начинается в 80-90х годах 19 столетия. Современная психиатрическая служба. Основу составляют психоневрологические учреждения МЗ и социального развития РФ. Структура. 1.Психиатрические больницы, 2.Психоневрлогические диспансеры, 3.Учреждения полустационарного профиля, 4.Психиатрические кабинеты и отделения в общесоматических леч.учреждениях, 5.Лечебно-производственные мастерские, 6.Детские и подростковые отделения и кабинеты, входящие в состав психоневрологических диспансеров и больнтц. Наркологическая служба с 1975 года представлена самостоятельными внебольничными и стационарными учреждениями. Психиатрическая служба, которая ранее входила в состав министерства социальной защиты представлена - психоневрологическими интернатами для больных с 1 и 2 гр. Инвалидности (показания – умственная отсталость-выраженная дебильность и глубже, затяжные формы психических заболеваний сопровождающихся слабоумием и выраженным дефектом. Такие же интернаты существуют для детей. Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им лечение, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно-просветительную работу среди родителей, педагогов и школьников. В системе министерства образования РФ организованы вспомогательные школы и школы-интернаты для детей умственной отсталостью и речевыми расстройствами. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей обучаются дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами-дефектологами по облегченной программе и по специальным учебникам. Учеба сочетается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.). В эти учебные заведения больных направляет специальная комиссия: составе представителей отдела народного образования, педагогов-дефектологов и детского врача-психиатра. Для детей и подростков с девиантным поведением организованы общеобразовательные школы и профтехучилища. А для детей с легкими формами умственной отсталости и задержкой разывития, которые совершили общественно-опасные действия организованы коррекционные и общеобразовательные школы, профтехучилища. Основной структурной единицей ПС является психоневрологический диспансер и психиатрическая больница. Основные задачи психоневрологического диспансера: выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз. Структура психоневрологического диспансера: а) лечебно-профилактическое отделение; б) экспертное отделение; в) отделение социально-трудовой помощи; г) лечебно-трудовые мастерские; д) дневной стационар; е) учетно-статистический кабинет; ж) детское и подростковое отделения; з) логопедический кабинет. Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Усложняющаяся система трудовых заданий позволяет значительно повысить уровень реадаптации больного. Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма. Психиатрическая больница. – обслуживают больных по территориальному принципу. Структура психиатрической больницы: приемное отделение, общие психиатрические отделения для мужчин и женщин, специализированные отделения (наркологические, гериатрические, детские, судебно-психиатрические). Необходимость организации специализированных отделений связана с особенностям течения н лечения ряда заболеваний или ухода за некоторыми категориями больных или с целевой установкой. Новые принципы содержания и лечения больных предполагают уменьшение размеров палат, выделение вспомогательных помещений для развития самообслуживания больных, значительное расширение мест дневного пребывания и создание условий для широкого применения социально-культурных мероприятий. Детские отделения должны находиться в обособленных помещениях, и в них наряду с лечебной всегда организуется специальная педагогическая работа (классные комнаты, комнаты для игр и т. д.). Для более полного и всестороннего обслуживания и лечения больных в психиатрической больнице создаются диагностические лаборатории - психологическая, клиническая, биохимическая, генетическая, электроэнцефалографический кабинет, физиотерапевтическое, рентгенологическое отделения, постоянная высококвалифицированная консультативная помощь специалистов в области соматической медицины. Для проведения обязательной системы реадаптационных мероприятий осуществляется специальный режим самообслуживания, трудотерапия в отделении или специальных мастерских, либо работа в прибольничном сельском хозяйстве. В больнице должна быть хорошая библиотека и клуб для проведения среди больных культурно-массовой работы. В основе организации психиатрической помощи в РФ лежат три основных принципа: дифференцированность (специализация) помощи различным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений. Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с острыми и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами социального обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения - интернаты и школы для умственно отсталых детей и подростков. Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии максимально приближенных к населению внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную - психиатрические больницы и психиатрические отделения в других больницах. Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений разных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его лечение при переходе из одного лечебного учреждения в другое. Экспертиза. а) Трудовая экспертиза (КЭК и МСЭК). Если больной по состоянию здоровья нуждается в некотором облегчении условий труда (освобождение от работы в ночную смену, дополнительных нагрузок, командировок и др.) или в переводе на другую работу с использованием прежней квалификации и сохранением зарплаты, такие заключения даются КЭК диспансера. При наличии стойкой утраты трудоспособности, когда психические нарушения, несмотря на активное лечение, приобретают длительный затяжной характер и препятствуют выполнению профессионального труда, больной направляется на МСЭК, которая определяет степень утраты трудоспособности и причину инвалидности (в зависимости от тяжести психического состояния, типа дефекта психики и уровня сохранившихся компенсаторных возможностей). б) Военно-психиатрическая экспертиза определяет годность к военной службе гражданских лиц, призываемых на действительную военную службу, и военнослужащих, если в процессе медицинского наблюдения за ними обнаружены такие нарушения в состоянии их психического здоровья, которые могут явиться препятствием для пребывания в Вооруженных Силах. Вопрос о годности к воинской службе решается в соответствии со специальным расписанием болезней и физических недостатков, утвержденным приказом МО СССР. в) Судебно-психиатрическая экспертиза решает вопрос о вменяемости или невменяемости психически больных при совершении ими уголовно- наказуемых деяний, а также определяет дееспособность. Критерии вменяемости: 1) Медицинский - наличие хронической психической болезни или временного расстройства психической деятельности; 2) Юридический- неспособность в силу болезненного состояния отдавать себе отчет в совершаемых действиях или руководить ими. Экспертиза проводится по постановлению органов расследования, определению суда, и в отношении осужденных - по направлению администрации мест лишения свободы. К лицам, признанным невменяемыми, могут быть применены лишь меры социальной защиты медицинского характера: 1) Принудительное лечение в специальных психиатрических учреждениях (особо опасные больные); 2) Лечение в психиатрической больнице на общих основаниях; 3) Отдача на попечение родных или опекунов и одновременно под наблюдение диспансера. Назначение принудительного лечения и его прекращение (при наличии соответствующего медицинского заключения) производится только судом. Необходимость установления дееспособности истцов и ответчиков возникает при решении вопроса о защите гражданских прав психически больных (вопросы об опеке, правах на наследство, расторжении брака, лишении родительских прав и т. д.). Данные судебно-психиатрической экспертизы оформляются в виде акта, в заключительной части которого даются ответы на все вопросы, которые поставлены перед экспертизой следственными органами или судом. Скорая психиатрическая помощь. Медицинский персонал скорой и неотложной психиатрической помощи круглосуточно выезжает по вызовам учреждений, предприятий и отделений милиции, а в часы, когда не работают диспансеры - по всем вызовам, которые обычно адресуются участковым психиатрам. Врач-психиатр, приехавший на вызов, решает вопрос о необходимости госпитализации в зависимости от состояния больного и конкретной обстановки. Главная задача медицинского работника при оказании помощи возбужденному больному до прибытия специализированной помощи состоит в обеспечении безопасности самого больного и окружающих его людей (изолирование в отдельное помещение, удерживание или принудительная иммобилизация, тщательный осмотр вещей и т.д.) На период транспортировки выделяются сопровождающие (фельдшер, сестра), число которых определяется состоянием больного. Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи. Основной законодательный акт – Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании.». Психиатрическая помошь включает в себя – обследование психического здоровья граждан, диагностику психических расстройств,лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц страдающих психическими расстройствами (ч.1 ст.1 Закона). Психиатрическая помощь гарантируется государством и осуществляется на принципах: 1.законности, 2.гуманности, 3.соблюдения прав граждан и гражданина (ч.2 ст.1). Закон базируется на 2-х идеях 1. Антидискриминационная – психиатрическая помощь должна оказываться в условиях принципиально не отличающихся от условий для соматически больных. Это – а)добровольность, б)согласие на обследование и лечение. 2. Исходя из специфики психической патологии, с учетом того, что при психозах больные лишены способности к свободному волеизъявлению – помощь может оказываться и недобровольно. Новым в законе является то, что недобровольность стала рассматриваться как исключение из более общего принципа – добровольности. Лечение осуществляется на основе принципа «информированного согласия». Согласие пациента на лечение должно быть письменным. О представленной информации делается запись в медицинской документации (ч.2. ст.11 Закона). Согласие налечение несовершеннолетних до 15 лет и лиц, признанных судом недееспособными дают их законные представители (ч.3 ст.11). Виды психиатрической помощи перечислены в разделе IV Закона, это: 1.психиатрическое освидетельствование (страдает ли псих. р-вом, нуждается ли в помощи и её виды – врач должен представиться как психиатр – ч.3 ст.23); 2. Амбулаторная психиатрическая помощь – в зависимости от мед. показаний может быть консультативно-лечебной или диспансерного наблюдения (ч.1 ст.26). Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного, при хроническом и затяжном психическом расстройстве с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися проявлениями (ч.3ст.26, 27). Психиатрическое освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может производиться без его согласия (ч.5 ст.23). Следовательно диспансерное наблюдение – это форма недобровольных психиатрических мер. Решение об установлении и прекращении «Д» наблюдения – компетенция комиссии психиатров, которая назначается администрацией психиатрического учреждения, либо органом здравоохранения (ч.2 ст.27). 3. Стационарная психиатрическая помощь – состоит в помещении больного в стационар для психиатрического обследования и лечения, а также психиатрической экспертизы (ч.1 с.28). Если помощь добровольная – необходимо письменное согласие на госпитализацию. Выписка регламентируется ст.40. Выписка лица госпитализированного в недобровольном порядке – по заключению комиссии психиатров или по постановлению суда. Порядок направления больных на стац.лечение. Больные в психиатрическую больницу принимаются по направлению участковых психиатров (дежурных психиатров службы скорой помощи), а при отсутствии их - по направлениям врачей поликлиник, общесоматических больниц. В экстренных случаях больные могут быть приняты и без направления (вопрос о госпитализации в этих случаях решает дежурный врач). Направление в больницу осуществляется по согласованию с больным или его родственниками. Если же больной социально опасен, он может быть направлен в больницу и без согласия родственников (в данном случае госпитализированный больной в течение суток должен быть освидетельствован специальной комиссией в составе трех врачей-психиатров, которая рассматривает вопрос о правильности стационирования и определяет необходимость дальнейшего пребывания в стационаре). Психически больные, совершившие правонарушения и признанные судом невменяемы ми, направляются в больницу для принудительного лечения по постановлению суда. Показания для госпитализации: а) Острое психическое заболевание или обострение хронического психического заболевания, требующие стационарного лечения. б) Опасность психически больного для окружающих или для самого себя (психомоторное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, систематизированные бредовые синдромы, если они определяют общественно опасное поведение больного, бред ревности, депрессивные состояния с суицидальными тенденциями, эпилептический статус, маниакальные и гипоманиакальные состояния, обуславливающие нарушения общественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих и т. д.). в) Проведение стационарной экспертизы (трудовой, военной, судебно - психиатрической) . Показания для выписки: а) Окончание лечения, полное пли частичное выздоровление больного б) Лица с хроническим течением заболевания выписываются в том случае, сели они не нуждаются в дальнейшем больничном лечении и уходе, не представляют опасности для себя и для окружающих и могут по своему состоянию лечиться амбулаторно (ремиссия). в) Больные, находящиеся на принудительном лечении, выписываются только на основании определения суда. г) При решении экспертных вопросов. Недобровольные психиатрические меры. 1.недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст.24 и 25) и 2.Недобровольная госпитализция (ст.29,32-36). |