курс лекции. Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)
 Скачать 2.22 Mb.
|
|
Современная отечественная классификация - основана на выделении основных облигатных, врожденных (в основном конституционально-обусловленных) свойств личности: 1.Шизоидная П., 2.Психастеническая, 3.Астеническая, 4.Аффективная, 5.Истерическая, 6.Возбудимая (эпилептоидная), 7.Параноическая. Шизоидная психопатия Шизоидные черты проявляются уже в 3-4 летнем возрасте, главные из них - а/сочетание противоречивых черт личности и поведения*; б/своеобразие увлечений и интересов*. Замкнутость, отсутствие стойких привязанностей к родным и близким, ускоренное умственное развитие с отставанием моторики (но бывает развита т.наз. “кортикальная моторика” - пианисты, мастера ручного труда). Взрослые шизоиды, их особенности: 1)аутизм (а/недостаток интуиции “непосредственного чутья действительности”* и б/недостаток сопереживания*). “Недостаток интуиции” - а/неумение проникнуть в чужие переживания*; б/неумение угадать желание других*; в/неумение догадаться о неприязненном отношении к себе или о симпатии и расположении*. К "недостатку сопереживания" шизоидного психопата относится: * а) Неумение разделить радость и печаль другого * б) Неумение почувствовать чужую обиду и беспокойство * в) Слабость эмоционального резонанса Они отгорожены - между ними и миром “стеклянная преграда” (Kretcshmer E.). Малообщительны или общительность избирательная (узкий круг), контакты сопряжены с чувством неловкости. Либо контакты обширны, легко налаживаются, но по рациональным соображениям, они формальны. В свободное время - “аутистические” занятия - рыбалка, природа (“друзья книги и природы” Kretcshmer E.). 2) Дисгармоничность и парадоксальность психической деятельности - а/эмоциональных реакций (крайность эмоций - либо любовь, либо ненависть), б/внешнего облика (неестественность, недостаточная пластичность моторики, одежда стилизована - изысканность или подчёркнутая небрежность) и в/поведения (мимика лишена живости, походка, движения - нарочиты). Характерна “психэстетическая пропорция” по E.Kretcshmer - сочетание чрезмерной чувствительности (гиперстезии) и эмоциональной холодности (анестезии). По преобладанию этих радикалов выделяются: 1.Сенситивные шизоиды - болезненно чувствительные (скромные, мечтательные, склонные к утонченному самонаблюдению, легко астенизирующиеся, но болезненно самолюбивые. Стеничный аффект проявляется в своеобразной гордости “прощаю другим, но не прощаю себе” (Юдин Т.И., 1926). 2.Экспансивные шизоиды - решительные, волевые, принципиальные и безразличные к судьбам других, неспособные к сопереживанию, иногда жестокие, но в то же время легко уязвимые, со скрываемой неуверенностью и неудовлетворенностью в себе. Они склонны к формированию параноидных реакций (свойственная недоверчивость становится бредовой настороженностью или кататимными бредовыми образованиями). Психастенический тип (Суханов А.С./1905/ - “тревожно-мнительный характер”; Ганнушкин П.Б./1933/ - “психастеническая психопатия”) - не общепризнан (идентифицируется с сенситивными шизоидами -Schneider K.,1928; ананкастами - Petrilovwitch N.,1966; импульсивными - Vaillant G., Perry J.). Основные особенности: а/астенические черты - раздражительная слабость, ранимость, тревожность, чувство неполноценности*; б/нерешительность,неуверенность в себе, склонность к сомнениям*, трудность в принятии решений*; в/склонность к пониженной самооценке*,застенчивость, робость, конфузливость*; г/недостаточное чувство реальности и полноты жизни* - прочитанное или услышанное производит более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации*; д/ преобладает рациональное, абстрактное над чувственным в восприятии мира*. Обычно психастеники хорошо компенсируются. Это обстоятельные, добросовестные, “люди долга”. Они нетерпеливы, их угнетают невыпоненные дела, стремясь испонить поскорее то что задумал психастеник может проявить упрямство. В экстремальной ситуации они могут проявить отвагу - “храбрец бросающийся вперед с закрытыми глазами” (Ганнушкин П.Б.,1904). С годами возможно “смещение” характерологических черт - вместо мягкости, сенситивности, тревожности проявляются эгоцентризм, формальность в отношениях с людьми, ригидность, педантизм. В ином случае декомпенсация проявляется ипохондрическими реакциями с вегетативной и истерической симптоматикой. Астенический тип. В детстве аналогичные клинические проявления трактуются как невропатия, конституциональная нервность (Сухарева Г.Е., 1969). Невропатия - “почва” для формирования А.П. Формирование чаще в пубертатном возрасте. Основные признаки: а/раздражительная слабость (выбивают из колеи эмоциогенные факторы) с психической утомляемостью и истощаемостью*; б/повышенная впечатлительность, робость*; в/пониженная самооценка с чувством собственной неполноценности*; в связи с этим - г/они плохо себя чувствуют в незнакомом общесте, новой обстановке*; д/стремятся к скрупулёзному сохранению привычного жизненного уклада; характерна - е/склонность к ипохондрическим переживаниям*; ё/отдельным навязчивым опасениям, страхам. Декомпенсация - при изменении привычного жизненного стереотипа. Истерическая психопатия Внутренняя жизнь истериков бедна (нет собственного мнения, суждения незрелы,неглубоки) - определяющим являются внешние впечаьления (поведение рассчитано на внешний эффект). По Jaspers K. (1923), характерно - 1.Стремление казаться больше чем они есть на самом деле и пережить больше, чем они в состоянии пережить. Основные особенности: а/стремление казаться в собственном мнении и глазах окружающих значителдьной личностью*; б/стремление к оригинальности* и в/жажда признания*; г/демонстрация превосходста*; 2.отсутствуют границы между продукцией воображения и реальностью с - а/эгоцентризмом*, гипеболизацией и расцвечиванием своих переживаний*; б/театральностью и рисовкой в поведении*; в/позёрством, лживостью, склонностью к преувеличениям*, при этом - г/эмоции поверхностны, неустойчивы*. Возбудимая (эпилептоидная) психопатия. Начальные проявления ещё в дошкольном возрасте. Свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость (Kraepelin E.,) - кричат, озлобляются, трудны в семье, учёба не интересует. Основные с-ва: а/постепенное аффективное напряжение с крайней раздражительностью*; б/приступы ярости - при несоответствии силы реакции силе раздражителя*; в/эгоизм и себялюбие с повышенной требовательностью к окружающим*; и г/нежеланием считаться с их мнением*. К 30-40 годам -черты сглаживаются, но бывает и наоборот. Паранойяльная психопатия - максимум развития в 30 - 40 лет Основные с-ва: а/ригидность, склонность к “застреванию” на одних и тех же мыслях, аффектах - “нарушение проводимости” (по Kretshmer)*; б/узость кругозора, ограничеснность интересов; в/эгоцентризм, повышенная самооценка, повышенное чувство собственного достоинства; г/противопоставление себя окружающим, сочетающееся с чувством непризнания и - недоверчивость, подозрительность*; в/самым типичным с-вом (по Ганнушкину П.Б.), является склонность к образованию сверхценных идей; 2 варианта: 1.Экспансивные - пат.ревнивцы, правдоискатели, сутяги, фанатики. 2.Сенситивные - склонные к фантазированию (одержимость идеей у них близка к аутистическим увлечениям - коллекционирование и др.). Характерно сочетание сенситивных (чувство неполноценности, ранимость, стыдливость) и стенических (честолюбие, чувство собственного достоинства) черт. Аффективный тип Личности циклоидного круга - характерна синтонность. Проявления - со школьного возраста. 3 типа: 1.Гипертимические - а/постоянно повышенное настроение*; б/неоправданный оптимизм*; в/общительность, говорливость, подвижность, оживленность*; г/беззаботное отношение к жизни, гедонизм, поиск удовольствий*; д/неспособность к глубокому состраданию*; е/жажда деятельности с энергичность, предприимчивостью, неутомимостью, сочетающиеся с отсутсием постоянства в выполнении намеченного, легкой отвлекаемостью, недостатком выдержки, недисциплинированностью*. К признакам гипертимной психопатии относят: а) Легкость нарушения этических норм б) Утрату чувства долга перед близкими, своими обязанностями в) Непереносимость стеснения свободы 2.Конституционально-депрессивные, гипотимные, дистимики, “прирожденные пессимисты (Ганнушкин П.Б.) - а/постоянная мрачность, угрюмость*; б/постоянно сниженное настроение, безрадостность, фиксация на печальном*; в/недовольство собой, застенчивость, угрызение совести*; г/способность к глубокому сопереживанию*. 3.Эмотивно-лабильные - а/изменчивость и непостоянство настроения*; б/аутохтонность смены настроения*; в/колебания настроения по незначительному поводу*; г/отсутствие устойчивых мотивов поведения, побуждений, интересов*. Неустойчивый тип (“безвольные” Schneider K.,1959) - основная черта душевная неустойчивость (податливость влияниям), склонность “создавать себе кумиров”. а/слабость влоевой деятельности; б/внушаемость, беззащитность перед внешними влияниями; в/непостоянство и неспособность к целеустремленной деятельности. Они без колебаний меняют установки, места работы, профессию, не доводят до конца дела. Ими движет жажда новых впечатлений и развлечений. Начало (неорганизованность, суетливость) с пубертатного возраста. Из-за недисциплиннированности - редко завершают образование, они легко вступают в контакты, но стойких привязанностей нет. При неблагоприятной динамике - становятся наркоманами и алкоголиками. Динамика П. и виды её проявления. Об особой чувствительности п-тов внешним воздействиям писал Бехтерев В.М. (1886). О возможной компенсации психопатических черт- Корсаков С.С. (1901) . Динамика: 1/1.Компенсация, 2.Декомпенсация, 3.Стабилизация; 11/Фаза; 111/Реакция; 1У/Патологическое развитие. 1/1.Компенсация - выработка “вторичных” (компенсаторных) характерологических особенностей, которые нивелируют патологические черты (подчеркнутая решительность у застенчивых) - а/минимальные проявления патологических черт; б/удовлетворительные показатели социальной приспособляемости; в/временная адаптация личности к микросреде. 2 типа: 1.полная компенсация - вырабатывается приспособительное поведение, психопатические проявления становятся маловыраженными; 2.частичная компенсация -сохраняются проявления психопатических черт, но они не мешают адаптации. 1/2.Декомпенсация - заострение, усиление психопатических особенностей - а/явное обострение состояния; б/обнажение всех основных патологических с-в личности; в/временное или длительное нарушение социальной адаптации. 11/Фазы - спонтанные, аутохтонные декомпенсации, выходящие за рамки собственно психопатических, достигающие уровня психотического состояния. Три варианта: 1.Стёртые фазы - с малой выраженностью аффективных р-в, большей зависимостью от ситуации, чем при эндогенной депрессии; 2.Дистимии - помимо аффективных больше выражены психопатические особенности.Аффект-мрачность, обида, разочароание, досада. При выраженности истерических, психастенических, ипохондрических проявлений - клиника близка к “вегетативной депрессии” (Lemke R.,1949). 3.Тяжелые аффективные (депрессивные) фазы - по мех-му возникновения и клиническим проявлениям соответствуют эндореактивной дистимии по Weitbrecht H.,(1952) и “депрессиям истощения” Kielholz P. (1959). Длительность от мес. до 2-3 лет. 111/Реакции - 1.Психогенные (реактивные состояния в широком смысле слова), 2.Невротические, 3.Характерологические, психопатические.(1-2 - неспецифичны для психопатии). 3.Характерологически р-ции - р-ции в “пределах ресурсов личнсоти”(Фелинская Н.И.) - а/временное значительное усиление аномальных черт*; б/проявляются в ответ на внешний повод*, но могут быть и в/отставленными*. 2 типа: 1/специфические (однозначные типу) - харатерные для определенного типа психопатий (заострение и усиление основных характерологических особенностей); 2/общие (неоднозначные типу) - для всех типов психопатий (зависят от аффективной дисгармонии психопатических личностей). На фоне обострения постоянно присущих черт личности появляются иные формы реагирования, чаще истерические, агрессивно-взрывчатые, астенические. Иногда они контрастны основному типу П. (астенические у возбудимых и т.п.). В отличие от невротических р-ций они не сопровождаются чувством болезни. 1У/ Патологическое развитие - одностороннее стойкое усиление, гипертрофия облигатных, факультативных либо латентных черт аномальной личности. П.Р. - это ответ аномальной личности на неблагоприятное воздействие среды. Поэтому тип П.Р. не предопределяется конституциональными особенностями, не свыязан только с внутренними причинами. 2 типа: 1.конституциональные (психопатические по Binder H.,1967) - в генезе доминирует конституциональное предрасположение, внешние факторы обыденны - относительно стойкое количественное усиление особенносте личности; 2.ситуационные (постреактивные, психогенные) - после реактивных состояний или связаны с длительныит тяжёлыми психотравмирующими воздействиями - ряд реакций, фиксирующих постепенно клинические явления. При этом такие развития “пользуются” конституцией не полностью, а избирательно т.е. соотвественно содержанию ситуации (Ганнушкин П.Б.). При компенсации психопатии наблюдаются: * а) Минимальные проявления патологических черт характера * б) Удовлетворительные показатели социальной приспосабливаемости * в) Временная адаптация личности к микросреде Декомпенсация психопатии характеризуется: * а) Явным обострением состояния * б) Обнажением всех основных патологических свойств личност* в) Временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации Разграничение психопатий по тяжести. Показатели тяжести: 1.тяжесть, продолжительность и частота декомпенсаций, фаз, психогенных реакций; 2.степень тяжести крайних форм нарушения поведения; 3.степень социальной дезадаптации - в “длиннике”; 4.степень правильности самооценки,критичность к поведению. Тяжелая психопатия - а/компенсаторные м-змы слабы, отличаются парциальностью, охватывают лишь часть психопатических особенностей, но зато достигают здесь - гиперскомпенсации, так что сами выступают как психопатические. б/декомпенсация - по незначительному поводу, без причин. На высоте декомпенсации - возможен психотический уровень р-в (тяжелая депрессия, дисфории,сумеречные состояния, нарушения поведения - уголовные преступления, суициды)); в/социальная дезадаптация - постоянна (неспособность работы в коллективе, к поддержанию семейных взаимоотношений - часто носят характер патологической зависимости (психопата от члена семьи или наоборот); г/самооценка неправильная и отличается парциальностью - подмечаются лишь некоторые черты (особенно проявления гиперкомпенсации), критика снижена. Выраженная психопатия - а/компенсаторные м-змы нестойки, компенсации непродолжительны; б/декомпенсации - по незначительному поводу, но тяжелые декомпенсации и значительные нарушения поведения обычно вслед за психическими травмами; в/социальная адаптация - неполная и нестойкая (работу и учебу то бросают, то возобновляют, способности остаются нереализованными, отношения с родными - конфликты или зависимость); г/ самооценка и степень самокритичности недостаточны, различны при разных формах. Умеренная психопатия - а/возможны продолжительные компенсации, срывы ситуативно обусловлены, их глубина и длительность пропорциональны псих. травме; б/декомпенсации в виде заострения психопатических черт и нарушения повдения, но не достигают крайних степеней; в/социальная адаптация неустойчива (часто срывы), снижена (работа явно ниже способностей) или ограничена (узкая область продуктивности - но иногда она высокая “талантливые психопаты”), в семейных отношениях - избирательность контактов и дисгармония (привязанность к одним членам семьи, конфликты с другими); г/относительно правильная самооценка (кроме истероидной и неустойчивой психопатии). Психопатии осложненные алкоголизмом Клиника как острой так и хронической интоксикации алкоголем при П. имеет специфику: 1.предрасположенность психопатов к осложненным и патологическим формам опьянения (появление скрытых психопатических форм поведения - напр. идей ревности, навязчивостей; опьянение на малых дозах, амнезии, агрессивное поведение, нарушение сознания, судороги). 2.Возможно “облегчение” психопатических черт ( при тормозимых психопатиях), однако на следующий день уситивается тревога, мнительность, чувствительность. 3.При хронической интоксикации - алкоголизм видоизменяет и усиливает П.( черты вначале заостряются, на поздних стадиях подвергаются нивелировкке и искажению за счет органических изменений) и сам приобретает злокачественное течение. Алкоголизм и отдельные типы П. Возбудимые - а/раннее влечение к алкоголю; б/тенденция изначально - напиваться; в/употребление алкоголя в связи с расстройствами настроения. Тормозимые - а/прибегают к алкоголю как средству адаптации; б/пьянство в одиночку, для снятия плохого настроения Истерические - а/часто высокопрогредиентное течение алкоголизма со сжатыми сроками перехода между стадиями; б/в абстиненции дисфория превалирует над соматовегетативными р-вами Алкоголизм, токсикомания, наркомания, {по МКБ-10 Психические расстроства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных средств}. Этиология, патогенез, феноменология, систематика, вопросы лечения, реабилитации, профилактики. ПАВ средства – вещества влияющие на психические функции (седативные и снотворные, стимуляторы, галлюциногены, летучие растворители и др.). Психические р-ва и р-ва поведения, связанные с (вызванные) употреблением ПАВ разнообразны, их тяжесть варьирует от неосложненного опьянения и употребления с вредным последствиями до выраженных психотических расстройств и деменции. Токсикомании – патологические состояния, обусловленное злоупотреблением натуральными и синтетическими ПАВ, вызывающими привыкание и болезненное пристрастие. В процессе болезни происходят изменения личности больных и другие р-ва психики (вплоть до слабоумия), нарастают соматические и неврологические расстройства, наносится вред обществу. Наркомания – диагностируется когда ПАВ, которыми злоупотребляет пациент официально отнесен к наркотикам. Термин "наркотическое" средство включает в себя следующие критерии: а) Медицинский (с-во оказывает на ЦНС специфическое действие - стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.п.) б) Социальный (немедицинское использование средства приобретает такие масштабы, что становится социально-значимым). в) Юридический (предполагает, что соответствующая инстанция, на то уполномоченная - в РФ - министр здравоохранения, признало данное с-во наркотиком и включила его в список наркотических – «Перечень наркотических средств, психотропных в-в и их прекурсоров подлежащих контролю в РФ списки 1,11,111» – Постановление правительства РФ от 30.06.98 г. №681). Следовательно, термин "наркотик" применим лишь к тем веществам или лекарственным средствам, которые признаны законом наркотическими Если используются вещества не отнесенных к наркотикам - это токсикомания. Когда используется сочетание 2-х и более таких веществ - это политоксикомания. Сочетание алкоголизма с такими веществами - осложненный алкоголизм. Полинаркомания - одновременное употребление нескольких наркотиков. Диагностические указания: Идентификация употребляемых ПАВ осуществляется – 1.на основании заявления пациента, 2.объективного анализа мочи, крови ит.д., 3.клинических признаков и сообщения из информированных третьих источников) – необходимо получить данные более чем из одног источника. В зарубежной литературе понятия «токсикомания» и «наркомания» рассматриваются как синонимы. В документах ВОЗ используется термин «лекарственная зависимость» – drug dependence. Патогенез (биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ). В мотивации потребления алкоголя и наркотиков значительное место отводится биологическим процессам. В стволовом отделе мозга имеется область, которая обозначается как «система подкрепления». Она участвует в регуляции мотиваций и эмоционального состояния. Если экспериментальному животному (чаще используются крысы) после вживления микроэлектродов в эту область дать возможность раздражать эту область эл.током (стимулировать эту систему), то животное будет это делать безостановочно, иногда до полного физического истощения. Сейчас установлено, что ПАВ, способствующие формированию зависимости также активируют эту систему, но химически, а не электрически. Синдромология. Выделяются общие для всех вариантов токсикоманий (наркоманий) диагностически значимые группы симптомов. «Большой наркоманический синдром» включает: 1. С-м измененной реактивности организма к действию наркотика а)изменение защитных реакций б)изменение толерантности в)изменение формы потребления г)изменение формы опьянения 11. С-м психической зависимости а)обсессивное влечение б)психический комфорт в интоксикации 111. С-м физической зависимости а)компульсивное влечение б)потеря контроля над дозой в)абстинентный синдром г)физический комфорт в интоксикации В течение болезни синдромы возникают не одновременно. Первыми появляются: 1.С-м измененной реактивности и 2.С-м псих.зависимости. 1.С-м измененной реактивности. Включает симптомы: 1.Исчезновение защитных реакций – защитные реакции тесно связаны с уровнем изначальной толерантности, которая определяется способностью организма к детоксикации. При превышении дозы – проявляются защитные реакции связанные с токсическим действием ПАВ, они относительно специфичны: а)рвотный рефлекс – алкоголь; б)зуд в области лица - нос, лоб, подбородок, шея (опиаты); в)профузный пот, икота, слюнотечение, резь в глазах, головокружение, чувство дурноты, тошноты (гашишизм); г) головокружение, головная боль (кокаинизм). При регулярной наркотизации – защитные р-ции уменьшаются, затем исчезают, что свидетельствует о новом уровне реагирования, на котором прежние дозы становятся нетоксичными. 2.Изменение толерантности – является показателем изменившейся реактивности, наряду с исчезновением защитных реакций. Изначальная физиологическая толерантность может на высоте болезни повышаться в 5 – 10 раз (барбитураты), 8 – 12 раз (седативные), 100 – 200 раз (опиаты), т.е. организм наркомана переносит смертельные дозы наркотика. Динамика толерантности: в начале 1.возрастание, далее 2.стабилизация и затем 3.снижение - относится к осевым признакам аддикций. На ней базируются классификации алкоголизма и наркоманий (Портнов А.А., Пятницкая И.Н.,1971; Пятницкая И.Н.,1975): 1 стадия – рост толерантности; 11 – плато; 111 – падение толерантности. 3. Изменение формы потребления – регулярный прием наркотика вызывает у здорового человека определенные дисфункции и эффекты (психическая и физическая комфортность). По мере приема – меняется реактивность (исчезают защитные реакции, на первый план выступает эйфоризирующее действие), что стимулирует систематический прием. Регулярный прием свидетельствует о возрастании переносимости наркотика (повышение толерантности). Далее систематичность становится вынужденной т.к. проявляются механизмы обусловливающие - влечение, абстинентный синдром. 4. Изменение формы опьянения – более поздний симптом, последний во времени - появляется после исчезновения защитных реакций и установления высокой толерантности. Вначале наркотик вызывает у наркотизирующегося физиологические реакции, но с течением времени происходит извращение его эффекта (снотворные вызывают возбуждение, транквилизаторы не оказывают седативного эффекта, кодеин не подавляет кашля, опий не вызывает запоров). Меняется интенсивность эйфории, без изменения её качества и фаз. Затем изменяется её качество – вплоть до тонизирующего действия вместо эйфоризирующего – это совпадает с падением толерантности (повышение дозы не дает ожидаемого эффекта и опасно из-за возможных осложнений). В течение заболевания с-м измененной реактивности меняется т.к. меняются его составляющие – его динамика отражает процесс развития наркоманической зависимости. С-м психической зависимости – включает 1)психическое (обсессивное) влечение к наркотику и 2)симптом способности достижения психического комфорта в интоксикации. 1.Психическое влечение проявляется в постоянных мыслях о наркотике, которые носят навязчивый характер и нередко сопровождаются борьбой мотивов (обсессивное влечение). Обсессивное влечение определяет настроение, эмоциональный тон – подавленность неудовлетворенность при отсутствии наркотика и подъем настроения в предвкушении приема. Обсессивное влечение имеет динамику: а)оно не выражено если соблюдается необходимый ритм – появляется влечение и сразу же удовлетворяется; б) оно может временно ослабляться эмоциогенными факторами – конфликт вследствие наркотизации, госпитализация, события не связанные с наркотизацией в т.ч. увлечения (любовь); в)обостряется при средовой стимуляции (друзья-наркоманы, разговоры о наркотиках), при неприятных переживаниях. В динамике з-я появляется на ранних этапах, далее перекрывается более тяжелой симптоматикой (компульсивное влечение, абстиненция), но в ремиссии после купирования абстиненции – вновь актуализируется так что часто является единственной причиной безуспешной терапии и стремлений самого наркомана. 2.Симптом способности достижения состояния психического комфорта в интоксикации – связан с обсессивным влечением. Здоровый человек способен испытывать комфорт и удовольствие в широком спектре ситуаций – наркоман только при условии приема наркотика. Далее наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования. - способность к оптимальному психическому функционированию только под воздействием наркотика. С-м физической зависимости – включает 1)физическое (компульсивное) влечение; 2)способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации; 3)абстинентный с-м.;4) с-м утраты контроля над дозой 1) физическое комппульсивное влечение – неодолимое стремление к наркотизации, при этом влечение достигает такой интенсивности, что вытесняет даже такие витальные влечения, как голод и жажда. Оно подчиняет все содержание сознания пациента, вытесняя иные представления, определяя аффективный фон, подавляет противоречащие мотивы, формирует поступки больных, мотивацию их действий. К.В. – сопровождается вегетативными проявлениями: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором. 3 вида К.В.: 1.возникающее вне интоксикации; 2.входящие в структуру абстинентного синдрома; 3.возникающее при опьянении (определяет с-м утраты контроля над дозой) 2.симптом способности достижения физического комфорта только при интоксикации – наркоман испытывает физический и психичекий комфорт лишь приняв дозу наркотика, хотя она и недостаточна для достижения эйфории. Она называется – «необходимой для удовлетворения потребности». 3.Абстинентный с-м – (не при всех видах наркомании – при злупотреблении психодизлептиками, ограничивается лишь компульсивным влечением) – возникает при обрыве наркотизации, через некоторое время после приема наркотика. Это показатель сформировавшейся физической зависимости. Представлен 2 группами симптомов: 1)Психопатологические 2)Соматоневрологические (вегетативные). В зависимости от вида наркомании удельный вес 1) и 2) различен - 1) – выраженнее при употреблении снотворных; 2) – при гашишизме и опиомании). Срок формирования различный при разных видах наркомании (более медленно при алкоголизме, быстрее при гашишизме, далее – снотворные и стимуляторы, самый короткий при опиомании). В динамике состоит из фаз, которые проявляются последовательно и закономерно во времени. 1.Приспособившийся к постоянной интоксикации организм в отсутствии наркотика сигнализирует о необходимости очередной дозы. 2.Возникает компульсивное влечение. 3.При отсутствии поступления наркотика – организм стремится к компенсации: пытается собственными ресурсами воспроизвести условия, соответствующие наркотической интоксикации (структуры и функции на которые воздействует наркотик, переходят в состояние, близкое к тому, которое бывает в наркотической интоксикации). С этим связана общность симптоматики интоксикации и абстиненции. Однако эта компенсация несовершенна, т.к. нет необходимого условия – интоксикации: (отсюда патологическая симптоматика, отличающая абстиненцию. от интоксикации). Вместо активации психики – тревога (при чрезмерной компенсации – депрессия), вместо тонизации сосудистой системы – гипертензия. В процессе болезни структурные элементы большого наркоманического с-ма развиваются последовательно Наличие хотя бы одного с-ма (измененной реактивности, психической зависимости) – достаточно для постановки диагноза, даже если нет с-ма физической зависимости и последствий хр. интоксикации (социальной декомпенсации и др. критерии ВОЗ). Синдром последствий хронической наркотизации. При любой форме наркотизма происходит: 1.падение активности, энергетического потенциала, 2.угасание влечений, потребностей (биологических и социальных), 3.снижение сопротивляемости, 4.прогрессирующее истощение. Кроме того отдельные формы наркотизма определяют достаточно специфические последствия. Они подразделяются на: 1)Психические 2)Трофические 3)Общеорганизменные 1)Психические – а)общие: снижение уровня личности (снижение психической продуктивности, ограничение интересов и мотивационной сферы, упрощение побуждений, обеднение эмоций (при всех формах -. в динамике нарастает их органичность – тревога и депрессия замещаются дисфорией) б)специфические
2)Трофические расстройства - истощение, бледность, снижение тургора кожи, выглядят постаревшими, выпадают волосы, ногти расслаиваются, зубы крошатся). Гнойные поражения в местах введения наркотика, у опиоманов – кожа с желтоватым оттенком, вены поражены тромбозом, превращаются в плотные хрящевидные тяжи, кожа над ними пигментирована; при гашишизме – кожа с темной желтизной, как при старческой пигментации; при употреблении кокаина интраназально – атрофия слизистых, прободение носовой перегородки; 3)Общеорганизменные – нарушение нейрорегуляции и иммунитета (гуморального и клеточного). Поражение органов и систем: Миокард – слабость, повышенная вероятность инфаркта (все формы) Органы дыхания – гашишизм, барбитуромания ЖКТ – опиоманы, барбитуроманы; Печень – полинаркомания. ЦНС – поражение подкорковых узлов, гипоталамуса, ретикулярной формации, мозжечка (все формы). Парезы, параличи – в дистальных отделах, чаще нижних конечностей. Алкоголизм. Алкоголизм-прогредиентное заболевание, характеризующееся патологическим влечением к употреблению спиртных напитков, развитием абстинентного (похмельного) синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в дальнейшем стойких соматоневрологических расстройств и психической деградации. Этиология и патогенез. Этиология мультифакториальная, соотношение социалных – традиции, семья, воспитание; психологических - личность (черты неустойчивых, гипотимных), физиологических («индивидуальная биохимическая ранимость» – метаболические нарушения). Выделяется 2 группы расстройств, обусловленных употреблением алкоголя: 1.возникающие после однократного употребления; 2. являющиеся результатом многократных приемов (хронический алкоголизм). 1.Острая алкогольная интоксикация. А)Легкая степень (1-2%% промиля) в крови – чувство физического благополучия, благодушно-эйфорическое настроение, снижение критики, оптимизм, самоуверенность, психомоторное возбуждение, склонность к шуткам и т.д. Б)Средней тяжести (3-4%%) – настроение лабильное, благодушное настроение сменяется гневливостью, обидчивостью. Усиливается двигательное возбуждение, появляетмся нарушение координации, равновесия. Снижается болевая и температурная чувствительность. И А) и Б) могут иметь выраженные отклонения от картины простого опьянения. В л-ре они обозначаются «атипичное опьянение»(Фельдман Э.С.,1963), «измененные формы опьянения» (Жислин С.Г., 1965), «осложненное опьянение» (Wyss R.,1967): а)с эксплозивностью – после непродолжительной эйфории, развивается состояние с недовольством, раздражительностью и соответствующим поведением и высказываниями, далее оно может смениться относительным успокоением и благодушием, так неоднократно повторяться; б)с истерическими чертами – С.Г.Жислин писал о наигранном аффекте со склонностью к громким фразам, декламациям в содержанием которых являются несправедливо полученные обиды и т.д. Больные стремятся показать себя не просто пьяницами, а ведут себя как «сумасшедшие» или «дурачки», часто примитивные моторные реакции: астазия-абазия, метания, заламывание рук, имитация суицидальных попыток, истерические припадки или рефлекс «мнимой смерти»; в)с депрессивным аффектом – эйфория непродолжительна, а порой даже отсутствует, преобладает подавленное настроение с угрюмостью, чувством безысходности, возможны суициды; г)с параноидной настроенносью (идеи ревности, диффузной подозрительности; д) с выраженным речедвигательным возбуждением и повышенным аффектом (маниакальная форма), а также с чертами дурашливости – кривляние, паясничание, детскость поведения, сочетающееся с расторможенностью влечений (сексуальных); е) эпилептоидное – преобладает мало меняющаяся на протяжении опьянения аффективно-поведенческая симптоматика: придирчивость, раздражение, недовольство, угрюмая напряженность, доходящая до злобы. Больные ведут однообразные, неприятные для окружающих разговоры, при этом сложно изменить направление такого разговора. В тяжелых случаях – агрессивное поведение направленное на близких. В) Тяжелое опьянение (5-6%%, концентрация свыше 7-8% смертельна) - различное по глубине изменение сознания (оглушение, сопор, кома). Диагностика 1. с помощью клинического исследования (запах, поведение, моторика) 2. биохимических проб (1.выявление паров алкоголя в выдыхаемом воздухе (качественный анализ) – основаны на способности алкоголя окислять реактивы с изменением их окраски – а)перманганата калия (проба Раппопорта), б)хромового ангидрита (Мохова-Шинкаренко). Количественный анализ – газохроматографический и спектрографический методы. Лечение. Промывание желудка (прекращение дальнейшего всасывания) –1-1,5л слабого р-ра перманганата калия – рвота, можно апоморфин 0.5 –1% р-р.(апоморфин вызывает рвоту и купирует состояние возбуждения) +в/м вит.В6 (10.0-5%)+внутрь смесь 0.2 коразола,0.01 фенамина, 0.1 никот.к-ты. При сопоре и коме – в/в аналептические смеси. Смесь №1:бемегрид 0.5%-15.0+кордиамин 1.0+кофеин 20%-1.0+коразол 2.0+глюкоза 40%-17.0 (или физ. раствор) Патологическое опьянение – острое транзиторное расстройство психической деятельности в форме сумеречного помрачения сознания. Возникает редко, не имеет тенденции к повторению. Чаще на «патологически измененной почве» – дополнительные астенизирующие факторы соматического и психического характера. Развивается после приема относительно небольших доз алкоголя – сразу или по прошествии нескольких часов. 2 варианта: 1.эпилептоидное, 2.параноидное. 1.эпилептоидное – внезапно развивающееся резкое двигательное возбуждение, сопровождающееся аффектом страха, гнева, слепой ярости, беспорядочной агрессии и разрушительными действиями на фоне глубокой дезориентировки в окружающем. Далее – физическая расслабленность, адинамия, переходящая в терминальный сон. Тотальная амнезия периода сумеречного расстройства сознания. 2.параноидное – сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Они носят устрашающий или угрожающий жизни б-го характер, сочетаются с аффектом страха, ужаса, гнева. Речь и действия больных определяются характером аффективных и галлюцинаторно-бредовых расстройств. Наряду с защитно-оборонительными действиями совершаются и аггрессивные. Окончание – внезапное, терминальный сон, полная или парциальная амнезия. Хронический алкоголизм. Распространенность – 1% - 6%лиц употребляющих алкогольные напитки. Чаще в возрастном диапазоне 35-39 лет. Классификация (А.А Портнов, И.Н.Пятницкая) – весь «длинник» алкоголизма можно разделиь на 3 стадии, сменяющие друг друга. 1 стадия – начальная или невротическая; 2 – средняя или наркоманическая; 3 – исходная или энцефалопатическая. 1стадия - зависимость проявляется в виде обсессивного влечения, ведущего к снижению количественного контроля, растет толерантность (с-м нарастающей толерантности в 2-3 раза). Симптом патологического влечения в состоянии опьянения со снижением количественного контроля – вслед за приемом начальных доз алкоголя, на фоне легкого опьянения появляется желание продолжить выпивку, что может привести к тяжелой степени опьянения. Характерна торопливость с очередным тостом – «симптом опережения круга», стремление обязательно выпить все количество алкоголя, неразборчивое отношение к спиртным напиткам. Необходимость неотложных дел на завтра, отрицательное отношение окружающих к неумеренному употреблению алкоголя, условия в которых происходит прием спиртного – заставляет ограничивать принимаемую дозу (возникает при 1 стадии). 2 стадия - компульсивное влечение (физическая зависимость)+ абстиненция+максимальная толерантность (с-м плато толерантности), измененные формы опьянения+личностные изменения (изменение характерологической реактивности, снижение личности). Появляются соматические последствия. Алкогольные психозы. Симптом патологического влечения в состоянии опьянения с утратойколичественного контроля (с-м критической дозы). – прием определенной (индивидуальной) дозы приводит к возникновению неодолимого влечения продолжить выпивку. Опьянение как правило среднее и тяжелое. Социальные и этические моменты уже не являются препятствием. Ими или пренебрегают, или принимают спиртное в определенной компании, в одиночку, иногда скрытно.(возникает при 1 и 2 стадиях). 3 садия - компульсивное влечение, утрачивается ситуационный контроль, падает толерантность (с-м снижения толерантности), возникает алкогольнаядеградация личности. Симптом патологического влечения в состоянии опьянения с утратой ситуационного контроля. – прием ничтожной, даже не вызывающей опьянения дозы влечет возникновение неодолимого влечения, со стремлением добиться выпивки любыми средствами, в том числе нарушением норм общественной морали (долги, продажа вещей, жестокость в отношении к близким, противоправные действия). Прием алкоголя в одиночку или в компании случайных лиц, в неподходящих местах. Преобладают тяжелые степени опьянения. (возникает при 2, чаще 3 стадии). Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (ААС) – симптомокомлекс соматовегетативных, неврологических и психических расстройств наступающих после протрезвления и снимаемых (облегчаемых) приемом очередной дозы. Формируется в различные сроки от появления начальной стадии (2-3 года, до10-15 лет и более). Вначале соматовегетативные р-ва (тремор, гипергидроз, тахикардия, гиперемия лица и склер, артериальная гипертензия, головные боли, дрожь, мышечные и суставные боли, диспепсия, расстройства сна) 1.ААС - с вегетативно-астеническими (инициальными) р-вами – возникает не во всех случаях употребления алкоголя, лишь после чрезмерных выпивок и в течение нескольких дней. Опохмеление происходит обычно во втиорой половине дня. Желание опохмелиться может быть вообще преодолено по социально-этическим причинам. Продолжительность расстройствне более суток. Возникает в начале 2 стадии. 2.ААС - с вегетативносоматическими и неврологическими расстройствами – возникает после каждого употребления, вегетативные р-ва сочетаются с диспептическими (анорексия, тошнота, понос, запоры) и неврологическими – крупноразмашистый тремор пальцев рук, вплоть до генерализованного, сходного с дрожью при ознобе, неточность движений, нарушения походки. Продолжительность до нескльких суток. Опохмеление постоянное, в утренние часы. Возникает при 2 и 3 стадиях. 3.ААС с психическими расстройствами – возникает после каждого, особенно многодневного алкогольного эксцесса. Типична «тревожно-параноидная установка» (С.Г.Жислин) – пониженно-тревожный аффект с пугливостью, неопределенными или конкретными опасениями (например за свое здоровье), самоупреками, сенситивными идеями отношения (окружающие замечают последствия пьянства, осуждают, насмехаются) снепоседливостью. В иномслучае – чувство тоски с безысходностью, болевыми ощущениями в груди – предсердечная тоска. Могут быть суточные колебания с утренними ухудшениями, суицидальные мысли. Расстройства сна с кошмарными сновидениями, чувством проваливания, быстрого движения, акустическими феноменами, пробуждениями от страха. Продолжительность аффективных расстроств до недели и более. Опохмеление постоянно в разное время суток. 4.ААС с судорожным компонентом – развернутые и реже абортивные судорожные припадки, возникающие при прекращении употребления алкоголя и в первые дни абстиненции.Из других признаков похмельного синдрома преобладают соматоневрологические. Во 2 и 3 стадиях. В динамике продолжительность ААС увеличивается от дней до 2 недель. Наибольшая интенсивность на 3-4 день. Алкогольные амнезии 1.Симптом наркотической амнезии (по И.В.Стрельчуку) Запамятование событий происходящих во время финального периода алкогольного эксцесса. Возникает периодически при употреблении максимальных доз, вызывающих тяжелое опьянение (в 1 стадии) 2.Симптом лакунарной амнезии (палимсесты) Запамятование событий касается отдельных эпизодов значительной части периода опьянения. Возникает при приеме высоких доз алкоголя. (во 2 и 3 стадиях). 3.Симптом тотальной амнезии Запамятования большей части или всего периода опьянения, при употреблении сравнительно небольших доз алкоголя (пи 3 стадии). Изменения личности. 1.Заострение черт 2.Алкогольная деградация (АД) – наиболее отчетливо в 3 стадии Эмоциональное огрубение с исчезновением семейных и общественных привязанностей, снижением и поверхностностью критики, общим упадком инициативы и всей работоспосбности с невозможностью систематически трудиться, ухудшением «формальных» способностей – памяти Варианты: 1.АД с психопатоподобными расстройствами – преобладают отдельные психопатические компоненты (стираются ранее существующие психопатические черты) – грубый цинизм, возбудимость с агрессивностью, бестактность, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих, труссть и подобострастное поведение в обстановке где возможен отпор. Истерические черты – хвастливость, бахвальство. Расстройства настроения типа дисфорий. 2.АД с хронической эйфорией (по Е.Блейлеру) – беспечное, благодушное настроение с резким снижением критики, в резкой форме проявляется алкогольный юмор. По Блейлеру «…у этих людей нельзя возбудить ни гордость ни самлюбие, ни чувство достоинства…».Они обнажены, чрезмерно откровенны. 3.АД с аспонтанностью – вялость, пассивность, снижение побуждений, утрата интересов и инициативы. Какая-либо активность проявляется пи необходимости приобрести спитное. Склонны к паразитическому образу. Алкогольные психозы (АП). АП – психозы экзогенного и эндоформного типа с острым, затяжным или хроническими течением, возникающие во 11 и 111 стадиях алкоголизма. Возникают АП примерно у 1/3 алкоголиков (ВОЗ-10%). Основной причиной АП является не столько непосредственное воздействие алкоголя на мозг, сколько нарушение обмена веществ и токсическое действие продуктов обмена этанола (поэтому определяются как «металкогльные»). Могут развиваться как в период употребления алкоголя, так и через несколько дней. Классификация.
Алкогольный делирий (Д). АП протекающий в форме галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, парейдолий, образного бреда, а также изменчивого аффекта со страхом, двигательным возбуждением и сохранностью самосознания. Классический Д. Развивается обычно на фоне прекращения пьянства (абстиненции). Начальные проявления: оживленность б-го, нарушения сна, вегетативные расстройства (потливость, тремор). Смена настроения и оживленность усиливаются к вечеру. Далее – бессонница, зрительные иллюзии, галлюцинации и бред. Галлюцинации - истинные зрительные, множественные, подвижные (насекомые, мелкие животные). Реже крупные животные (змеи) или люди (умершие родственникм), черти, в ряде случаев – фантастический характер. Нередко, слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации. Галлюцинации могут быть единичными, так и множественными, сценоподобными (видит сложные картины). Настроение крайне изменчивое – недоумение, страх, благодушие, удивление, отчаяние. Двигательное возбуждение отражает галлюцинации и настроение. При этом больнойй отвлекается на все внешние события. Бред отрывочен, отражает содержание галлюцинаций, чаще – преследования. Характерно периодическое исчезновение симптомов (днем), обострение ночью. Вегетативные расстройствава: дрожание, потливость, гиперемия кожи, особенно лица. Температура тела субфебрильная. Пульс учащен. В моченередко белок. В крови сдвиг формулы влево, билирубинемия, ускорение СОЭ. Течение: без лечения заканчивается за 3-5 дней. Реже 7-10 дней. Выздоровление чаще после глубокого прдолжительного сна. Редуцированный делирий – кратковременность, рудиментарность симптоматики, до 3-х дней. Не возникает нарушения ориентировки. Атипичный, смешанный делирий – включает симптоматику, более свойственную эндогенным психозам (идеаторные, двигательные автоматизмы). В начале возможна деперсонализация, нарушение схемы тела, дереализация, уже виденное, симптомы бредового восприятия (двоиники, интерметаморфоз) Тяжелый делирий – на фоне присоединившегося соматического расстройства. А)Профессиональный делирий – молчаливое двигательное возбуждение (повторение профессиональных движений при слабо выраженных галлюцинациях и бреде) Б)Мусситирующий делирий – преобладание двигательного возбуждения в виде простых однообразных действий и бормотания). Соматоневрологические расстройства выражены (таикардия, брадикардия, гипертерми\ до 40 градусов, атаксия, дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма. Смертность от 1% до 16%. Алкогольные энцефалоатии. Энцефалопатия (Э) – сочетание психических расстройствв с системными неврологическими и соматическими расстройствами, нередко преобладающими в клинической картине. Наблюдаются во 11 и 111 стадиях – сопровождающихся хроническим гастритом, энтеритом, у лиц много пьющих, но мало закусывающих. Чаще весной и летом. Условно выделяются острые и хронические формы. 1.Э. Гайе-Вернике – наиболее часто встречается. Начало постепенное, продолжительность 2-3 месяца, реже дольше. Возникает нарастающая астения (слабость, истощаемлость) сочетающаяся с нарушениями памяти. Снижается и полностью исчезает аппетит, нарушается ночной сон, нередко – диаррея, рвота, головные боли, головокружение, потеря равновесия. Психоз представлен профессиональным или мусситирующим делирием. Спустя несколько дней – развивается оглушенность, или симптомы апатического ступора, переходящего в кому. Неврологические р-ва постоянны, выражены: повышение тонуса мышц, чувствительности к боли. Гиперкинезы. Появления паралича глазодвигательных мышц, светобоязни, нистагма – свидетельствуе о высшей фазе болезни. Вегетативные симптомы: нарушения сердечного рима и дыхания, лихорадка центрального происхождения, нелдержание кала и мочи. Кожа бледная или темно-бурая. Прогрессирующее похудание вплоть до кахексии. Без лечения – чаще летальный исход. 2.Корсаковский психоз – хроническая алкогольная энцефалопатия. – проявляется нарушением памяти (фиксационная амнезия), ретроградная амнезия, конфабуляции, касающиеся повседневных событий. Болные вялы, не проявляют интереса к окружающему. Речь, двигательные р-ции обеднены. Неврологические расстройства – различные явления полиневропатии. Продолжительность – месяцы, годы. При прекращении употребления алкоголя возможно улучшение. 3.Алкогольный псевдопаралич – слабоумие с выраженными расстройствами памяти, отсутсвие сознания болезни и критики. Фон настроения беспечный, иногда идеи величия. Течение – годы. Алкогольные галлюцинозы. Острый алкогольный галлюциноз – развивается на высоте запоя или на фоне похмелья. Основное р-во – обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Часто поливокальный (хор голосов). Настроение – тревога, страх. Симптомы усиливаются вечером и ночью. Длительность 2-3 дня, до недель и месяца. Подострые галлюциноз – продолжительность от 1 мес. до 6 и года. Вначале так же как ипри остром, далее присоединяются депрессия или бред. Хронический галлюциноз – длится более 6 мес, около 1% всех галлюцинозов. Варианты: А) без бреда – множественный галлюциноз, диалог или монолог. Сдержание повседневное. В первые годы больные спорят с голосами, далее свыкаются с ними. Интенсивность меняется (временное исчезновение, актуализация). Б) с бредом – стойкий бред преследования без критики со стооны больного. Содержание обычно связано с вербальными галлюцинациями. Бредовые психозы. 1.Острый алкогольный параноид – алкогольный бред преследования, развивается на фоне абстиненции, запоя. Содержание бреда – преследование со стороны окружающих – существует группа людей желающих ограбить, убить. В жестах, поступках, словах окружающих больные видят подтверждение своих мыслей. Характерна растерянность, напряженная тревога, сменяющихся страхом. Поступки больных носят импульсивный характер – спрыгивают с транспорта, бросаются бежать, обращаются за помощью, иногда нападают на мнимых врагов. Иногда – необильные вербальные иллюзии и галлюцинации. Продолжительность – несколько дней, недель. 2.Затяжной алкогольный параноид – развивается из острого. – появляется систематизация бреда (сужается круг подозреваемых), яснее понимаются мотивы «преступников». Аффект изменчив. Алкогольные эксцессы обостряют состояние. 3.Алкогольный бред ревности. – алкогольная паранойя. Возникает почти исключительно у мужчин после 40 лет, развивается постепенно. Вначале – замечает, что жена стала невнимательной, холодной в интимных отношениях. Одновременно - она начинает следить за своим внешним видом, задерживается, выглядит необычно оживленной и смущенной. Больные грубы, несдержанны, требовательны, требуют объяснений, учащаются скандалы. Обычно утверждают, что жена изменяет с кем-то из мужчин ближнего окружения (молодые родственники, соседи). Систематизация бреда сопровождается появлением вербальных иллюзий. Часто агрессия по отношению к жене, агрессия по отношению мнимого соперника крайне редка. Течение хроническое с обострениями. |