курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Приказ № 245 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» Основывается на конституции РФ и правах человека. Лечение проводится при согласии больного, при этом необходимым условием является заполнение двух важных документов: 1.согласие на госпитализацию и 2.согласие на лечение. Принудительная госпитализация осуществляется только если: Есть угроза или непосредственная опасность деяний больного для него самого или окружающих. Если психическое нарушение обуславливает его неспособность самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности. Если оставление лица без психиатрической помощи может нанести вред его здоровью вследствие его психического состояния. Подобные больные подлежат обязательному врачебному освидетельствованию комиссией врачей-психиатров в течение 48 часов, которая принимает решение об обоснованности госпитализации и заполняет соответствующую документацию. В случае необходимости госпитализации в суточный срок решение комиссии должно быть направлено в территориальный суд по месту нахождения психиатрического стационара. Суд обязан рассмотреть данное заявление в течение не более 5 суток и вправе отклонить или удовлетворить решение о госпитализации, санкция на пребывание пациента в стационаре и его срок дается судьей на период, необходимый для рассмотрения заявления. Решение суда может быть обжаловано родителями (опекунами) в 10 дневный срок. Подобные больные подлежат ежемесячному переосвидетельствованию комиссией врачей-психиатров, решающей вопрос о продлении госпитализации или выписке больного. Психогигиена и психопрофилактика Здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов (определение ВОЗ). 1)Нозоцентрический подход –определения «здоровья» через оценку «нездоровья». Понимание здоровья - невозможно в отрыве от понимания болезни. Эмпирическое отграничение душевных болезней в рамках неврологической науки (из которой выделилась в последующем психиатрия) состоял в наблюдении и описании выраженных нарушенной психической деятельности. По мере накопления наблюдений описывались все менее заметные для окружающих нарушения психической деятельности. От того что априори подразумевалось под психическим здоровьем - отторгалась всё большая часть, перемещаемая в категорию душевного заболевания (расширение группы психических расстройств за счёт включения в них пограничных состояний). Нозологическая концепция Крепелина – определила необходимость в уточнении границ между заболеваниями - появилась проблема поиска границ не только между нозологическими формами психических болезней, но и между ними и психическим здоровьем. 2)Нормоцентрический подход - возник в 80-е годы, в связи с: 1)задачами профилактики психических расстройств (психогигиены); 2) изучением «доболезненных» или ранних проявлений психических заболеваний и пограничных психических расстройств). «Психиатрия должна стать наукой о психическом здоровье и психических заболеваниях с целью профилактики и лечения последних, а также ради повышения уровня психического здоровья» (Смирнов В. К., 1982). Существуют 2 концепции определения понятий «болезнь–здоровье», «норма–патология»: 1.Концепция адаптации – оценка осуществляется в ряду «адаптация – дезадаптация», т.е. о психической болезни свидетельствует дезадаптация (но и болезнь также можно рассматривать как форму адаптации). 2.Концепция «уровней психического здоровья» - позволяет выйти за границы дихотомии «здоровье–болезнь», поскольку эти состояния рассматриваются как непрерывность (в психопатологии не существует ни одного симптома, который бы не имел аналогов в психической деятельности здорового индивида). При этом выделяется «предболезнь» (С. Б. Семичов) - дисфункциональное состояние, дезадаптация, т. е. расстройство, которое ещё не получило качественных характеристик болезни (относится к области здоровья). Критерии психического здоровья (ВОЗ): 1. осознание и чувство непрерывности, постоянства физического и психического «Я»; 2. чувство постоянства и однотипности переживаний в однотипных ситуациях; 3. критичность к себе и собственной психической деятельности; 4. адекватность психических реакций силе и частоте средовых воздействий; 5. способность управлять поведением в соответствие с социальными нормами; 6. способность планировать и реализовать собственную жизнедеятельность; 7. способность изменять поведение в зависимости от смены ситуаций и обстоятельств. Психогигиена и психопрофилактика - отрасли медицины направлены на предотвращение различных психических расстройств, прежде всего экзогенной, но в какой-то мере и эндогенной природы. Психогигиена - изучает факторы и условия окружающей среды (природные, производственные, социально-бытовые), влияющие на психическое развитие и психическое состояние человека, и разрабатывает рекомендации по сохранению и укреплению психического здоровья. Для этого - осуществляет поиск научно-обоснованных мер активного воздействия на среду и функции человеческого организма с целью создания наиболее благоприятных условий для сохранения и укрепления психического здоровья. Разделы психогигиены: 1) возрастная психогигиена; 2) психогигиена быта; 3) психогигиена семейной жизни; 4) психогигиена трудовой деятельности и обучения. Возрастная психогигиена. Выделяют следующие возрастные периоды: младенчество — до 1 года, детство — до 11 лет, отрочество — 12—15 лет, юность — 16—21 год, зрелость — 22—50 лет, обратное развитие — 51—70 лет, старость — 70 лет и старше. При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды установлено, что существуют периоды, когда риск заболеваний значительно возрастает. Данные периоды получили обозначение - «возрастные кризы». парапубертатный, препубертатный, пубертатный и климактерический Психогигиена детского возраста базируется на особенностях психики ребенка и стремится гармонизировать ее формирование. В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы: моторный — до 1 года; сенсомоторный — до 3 лет; аффективный — с 3 до 12 лет; идеаторный — с 12 до 14 лет. Нервная система ребенка более чутко реагирует на физические и психические воздействия, поэтому важное значение имеет правильное воспитание и обучение ребенка. В пожилом и старческом возрасте снижается общая работоспособность, функции памяти и внимания, происходит заострение характерологических черт личности, появление ригидности. Психика пожилого человека - более уязвима для психических травм. Поддержанию психического здоровья способствует соблюдение общегигиенических правил и режима дня, прогулки на свежем воздухе, легкий труд. Психогигиена быта. Большое значение имеет благоприятный психологический климат вокруг человека, а также правильное, адекватное реагирование на трудности повседневной жизни. Психогигиена семейной жизни. В семье происходит начальное развитие, поэтому особенности взаимоотношений между членами семьи существенно влияют на формирование человеческой личности. Благоприятная атмосфера в семье создается при взаимном уважении, любви, общности взглядов. Особое значение имеют эмоциональное общение, взаимопонимание, уступчивость. Счастливая семья - главное условие правильного воспитания детей. Психогигиена трудовой деятельности и обучения. Трудовая деятельность занимает значительную часть жизни человека. Необходимо, чтобы выбранная профессия соответствовала интересам, способностям и подготовленности личности. Труд должен приносить положительные эмоции: радость, моральное удовлетворение, от этого зависит и психическое здоровье. Этому может способствовать промышленная эстетика: современные формы машин, удобное рабочее место, хорошо оформленное помещение. Целесообразно оборудование на производстве комнат отдыха и кабинетов психологической разгрузки, уменьшающих утомление и улучшающих эмоциональное состояние работающих. Большое значение имеет психогигиена умственного труда. Умственная работа сопряжена с мобилизацией внимания, памяти, мышления, творческого воображения. Неправильная организация работы, процесса обучения может вызвать переутомление и дезадаптационные состояния. Ведущая роль отводится психогигиене учебных занятий в школе, поскольку на школьные годы приходятся два кризовых периода (возраст 7-9 лет и пубертатный период — 13—15 лет), когда растущий организм особенно подвержен стрессовым влияниям. Психопрофилактика — занимается предупреждением возникновения психических заболеваний или их перехода в хроническое течение, посредством разработки системы мероприятий, ведущих к снижению нервно-психической заболеваемости. Методы: изучение нервно-психического состояния человека в процессе трудовой и бытовой деятельности. Психопрофилактика подразделяется на: 1.индивидуальную и 2.социальную, а также на: первичную, вторичную и третичную. Первичная профилактика - мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезни (система законодательных мер, направленная на охрану здоровья населения). Вторичная профилактика — выявление начальных проявлений психических заболеваний и их активное лечение, для более благоприятного течения болезни и более полного выздоровления. Третичная профилактика - предупреждение рецидивов, путем мероприятий, направленных на устранение факторов, способствующих социальной дезадаптации, в т.ч., препятствующих трудовой деятельности больного. Вопросы психогигиены и психопрофилактики решаются посредством организации медико-генетических, семейных, психологических консультаций и кабинетов социальной помощи. Врач общей практики, в процессе лечения соматических заболеваний, должен стремиться к превенции формирования аномальных нозогенных реакций больных, в том числе избегать ятрогений. Проблема нарушений познавательной деятельности. Расстройства восприятия и мышления Начальным (рецептивным) звеном в познании мира субъектом – являются 1)ощущения и 2)восприятия. Они возникают при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств – поэтому это чувственные образы (чувственное познание). Ощущение – элементарный психический процесс отражения отдельных свойств предметов и явлений, а также внутренних состояний человека, при непосредственном воздействии раздражителей на органы чувств. Классификация – по соотнесению рецептивного органа и рецептивного поля: 1.экстерорецепторы (зрение, слух, обоняние, тактильные, температурные, болевые рецепторы), 2.проприорецепторы (мышечно-суставные или кинестетические, вибрационные, вестибулярные), 3.интерорецепторы (хемо-, термо-,болевые и механо- рецепторы. Ощущения идущие от внутренних органов в норме не осознаются, они в сознании предстают как общее или «смутное валовое» чувство. Этот фон создает органическую основу настроения человека. Патология ощущений. Количественные расстройства: 1.Гиперестезия (в т.ч. гипералгезия) – усиление (в т.ч. болевой чувствительности); 2.Гипестезия - снижение -, 3.Анестезия (аналгезия) отсутствие чувствительности (в т.ч. болевой) . Качественные: 1.Парестезии – ощущения онемения, ползания мурашек и покалывания; 2.Сенестопатии.- необычные, вычурные телесные ощущения, не имеющие органической основы (результат нарушения общего чувства тела). Расстройства связанные с нарушением взаимодействия анализаторов - соместезии (комплексное образование объединяющее все виды кожной чувствительности, кинестезию, интерорецепцию и зрительные ощущения – это формирует схему тела – представление человека о расположении и величине его конечностей и частей тела). Данные симптомы отличаются от иллюзий адекватностью восприятия. 1.Метаморфопсия-искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства (микропсия - уменьшение, макропсия - увеличение, дисмегалопсия – изменение пропорций и формы) 2.Аутометаморфопсия – расстройство схемы тела (ощущение изменения размеров и формы собственного тела, исчезающее при контроле зрением). Восприятие – отражение предмета, как целого в совокупности всех его свойств. Представление — это результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом. Патология восприятия. Иллюзии - ложные, ошибочные восприятия реально существующих объектов. Систематика: 1.аффективные; 2.вербальные; 3.парейдолические. 1. Аффективные иллюзии - искаженное восприятие связанное с необычным эмоциональным состоянием, возникают при патологическом изменении аффекта, возникают при тревоге, страхе, усиливаются к вечеру. 2.Вербальные иллюзии - вместо реального разговора, слышатся отдельные слова, фразы, направлненные в адрес больного (угрозы, оскорбления), возникаюи на фоне тревожной подозрительности, страха - относится к вербальному варианту аффективных иллюзий. 3.Парейдолии - зрительные иллюзии с фантастическим содержанием. При разглядывании объектов, не имеющих четких очертаний (пятна, узоры, игра светотени в листьях деревьев - воспринимаются фантастические существа, пейзажи, "оживают" портреты, картины). ГАЛЛЮЦИНАЦИИ. Галлюцинации - восприятия без реального объекта. Возникают вследствие приобретения представлениями чувственной яркости, сближающей их с реальными восприятиями и их проекцией во вне. Эти особенности могут быть представлены либо полно, либо частично, но галлюцинирующий считает эти образы такими же реальными как и восприятия. Т.е. это группа сходных по структуре явлений, но различающихся по содержанию, образности, яркости, особенностям проекции и локализации. Байярже (1844) выделял, на этом основании: 1.психосенсориальные (полные) галлюцинации, являющиеся результатом совместной деятельности воображения и органов чувств; 2.психические (неполные) галлюцинации - имеющие в основе непроизвольную деятельность памяти и воображения, независимые от органов чувств и лишенные поэтому сенсориального компонента ("беззвучные голоса"). Систематика галлюцинаций. 1)по анализаторам в которых возникают (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, общего чувства - интероцептивные (висцеральные), моторные, вестибулярные); 2)по условиям возникновения - 1.гипногогические – при засыпании; 2.гипнопомпические – при пробуждении, 3.психогенные (отражающие содержание эмоционально окрашенных переживаний): а/слуховые психогенные г. Аленштиля (стуки, звонки); б/г.воображения Дюпре - фабула вытекает из наиболее близких эмоционально-заряженных идей; в/коллективные индуцированные г. - у внушаемых лиц в толпе, под влиянием внушения, эмоциональной охваченности (видение знамений и т.д.); г/внушенные г. – в т.ч. в гипнозе, а также – симптомы галлюцинаторной готовности: Липмана – надавливание на глазные яблоки и внушение актуализируют зрительные галлюцинации; Рейхардта – чтение внушенного текста с чистого листа бумаги; Ашшафенбурга – восприятие разговора мнимого собеседника при отключенной телефонной трубке; д/ функциональные г. - возникают на фоне реального раздражителя (голос в шуме падающей воды); е/рефлекторные - при действии раздражителя на другой анализатор; 4)галлюцинации Ш.Бонне – а/зрительные: обманы зрения в виде образов живых существ (единичных, множественных) при наличие патологии зрительного анализатора (у слепых), б/слуховые – акустический вариант г.Ш.Бонне (при патологии органа слуха) – шумы, пение, звуки. в)по степени сложности: 1.элементарные - звуки, стуки (акоазмы); свет, цвет (фотопсии); 2.простые - с локализацией в одном анализаторе; 3.сложные (комплексные) - одновременно в нескольких анализаторах (синестетические г. Майер-Гросса). 3) по степени соответствия реальным восприятиям: 1.Истинные галлюцинации; 2.Псевдогаллюцинации. 1.Истинные различаюися: а/по органам чувств: 1)зрительные, если возникают вне поля зрения - экстракампинные г. 2)слуховые: шумы - акоазмы, фонемы-слышание слов - вербальные г.;3)обонятельные, 5)г.вкуса, 6)тактильные (ощущение ползания по телу насекомых, на теле посторонних предметов,под кожей посторонних предметов), близки к тактильным, гаптические г. - чувство схватывания (обычно сзади), 7)висцеральные г.-восприятие присутствия в полости тела инородных предметов в т.ч. живых существ, в отличие от сенестопатий они предметны; 8)г.мышечного чувства - восприятие особой легкости, тяжести тела или его членов, движения языка или других органов. Истинные галлюцинации могут быть - отчетливыми и неотчетливыми. В том числе зрительные - с измененной формой (аделоморфные); в зависимости от величины - микроптические, макроптические; постоянно меняющимися в виде событий - сценоподобными. 2.Псевдогаллюцинации – также дифференцируются по органам чувств. Для их дифференциации Ц.П.Короленко предложил следующие критерии: 1.проекции - истинные имеют внешнюю проекцию в пределах возможного чувственного горизонта, для псевдогаллюцинаций характерна проекция вне чувственного горизонта. 2. объективной реальности и чувственной яркости - псевдогаллюцинации лишены свойств объективной реальности и чувственной яркости ("нематериальные" видения ит.д.) 3.сделанности – псевдогаллюцинации сопровождаются чувством сделанности (видения «показывают», голоса «передают»). 4.актуальности поведения – истинные галлюцинации сопровождаются актуальным поведением. 5. социальной уверенности – истинные галлюцинации сопровождаются чувством, что и окружающие люди видят, слышат ит.д., псевдогаллюцинации - носят личный характер. 6.направленности на психическое и физическое "Я" - истинные галлюцинации направлены на физическое "Я" («убьем», «отравим» и т.д.), псевдогаллюцинации - адресуются психическому "Я" («мешать думать», и т.д.). 7.зависимости от времени суток – истинные галлюцинации интенсивнее к вечеру, псевдогаллюцинации – от времени суток не зависят. Галлюциноз - синдром, представленный обильными галлюц. на фоне ясного сознания. 1.Зрительные галлюцинозы. а) Ван-Богарта - при энцефалите, между нарколептическими приступами наблюдаются зрительные галлюцинации в виде множества окрашенных разные цвета бабочек, рыбок, животных - далее развивается делирий. б) Педункулярный галлюциноз Лермитта - при поражениях среднего мозга, ножек - микроскопические зрительные галлюцинации при отсутствии страха и тягостных ощущений, усиливается к вечеру. 2. Хронический тактильный галлюциноз Берса-Конрада - чувство ползания насекомых, червей, под кожей-( сочетается с бредом кожных паразитов Экбома); 3. Обонятельный галлюциноз Габека - восприятие дурного запаха исходящего от собственного тела. Расстройства сложные по генезу, определяющиеся как нарушением чувственного познания, так и (даже в большей степени) интрапсихическими нарушениями |