курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Невротические развития. Невротическое развитие личности (НР) - рассматривается как этап динамики неврозов, которые при длительном течении заболевания (не менее 5 лет {Королев В.В.}), вследствие значительной тяжести психической травмы видоизменяют клиническую картину. На смену продуктивным невротическим расстройствам приходят негативные (объективно определяемые изменения личности) - выражающиеся в появлении чрезмерной аффективности (склонность давать бурные аффективные вспышки и недифференцированной тревожности по любому поводу). Эти аффективные расстройства определяют поведение больных, их реакции, отношение к окружающему и сочетаются с такими чертами личности как: 1.повышенная утомляемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость желаний и интересов 2.стремление привлекать к себе внимание, эгоизм, капризность, эмоциональная оценка окружающего, быстрая смена аффективных реакций и суждений; 3.навязчивые сомнения (вместо фобий), элементы умственной жвачки, все возрастающая тревожность по малейшему поводу, иногда черты пунктуальности, педантизма. Следовательно, клиника НР определяется теми же синдромами, что и основные формы неврозов. Формирование НР связано с “движением”, усложнением одного из невротических синдромов под влиянием патогенных факторов, этот развивающийся синдром и определяет в дальнейшем структуру НР При формировании НР отмечается: 1.усложнение клинической картины с появлением полиморфизма расстройства за счет невротической и патохарактерологической симптоматкики; 2.устойчивость возникших патохарактерологических расстройств, при сохраняющейся прямой или коссвенной зависимости от психотравмирующей ситуации. Клинические варианты НР: 1.Истерическое. 2.Обсессивное. 3.Астеническое. 4.Эксплозивное (связано с включением дополнительных экзогенно-органических воздействий). РЕАКТИВНЫЕ И ПСИХОЗЫ. Реактивные психозы (РП) - это патологическая реакция психотического уровня на психические травмы или неблагоприятные ситуации и их развитие зависит от конституциональных особенностей личности (меньше при острых, при менее острых важна “коренная ситуация” по Glatzel J.,1978, т.е. по механизму “ключевого переживания”), перенесенных заболеваний (“патологически измененная почва” - важна психическая астенизация, облегчающая патогненное влияние психогении), физического состояния и возраста (пубертат, инволюция). В отличие от психогений невротического уровня для них характерно: 1.большая острота, лабильность и тяжесть симптоматики; 2.наличие продуктивной психотической симптоматики; 3.отсутствие критики и выраженная дезадаптация. Несмотря на это они - обратимы. Классификация: 1. Острые кратковременные реакции: а)аффективно-шоковые реакции (АШР) - наиболее острые формы РП, возникающие в ответ на чрезмерные по силе потрясения, сопровождающиеся резкими эндокринными и вазомоторными сдвигами. 2. Формы: 1.гипокинетическая - “мнимая смерть” (Kretschmer E.,1924) - аффективный ступор (обездвиженность с мутизмом) - продолжительность часы - 3 дня. 2.гитперкинетическая - “двигательная буря” - хаотическоре психомоторное возбуждение на фоне страха, тревоги, либо бегство (фугиформная р-ция). До 15 - 25 мин. По выходе - полная амнезия, астения 2 - 3 недели. б)истерическое сумеречное состояние - близко по клинике к АШР, но в отличие не бывает полного выключения высших корковых функций - сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию (обильные зрительные галлюцинации), избирательная фрагментарность последующей амнезии. Поведение демонстративное (смех, плач, застывание в скорбной позе сменяеися возбуждением) в)патологический аффект - кратковременные психогенные реакции, сопровождающиеся бурным аффектом. 3 фазы: 1.подготовительная - нарастание травматизирующей ситуации и увеличивающееся эмоциональное напряжение, содержэание сознания заполняется переживаниями связанными с травмой - сознание суживается, характерно переживание психологической, моральной безвыходности, оскорбительной, невыносимой для личности ситуации. 2.фаза взрыва,- сознание резко сужено, восприятие и действия подчинены основному эмоциональному комплексу - совершаются агрессивные, разрушительные действия, направленные на “виновных” лиц, выражены вегетативные р-ции, проявляется исключительная физическая сила. 3.Заключительная - истощение физических и психических сил, вялость, сонливость, равнодушие к происшедшему и окружающему. 2.Развернутые РП: 1. Истерические: а)псевдодеменция - возникающая на фоне суженного сознания мнимая утрата простейших знаний, с неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия). б)пуэрилизм - близок псевдодеменции, на фоне суженного сознания - ребячливость, детскость поведения. в)с-м бредоподобных фантазий - нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости, отражающие в фантастически-гиперболизированной форме стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации. Может смениться псевдодеменцией, пуэрилизмом. г)истерический ступор - выраженное психомоторное торможение, мутизм, суженное сознание. Мимика отражает напряженный аффект - страдание, отчаяние, злобу. РЕАКТИВНЫЕ (ПСИХОГЕННЫЕ) ПАРАНОИДЫ. 3 формы:1.Реактивное пранойяльное образование; 2.Реактивные бредовые психозы; 3.Индуцированные реактивные параноиды. В возникновении играют роль: а)психогенные факторы - комплексные (заключение, военная обстановка, иноязычная среда), б)конституция (сенситивность, тревожность, мнительность). 1.Реактивное паранойяльное бредообразование - сверхценные и бредовые идеи не выходящие за рамки психотравмирующей ситуации, их теметика психологически понятна, связана с конкретными событиями и трудностями (сутяжный бред, ревность, изобретательстива, ипохондрический или преследования). Бред интерпретативный. Длительность зависит от характера ситуации. Кратковременный психоз (реактивная паранойяльная р-ция) - при быстром разрешении конфликта, при пролонгированной ситуации - переход в паранойяльное развитие (способствует психопатия паранойяльного или шизоидного круга). 2.Реактивные бредовые психозы (а/психозы в условиях тюремной изоляции, б/железнодорожные параноиды, в/параноиды военного времени) - возникают в непривычной обстановке, при сверхтрудеой ситуации (судебно-следственная, при внезапной изоляции (в шахте), при сенсорной депривации (у тугоухих в иноязычной среде), при длительном переезде. По Ганнушкину П.Б., (1933) 2 типа ситуаций: 1.нахождение под подозрением в совершении преступления, 2.изолированное положение в чуждой среде. Клиника. Простота, аффективная насыщенность, образность бреда, возникающего на фоне страха, тревоги, растерянности. Фабула: преследования, отношения, воздействия, особой значимости. В тематике находит отражение психотравмирующая ситуация (угроза физическому существованию, либо угроза чести, морально-нравственный ущерб больному). Короткий (часы) продромальный переиод - переживание тревоги, опасения беды. Далее - дереализация, ложные узнавания - вокруг все подстроено, окружающие переглядываются и т.д. Ощущение смертельной опасности. В окружающих видят врагов, которые замышляют расправу. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации, отражающие содержание бреда. Течение острое, через несколько дней после госпитализации психоз проходит. Постреактивная астения 2-3 недели, может наблюдаться резидуальный бред. Неотложная помощь:а/необходимость удержания б-го, прибегая к иммобилизации, б/для купирования - в/м введение препаратов, в/применение нейролепртиков и транквилизаторов. Расстройства личности. Психопатия - стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Это - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада личности. Термин “психопатии” ввёл Koch I., (1891). По МКБ-10, о личностном р-ве (психопатии), свидетельствует существенное отклонение поведения и характерных и постоянных типов внутренних переживаний от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона («номы»). Такое отклонение должно быть более чем в одной из следующих сфер: 1.Когнитивной (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей, явлений); 2.Эмоциональной (диапазон, интенсивность и адекватность эмоц. реакций); 3.Волевой и мотивационной (контролирование влечений и удовлетворение потребностей); 4.Интерперсональных отношений (отношения с другими и манера интерперсональных ситуаций). Основные признаки психопатии (триада Ганнушкина П.Б.): 1.Тотальность характерологических нарушений* (отсутствие гибкости, неадаптивность – обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций, т.е. не ограничивается одним «пусковым механизмом» или ситуацией); 2.Стойкость характерологических нарушений* - стабильность отклонений (начиная со старшего детского или подросткового возраста – д-з возможен после 16-17 лет); 3.Выраженность до степени изменения социальной адаптации* (состояние определяет личностный дистресс и оказывает неблагоприятное воздействие на социальное окружение; По K.Schneider – психопатические личности – это такие ненормальные личности, которые страдают или они сами, или общество. Распространенность. 1992 г. - заболеваемость – 10.3 на 100000, болезненность (распространенность) – 79.2 на 100000 населения (Чуркин А.А, Творогова Н.А.,1994). В зависимости от критериев диагностики психопаты составляют 5% - 15% взрослого населения (Valliant G., 1980). 5.2.2.Этиология и патогенез Вслед за О.В.Кербиковым, все большее число исследователей склоняется к мысли о полиэтиологичности психопатий (сочетанное влияние конституции, органического и средового факторов). По генезу О.В.Кербиков различал: 1.Ядерная п. – «эталон психопатии» - связаны с психопатической наследственностью или с наследственностью по психическим заболеваниям, когда влияние гена сказывается лишь в аномальности ВНД (в семьях б-х шизофренией, фенилкетонурией). 2.Нажитые: а)краевая п., б)органические, в)постпроцессуальная П. А. Краевая п. – роль биологических факторов минимальна, основное значение имеют психогенные и ситуационные факторы. Пожразделяется на:
Б.Органичесике п. – основное значение имеют экзогенно-органические факторы, действующие до 3.5 лет, при условии полного затухания орг.процесса и относительной интактности мнестико-интеллектуальной сферы. Их биологической основой является рано приобретенная легкая органическая недостаточность мозга (минимальная мозговая дисфункция), приводящая к органической аномалии развития. В этой группе чем меньше ММД, тем больше значение ситуационных факторов. В.Постпроцессуальные п. (по существу псевдопсихопатии) – спорная группа – связаны с рано перенесенным «стертым» шубом, вызвавшему стойкую дисгармонию личности. (в современной классификациии они вошли в рубрику шизотипическое р-во). 4 этапа изменения взглядов на этиологию и патогенез психопатий(по Гурьевой В.А., Гиндикину В.Я., 1980) 1. Доминирование конституционально-биологического направления (Morel,1857 учением о дегенерации создал базу. Krepelin E.,(1904) в руководстве по психиатрии - впервые описал психопатию как форму психической патологии. Корсаков С.С. (1901) - в “Курсе психиатрии” - выделил “прирожденные психопатические конституции”. Kretchmer (1920) - выдвинул концепцию о связи характера и физической конституции) - психопатии приписывался стаический характер, а её развитие не связывалось с внешними влияниями. 2. Признание возможности экзогенно-органической природы психопатий (Кербиков О.В. - признавал возможность разного генеза, выделял 3 патогенетических варианта: а)ядерные или конституциональные (в происхождении - основное значение имеет наследственность); б)органические (вследствие воздействия на формирующийся в раннем онтогенезе мозг пренатальных, натальных и ранних [первые 2-3 года] постнатальных вредностей) - токсикозы беременности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые инфекции, истощающие соматические з-я); в)краевые (в происхождении - неблагоприятное воспитание, дурное влияние среды, особенно в подростковом возрасте). 3. Признание патопластической роли воспитания, психогенных, средовых и соматогенных воздействий в детстве 4. Признание возможности психогенного развития личности, выделение динамических форм патологии личности (Фелинская Н.И., 1963, 1971). Наследственность: Общая наследственная отягощенность психопатов от 1% (Hoff H., 1962) до 82% (Mohr P.,1947). По Гурьевой В.А.,Гиндикину В.Я., (1980) для “ядерных” П. - 83%, краевых - 24,8%. Отягощенность психозами от 19% (Коротенко А.И.,1972) до 48,5% (Favier et al.,1964), алкоголизмом от 6% (Коротенко А.И.,1972) до 80% (Trillat E.,1955), психопатиями 6,7% (Евстафьев Д.А.,1957) - 66,7% (Гурьева В.А.,1971). По Гурьевой В.А.,Гиндикину В.Я., (1980) для ядерных П.: отягощенность психозами - 25,5%, алкоголизмом - 38,9%, психопатиями - 66,7%. Экзогенно-органические факторы: 34% (Коротенко А.И.,1972) - 100% (Делова Т.Б.,1960). По Гурьевой В.А.,Гиндикину В.Я., (1980) при органических психопатиях: внутриутробные вредности - 56%, натальные - 66%, ранние экзогении - 100%. Неблагоприятная среда (“неполный дом”,систематические конфликты, плохие материально-бытовые условия, неправильное воспитание): 19% (Коротенко А.И.,1972) - 80% (Делова Т.Б.,1960) Основные клинические типы психопатии. С начала описания этой патологии предпринимались попытки подоразделения на отдельные формы (типы). Но общепринятой классификации нет. Разделение на отдельные клинические типы - условно, до 2/3 случаев относятся к смешанным (Langen D.,1969). Существуют различные классификации, основанные на: 1.Клинических характеристиках (Shneider K.,1923; Ганнушкин П.Б.,1933 - астеники, психастеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, циклоиды, конституционально-возбужденные, конституционально-депрессивные, эмоционально-лабильные, истерические-патологичекие лгуны, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые)) 2.Социально-оценочных характеристиках (Karpman B.,1948) - (сварливые, кверулянты, лгуны и мошенники) 3. Сочетании этих принципов группировки (Kraepelin E., 1923 - возбудимые, безудержные, импульсивные, чудаки, лжецы и обманщики, враги общества, патологические спорщики). 4.В соответствие с учением И.П.Павлова о высшей нервной деятельности (Кербиков О.В. – тормозимые, возбудимые). Современные классификации исходят из того, что изменения эмоционально-волевой сферы при р-вах личности являются основным нарушением, все остальные нарушения психики у психопатов вторичны. Волевые расстройства – неустойчивость интересов и привязанностей, смена увлечений и занятий, либо односторонность и необычность пристрастий Эмоциональные нарушения – характеризуются противоположной энергетической направленностью: а)активные, стеничные эмоции либо б)сниженный энергетический заряд эмоций, пассивность, астеничность. Такое деление эмоций человека в зависимости от их силы на 2 полюса предложено Иммануилом Кантом. К «вторичным» особенностям психики относятся : 1.Извращение мыслительной деятельности (при формально сохранном интеллекте), в форме – а)недостатков прогнозирования своих действий (более выражены у истерических и возбудимых – Гульдан В.В.,1975); б)отсутствия опоры на собственный опыт (авторы психоаналитического направления {Karpman B.,1934} предложили термин – luck of control – «утрата контроля» над собственной деятельностью, как основной характеристики психопатии). Ещё в 1915 г. Э.Блейлер говорил об «относительном слабоумии психопатов» Обнаруживается либо негибкость умозаключений, односторонность выводов, либо поспешность, легковесность суждений. Для психопатов характерна аффективная логика, кататимность мышления, особенно заметная в условиях стрессовых ситуаций. Американская классификация DSM-1V/ Выделяется 3 кластера. А – с проявлением эксцентричности, странные личности (шизоидные, параноидные и шизотипические); В – с театральностью, эмоциональностью, лабильностью (эмоционально-неустойчивые, пограничные, диссоциальные, истерические, нарциссические); С – с проявалением тревоги и страха (уклоняющиеся, обсессивно-компульсивные и зависимые). В МКБ-10 выделяются: 1.Параноидное расстройство личности; 2.Шизоидное; 3.Диссоциальное (несоответствие поведения социальным нормам)-социопатическое, аморальное, асоциальное, антисоциальное, психопатическое; 4.Эмоционально-неустойчивое: а/импульсивный тип, б/пограничный тип; 6.Истерическое; 7.Ананкастное (обсессивно-компульсивное); 8.Тревожное (уклоняющееся); 9.Зависимое. | |||||||||