курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Маниакальный синдром. Классический маниакальный синдром характеризуется триадой: 1. Гипертимия - повышенное настроение; 2. Тахифрения - ускорение темпа ассоциаций со скачкой идей на высоте болезненного состояния; 3. Гипербулия - чрезмерное усиление побуждения к деятельности. 4. Соматовегетативные расстройства. 1. Немотивированное повышение фона настроения может быть различной интенсивности. В легких случаях больные испытывают чувство общего благополучия и удовлетворения при углублении расстройства, появляется чрезмерная веселость. Никакие печальные известия не могут глубоко задеть маниакального больного, разбиваясь о непробиваемую броню его оптимизма. Больные постоянно находятся в прекрасном расположении духа, чувствуют прилив сил, бодрость. 2. Второй компонент - ускорение темпа мышления. На первых этапах развития мании больные испытывают интеллектуальный подъем, кажущаяся продуктивность мыслительной деятельности, этому способствует и обострение памяти (гипермнезия). В дальнейшем по мере углубления расстройства нарастает изменчивость внимания. Речь, мышление больных становится непоследовательным, темп мышления и речи настолько ускоряется, что уследить за ассоциациями больного бывает крайне трудно. Больной отвлекается в связи с внешними раздражителями, забывая, о чем он начал говорить. Далее развивается "скачка идей" - резкое ускорение мышления, при котором наблюдается непрерывная смена одной незаконченной мысли другою. Иногда изменчивость внимания достигает такой степени, что больной фиксирует взглядом и комментирует абсолютно все, что попадается в его поле зрения (симптом гиперметаморфоза по Вернике). 3. Повышенное стремление к деятельности проявляется у больного и на работе и в быту (предлагают различные прожекторские проекты, авантюрные планы), однако, в связи с изменчивостью внимания, часто не доводят дело до конца, принимаются за другое. При углублении состояния развивается беспорядочное психомоторное возбуждение. Кроме того, характерна переоценка собственной личности (больные обнаруживают у себя различные таланты способности. Нередко, особенно у женщин, идеи эротического содержания. Идеи крайне нестойки, изменчивы. Эти явления связаны с «маниакальным мироощущением». 4. Соматовегетативные проявления - у больных повышены влечения (аппетит, сексуальность), снижена потребность во сне, учащен пульс, чрезмерно слюноотделение. У женщин нарушается менструальный цикл. У больных живая мимика, они выглядят помолодевшими (повышен тургор кожи). Варианты маниакального синдрома: В зависимости от психопатологических особенностей выделяют простые и сложные варианты. 1. Простые: а) непродуктивная мания - "веселая мания"; б) спутанная мания; в) гневливая мания. а) Непродуктивная мания ("веселая мания") - маниакальное состояние с преобладанием повышенного настроения, при отсутствии стремления к деятельности. Ассоциативный процесс ускорен нерезко. Поведение таких больных грубо не нарушено, они воспринимаются как веселые, приятные, обаятельные люди. б) Спутанная мания (мания со скачкой идей). Здесь на первом месте стоит ускорение ассоциативного процесса, что приводит к спутанности мыслей - скачке идей. в) Гневливая мания. Вместо веселого, солнечного настроения преобладает раздражительность, придирчивость, гневливость. Наряду с психомоторным возбуждением и сверхценными идеями величия, возможны агрессивные действия. г) Экспансивная мания - психомоторное возбуждение, сочетающееся со сверхценными идеями величия и чрезмерным стремлением к деятельности. Больные беспечны, теряют деньги, подписывают договоры и т.д. 2. Сложные варианты маниакального синдрома. К ним относят состояния, при которых в структуре мании развиваются: а) бред инсценировки; б) острый фантастический бред; в) кататонические расстройства; г) галлюцинации и псевдогаллюцинации; д) явления психического автоматизма; е) конфабуляции; ж) сновидное помрачение сознания (онейроидное маниакальное состояние). Кроме того, могут возникать расстройства, казалось бы несовместимые с маниакальным состоянием: сенестопатии, ипохондрические идеи и даже суицидальные тенденции. Этиология: наиболее часто маниакальные синдромы при МДП, шизофрении. А также при симптоматических психозах и при органических заболеваниях головного мозга (тяжелые инфекции, интоксикации, ЧМТ) в течении эпилепсии. Дисфория - аффективный симптом характеризуется злобно- раздражительным аффектом, явлениями сенсорной гиперестезии, легко возникают реакции с раздражением, агрессивными действиями. Наблюдаются при эпилепсии, органических поражениях ЦНС (психоорганический синдром), у наркоманов в состоянии абстиненции, психопатиях. Эмоциональные расстройства, имеющие статус симптомов: 1.Эйфория - повышенное настроение с оттенком довольства, беспечности. В отличие от маниакального синдрома для эйфории не характерно ускорение темпа мышления или повышенное стремление к деятельности, нет силы, бодрости, энергии, ясности мышления. Характерна пассивность. Наблюдается при: опьянении алкоголем, наркотиками, прогрессивном параличе, сифилисе мозга, органических заболеваниях ЦНС, опухолях. 2. Рауш- мания - сочетание маниакальных симптомов с обнубиляцией сознания. Больные производят впечатление людей, находящихся в опьянении, но без расстройств координации движения. 3.Мория - немотивированно веселое, дурашливое настроение, сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью. В отличие от эйфорического состояния больные при этом более деятельны, стремятся подшутить, устроить подвох. От гебефрении мория отличается отсутствием характерных для шизофрении признаков: вычурности, эхолалии, парамимии. Наблюдается при опухолях или травмах лобной локации. 4.Экстаз- крайняя степень восторга, воодушевления. Иначе определяется как чувство веры, любви, восторга - доведенное до аффекта (от греч. эк - извне, стазис - спокойствие). Часто при эпилептических психозах. 5.Апатия (греч. безчувственность, безразличие) - психическое расстройство, при котором возникает полная душевная опустошенность, чрезвычайная бедность аффективной сферы вплоть до полной ее блокады - "паралич эмоций". Апатия нередко сопровождается волевыми расстройствами в виде слабости побуждений - это апато-абулический синдром. При наибольшей выраженности поражения эмоциональных реакций развивается состояние апатического ступора -больной неподвижно лежит с открытыми глазами - "смерть с открытыми глазами" (К.Ясперс). 6.Страх - безотчетное переживание непосредственной угрозы. В отличие от тревоги это не предчувствие, направленное в будущее, а переживание угрозы в настоящем. Страх обычно фабулен - больные конкретно боятся того или иного. Симптомы нарушения эмоциональных реакций: 1. Эмоциональная взрывчатость (эксплозивность) характеризуется чрезмерной эмоциональной возбудимостью, с наклонностью к аффектам гнева, ярости. 2. Эмоциональная вязкость проявляется чрезмерно двигательной фиксацией эмоциональных реакций на тех обстоятельствах, которые их вызвали. 3. Эмоциональное огрубление проявляется утратой тонких эмоциональных дифференцировок, больные становятся бестактными, несдержанными. Они хвастливы, расторможены. 4. Утрата эмоционального резонанса исчезает эмоциональный отклик на события, которые ранее не могли оставить больных равнодушными. Появляется чувство потери непосредственного контакта с окружающим, оно как бы бесстрастно фиксируется больным. 5. Эмоциональная тупость - недостаточность высших и прежде всего нравственных чувств: чувства собственного достоинства, любви, долга, сострадания, заботы. 6. Эмоциональная неадекватность проявляется несоответствием качественной характеристики эмоциональной реакции раздражителю. 7.Э.амбивалентность - одновременное сосуществование разнонаправленных эмоций. 8.Эмоциональная слабость - крайне неустойчивое настроение с сентиментальностью, слезливостью. Двигательно-волевые расстройства. Внимание — направленность и степень сосредоточенности на объекте и деятельности. К патологии внимания относится: — неустойчивость внимания - быстрое переключение внимания, отвлекаемость, неспособностью долго сосредоточиться на каком-либо деле. Характерно для синдромах расторможенности у детей, при гипоманиях и гебефрении; — замедленность переключения (ригидность), наиболее часто отмечается у органиков и больных эпилепсией. Пациент не может отвлечься от избранной темы, застревает, вновь и вновь возвращается к ней; — недостаточная концентрация характерна для астенических состояний и утомления, минимальных расстройств сознания. Внимание носит «плавающий» характер, продолжительная фиксация отсутствует, что выражается в особенностях поведения (рассеянность). Воля — способность к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Волевая активность выражена в действии (движении). Биологической основой воли является инстинкт. Этапы инстинкта: 1)побуждение (потребность), требующего удовлетворения; 2)поиск объекта удовлетворения; 3) двигательный акт. Волевой процесс: 1.побуждение или постановка цели; 2.борьба мотивов; 3.принятие решения; 4.исполнение. Инстинкты определяют влечение. Влечение – возникающее независимо от сознания субъективное переживание потребности, стимулирующее деятельность человека и придающее ей направленность. Импульсивные влечения – неодолимое побуждение к совершению тех или иных действий, полностью овладевающее рассудком с одновременным подавлениемлюбых иных стремлений, представлений, желаний, лишенное объяснений мотивов поступков. Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Отдельными формами импульсивных влечений являются: КОПРОЛАЛИЯ (стремление произносить вслух бранные слова), ТРИХОТИЛЛОМАНИЯ (вырывать волосы). Импульсивное влечение реализуются в орме единичного эпизода или стереотипно, внезапно, либо постепенно. Воспоминания об этом переиоде сохранны. После реализации влечения больтные испытывают чувство облегчения, но может возникнуть упадок физического и психического тонуса. Дромомания – влечение к перемене мест. Бродяжничество в течение дней, месяцов. Дипсомания – периодическое неодолимое влечение к пьянству. Клептомания – влечение к воровству. Пиромания – влечение к поджогам. Суицидомания, гомицидомания – влечение к само- и убийству. Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия. Другими механизмами являются: — переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения, — смещения, когда происходит переключения на иное влечение, — ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения, — амбивалентность, когда цели противополагается иная цель, — регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения, — имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения. Изменения волевой активности могут быть количественными: 1)гипербулия, 2)гипобулия (абулия) и качественными – 3)парабулии Гипербулия повышенное побуждение, которое мотивируется повышенным влечением - проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний. Гипобулия - снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала. Абулия – отсутствие желаний и побуждений (шизофренический дефект). Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций. Парабулии – извращение волевой активности. Повышение пищевого инстинкта — булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инстинкта — анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. Извращение пищевого инстинкта - влечение к несъедобному — копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу. Повышение полового инстинкта у мужчин - сатириазис, у женщин - нимфомания (мании, употребление психоактивных веществ, органические поражения мозга). Снижение полового инстинкта у мужчин – импотенция, у женщин - фригидность. Искаженияя полового влечения — парафилии (эксгибиционизм, фетишизм, зоо-, педо-, геронто-, некрофилии, садомазохизм). Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10. Неофилия - повышение исследовательского инстинкта (недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно). Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел (мании). Неофобия - противоположное состояние (шизофренический дефект, шизотипическое расстройство, шизоидное расстройство личности). При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения. Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние — родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей. Снижение агонистических ( связанных с конфликтом), инстинктов проявляется в аутоагрессии — суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит к гомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам. Повышение миграционного инстинкта - вагабондаж и дромомания. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. При дромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте. Снижение потребности в миграции наблюдается страхе посещения открытых и людных мест (агорафобия) или бредового страха. Повышение комфортного инстинкта свойственно мизофобии — страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук (обсессивно-компульсивное расстройство). Двигательные расстройства
Психомоторное возбуждение в зависимости от его причин подразделяется: 1.психогенное, 2.эпилептическое, 3.бредовое и галлюцинаторное, 4. кататоническое, 5.гебефренное, 6.маникальное. Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы. Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией. Бредовое и галлюцинаторное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с бредовыми и галлюцинатоными переживаниями. Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью. Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями. Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором; Ступор (застывание) и заторможенность. Выделяют 1.психогенный, 2.кататонический, 3.галлюцинаторный, 4.депрессивный.. 1.Психогенный ступор отмечается на фоне острого стресса (утрата, катастрофа). Пациенты двигательно заторможены, отвечают на вопросы односложно, мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы. 2.Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную). 3.Галлюцинаторный ступор – застывание при наличии косвенных признаков галлюцинирования (мимимка) при внешней кататонической моторике. 4.Депрессивный ступор – мутизм, негативизм, но на лице — мимика печали, имеются анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии; Нарушения имитативности - эхолалия (повторении слов собеседника) и эхопраксия (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезнь Пика). Двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм - неловкость, лишние некоординированные движения, неспособность совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать (при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности). Лекция 6. |